陳雪蘭，黃 平，李 輝

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518105)

早孕期全面篩查甲狀腺功能對(duì)改善妊娠結(jié)局的意義

陳雪蘭，黃 平，李 輝

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518105)

目的 研究早孕期全面篩查甲狀腺功能對(duì)改善妊娠結(jié)局的意義。方法選擇2013年1月1日至2014年6月30日在我院婦科門(mén)診接受孕前篩查的4 202例早孕(孕周≤8周)孕婦作為研究對(duì)象。根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行分組，其中以促甲狀腺激素(TSH)及游離甲狀腺素(FT4)等指標(biāo)水平均有明顯異常者為高風(fēng)險(xiǎn)組（236例），二者均無(wú)明顯異常者為低風(fēng)險(xiǎn)組(3 966例)。其中高風(fēng)險(xiǎn)組根據(jù)篩查的結(jié)果進(jìn)一步分成A、B、C組。其中A組88例有甲狀腺?。籅組48例有甲狀腺相關(guān)病癥；C組100例既往有其他甲狀腺相關(guān)病史。對(duì)比不同風(fēng)險(xiǎn)程度的孕婦甲狀腺功能和抗體篩查情況，不同高風(fēng)險(xiǎn)孕婦群體中甲狀腺功能異常者發(fā)病率，以及不同風(fēng)險(xiǎn)程度的孕婦最終妊娠結(jié)局。結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)組的甲狀腺功能異常孕婦中甲減、甲亢以及總異常率均明顯大于低風(fēng)險(xiǎn)組；高風(fēng)險(xiǎn)組的甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)陽(yáng)性孕婦中甲狀腺功能正常、異常率以及二者總比例均明顯大于低風(fēng)險(xiǎn)組；高風(fēng)險(xiǎn)組的甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陽(yáng)性孕婦的甲狀腺功能異常率明顯大于低風(fēng)險(xiǎn)組；B組中，既有TPOAb陽(yáng)性，又存在甲狀腺功能正常者的比例明顯高于A組；C組中，既有甲狀腺功能異常，又存在甲亢的比例和總異常者的比例顯小于A組，既有TPOAb陽(yáng)性，又存在甲狀腺功能異常的比例和總異常者的比例明顯小于A組；C組中，既有TPOAb陽(yáng)性，又存在甲狀腺功能正常的比例和孕婦的總比例均明顯小于B組；高風(fēng)險(xiǎn)組孕婦的早產(chǎn)、子癇前期、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及胎盤(pán)早剝率均明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)組。上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)早孕期孕婦實(shí)施甲狀腺功能的全面篩查并給予相應(yīng)治療，可以較好地改善妊娠結(jié)局。

妊娠；甲狀腺功能；甲狀腺自身抗體；篩查

臨床上，妊娠期女性常會(huì)合并多類(lèi)甲狀腺異常性病癥，如甲減、甲亢、低T4血癥及自身抗體呈陽(yáng)性等，不僅對(duì)孕婦妊娠是高危因素，而且可能會(huì)引發(fā)早產(chǎn)，以及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等相關(guān)不良妊娠結(jié)局[1]。早期發(fā)現(xiàn)并給予合理調(diào)節(jié)可以有效地規(guī)避其對(duì)孕婦及胎兒的不良影響。本文通過(guò)對(duì)孕婦在早孕期實(shí)施甲狀腺功能的全面篩查，并對(duì)其妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，旨在為孕婦的良好妊娠結(jié)局提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月1日至2014年6月30日在我院婦科門(mén)診接受孕前篩查的4 202例早孕(孕周≤8周)孕婦作為研究對(duì)象。孕婦年齡20～32歲，平均(26.7±2.2)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)既往有其他慢性疾病史者；(2)有自身免疫性病癥史者；(3)有碘缺乏地區(qū)生活史和飲食習(xí)慣者。根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行分組，分成促甲狀腺激素(TSH)及血清游離甲狀腺素(FT4)等指標(biāo)水平均有明顯異常的高風(fēng)險(xiǎn)組236例及二者無(wú)明顯異常的低風(fēng)險(xiǎn)組3 966例。其中高風(fēng)險(xiǎn)組根據(jù)篩查的結(jié)果進(jìn)一步分成A、B、C組。其中A組88例有甲狀腺病；B組48例有甲狀腺相關(guān)病癥；C組100例既往有甲狀腺相關(guān)病史。所有組別的孕婦在性別和年齡等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究均獲得孕婦的知情同意，并由我院的倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]所有甲狀腺疾病患者均滿足《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(2012年版)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中促甲狀腺激素(TSH)≥妊娠期的參考值上限，F(xiàn)T4＜妊娠期的參考值下限，將第2.5及第97.5百分位分別作為T(mén)SH及FT4正常值下限及上限，進(jìn)而確定孕周特異性甲狀腺功能的正常值范圍。若TSH＜第2.5百分位，F(xiàn)T4>第97.5百分位，可診斷為臨床甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)；若TSH＞第97.5百分位，F(xiàn)T4＜第2.5百分位，可診斷為臨床甲狀腺功能減低(甲減)；若TSH>第97.5百分位，第2.5百分位≤FT4≤第97.5百分位，可診斷為亞臨床甲減；若第2.5百分位≤TSH≤第97.5百分位，F(xiàn)T4＜第2.5百分位，可診斷為低T4血癥。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(Thyroid peroxidase antibody，TPOAb)>60 mU/L、甲狀腺球蛋白抗體(Thyroid globulin antibody，TGAb)>34 IU/ml是陽(yáng)性。

1.3 方法 對(duì)4 202例孕婦均在孕早期進(jìn)行全面的甲狀腺功能篩查，并隨訪至妊娠結(jié)束。統(tǒng)計(jì)并記錄所有孕婦的整體資料數(shù)據(jù)和妊娠結(jié)局。對(duì)比不同風(fēng)險(xiǎn)程度的孕婦甲狀腺功能和抗體篩查情況，不同高風(fēng)險(xiǎn)孕婦群體中甲狀腺功能異常者發(fā)病率，以及不同風(fēng)險(xiǎn)程度的孕婦最終妊娠結(jié)局。

1.4 指標(biāo)檢測(cè) 所有孕婦均在孕8周前抽取空腹靜脈血10 ml，分離出血清，并放于-20℃下保存待測(cè)，相關(guān)試劑盒均產(chǎn)自法國(guó)的Immunotech公司，使用放射免疫法測(cè)定FT3及FT4水平，TSH選擇免疫熒光分析法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒產(chǎn)于天津的協(xié)和藥業(yè)公司。TPOAb及甲狀腺球蛋白抗體(Thyroid globulin antibody，TGAb)選擇放射免疫法檢測(cè)，有關(guān)試劑盒產(chǎn)于英國(guó)的RSR公司。上述指標(biāo)的檢測(cè)步驟均嚴(yán)格依照試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同風(fēng)險(xiǎn)程度的孕婦甲狀腺功能和抗體篩查情況比較 高風(fēng)險(xiǎn)組的甲狀腺功能異常孕婦中，甲減、甲亢以及總異常率均明顯大于低風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高風(fēng)險(xiǎn)組的TPOAb陽(yáng)性孕婦中，甲狀腺功能正常、異常率以及二者總比例均明顯大于低風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高風(fēng)險(xiǎn)組的TGAb陽(yáng)性孕婦的甲狀腺功能異常率明顯大于低風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 不同高風(fēng)險(xiǎn)孕婦群體中甲狀腺功能異常發(fā)病情況比較 B組TPOAb陽(yáng)性的孕婦中，甲狀腺功能正常率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組甲狀腺功能異常的孕婦中，甲亢以及總異常率明顯小于A組，TPOAb陽(yáng)性的孕婦中，甲狀腺功能異常以及總異常率明顯小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組TPOAb陽(yáng)性的孕婦中，甲狀腺功能正常以及孕婦總比例均顯著小于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同風(fēng)險(xiǎn)程度的孕婦甲狀腺功能和抗體篩查情況比較[例(%)]

表2 不同高風(fēng)險(xiǎn)孕婦群體中甲狀腺功能異常發(fā)病情況比較[例（%）]

2.3 不同風(fēng)險(xiǎn)程度的孕婦最終妊娠結(jié)局比較 高風(fēng)險(xiǎn)組孕婦的早產(chǎn)、子癇前期、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及胎盤(pán)早剝率均明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同風(fēng)險(xiǎn)程度的孕婦最終妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討 論

甲狀腺疾病在生育期女性群體中較為常見(jiàn)，針對(duì)孕婦實(shí)施早孕期的甲狀腺功能全面篩查，進(jìn)而及時(shí)地處理各類(lèi)異常情況，可有效幫助孕婦改善其不良結(jié)局。本文研究發(fā)現(xiàn)，高風(fēng)險(xiǎn)組的甲狀腺功能異常孕婦中，甲減、甲亢以及總異常率均顯著大于低風(fēng)險(xiǎn)組，TPOAb陽(yáng)性孕婦中，甲狀腺功能正常、異常率以及二者總比例均顯著大于低風(fēng)險(xiǎn)組，且TGAb陽(yáng)性孕婦的甲狀腺功能異常率顯著大于低風(fēng)險(xiǎn)組，符合國(guó)外Kim等[4]的報(bào)道結(jié)果，表明孕早期全面篩查能夠較好地反映孕婦的整體甲狀腺疾病發(fā)病情況。在甲狀腺功能異常的孕婦中，甲亢及甲減較為常見(jiàn)，這亦與臨床實(shí)際相符[5]。同時(shí)也說(shuō)明監(jiān)測(cè)TPOAb及TGAb指標(biāo)水平十分重要，二者呈陽(yáng)性與孕婦甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)情況聯(lián)系緊密。

本文研究還發(fā)現(xiàn)，B組TPOAb陽(yáng)性的孕婦中，甲狀腺功能正常率顯著高于A組；C組甲狀腺功能異常的孕婦中，甲亢以及總異常率顯著小于A組，TPOAb陽(yáng)性的孕婦中，甲狀腺功能異常以及總異常者的比例顯著小于A組，甲狀腺功能正常以及孕婦總比例均顯著小于B組，這提示有甲狀腺疾病史和家族史，以及其他相關(guān)病史的孕婦雖然在妊娠時(shí)無(wú)明顯甲狀腺類(lèi)疾病癥狀，卻依然可能含有甲狀腺疾病的高風(fēng)險(xiǎn)[6]。這也表明早孕期對(duì)孕婦的甲狀腺功能實(shí)施全面篩查很有必要，切不可掉以輕心[7]。

此外，本文研究顯示，高風(fēng)險(xiǎn)組孕婦的早產(chǎn)、子癇前期、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及胎盤(pán)早剝的比例均顯著高于低風(fēng)險(xiǎn)組，提示若能將孕婦早期的風(fēng)險(xiǎn)程度減少，則可較好地確保其獲得積極妊娠結(jié)局[8]。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)槿焉锲陂g受到孕婦機(jī)體雌激素水平上升的影響，其肝臟中形成甲狀腺結(jié)合型球蛋白水平增大，進(jìn)而使血清T3和T4含量上升，其中以T4上升更加明顯[9]。具體而言，妊娠期間孕婦機(jī)體TSH變化則從妊娠開(kāi)始時(shí)水平下降，在8～12周時(shí)達(dá)到最低，而后逐漸回升，到妊娠30周時(shí)恢復(fù)至非妊娠水平[10]。而妊娠早期胎兒甲狀腺激素幾乎完全依賴母體供應(yīng)，其下丘腦-垂體-甲狀腺軸則于18～20周逐漸建立，直至妊娠晚期時(shí)成熟。因此，妊娠女性的甲狀腺功能是否呈正常狀態(tài)與胎兒和嬰幼兒的甲狀腺功能聯(lián)系緊密，在孕早期，即8周左右開(kāi)始全面篩查孕婦的甲狀腺功能狀態(tài)，并給予及時(shí)治療處理可較好地保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。

甲亢對(duì)于妊娠結(jié)局的不良影響主要包含早產(chǎn)、先兆子癇等。早孕期監(jiān)測(cè)孕婦的甲狀腺功能以FT4指標(biāo)為宜，因其與臍帶血的T4水平有一定聯(lián)系，此時(shí)可反映甲狀腺功能得以控制的TSH卻無(wú)法完全反映出胎兒的甲狀腺功能情況，導(dǎo)致孕婦機(jī)體甲狀腺功能得到過(guò)多抑制并出現(xiàn)胎兒甲減。在妊娠期需維持血清FT4處于正常值1/3范圍，在治療初期需每2周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，而后延長(zhǎng)到3至4周檢查1次，至孕32周可停藥，但若出現(xiàn)甲狀腺功能的反跳，則應(yīng)繼續(xù)使用原治療方案。

在甲減方面，國(guó)際上認(rèn)為妊娠婦女的亞臨床癥狀可對(duì)后代的神經(jīng)智力發(fā)育有一定影響。有報(bào)道表明[11]，經(jīng)L-T4干預(yù)后，亞臨床甲減孕婦后代在智力評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分上均稍高于其他正常妊娠孕婦后代，但未經(jīng)L-T4干預(yù)的自然觀察組孕婦后代在智力評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分上均稍低于其他正常妊娠孕婦后代。美國(guó)的內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議將妊娠期的TSH控制于≤2.5 mIU，F(xiàn)T4維持在非妊娠女性正常范圍上1/3水平，而針對(duì)SCH患者宜予以L-T4替代性治療。

在低T4血癥方面，含有此病的孕婦子代在1歲及2歲時(shí)的智力及運(yùn)動(dòng)均發(fā)育遲緩，但孕晚期FT4恢復(fù)至正常范圍的孕婦則預(yù)后良好，通過(guò)L-T4對(duì)于妊娠早期的低T4血癥孕婦實(shí)施干預(yù)能夠改善其后代精神智力發(fā)育，使有關(guān)指數(shù)增加到妊娠早期FT4水平處于正常的孕婦后代水平。TPoAb水平上升是后代在25～30個(gè)月齡時(shí)發(fā)生智力發(fā)育低下的一種預(yù)測(cè)因子。Negro等[12]建議為T(mén)POAb陽(yáng)性孕婦適當(dāng)補(bǔ)充L-T4 50 μg/d，至其TSH水平＜l mIu/L，避免對(duì)胎兒發(fā)育的不利影響，而L-T4體內(nèi)半衰期是7 d，口服L-T4后大約需要4周體內(nèi)的甲狀腺激素水平方可達(dá)到平衡，若要確保妊娠12周時(shí)孕婦體內(nèi)血清甲狀腺激素水平獲得有效濃度，則干預(yù)起始時(shí)間需選擇在妊娠8周前。故本文將甲狀腺功能全面篩查時(shí)間定為孕8周前，從而及時(shí)對(duì)有甲狀腺功能異常的孕婦實(shí)施合理治療。

綜上所述，對(duì)早孕期孕婦實(shí)施甲狀腺功能的全面篩查并給予相應(yīng)治療，可以較好地改善妊娠結(jié)局，值得臨床重視并推廣應(yīng)用。

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Significance of comprehensive screening of thyroid function in early pregnancy period for improvement of pregnancy outcome.

CHEN Xue-lan,HUANG Ping,LI Hui.Department of Gynaecology and Obstetrics,Songgang People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the significance of comprehensive screening of thyroid function in early pregnancy period for improvement of pregnancy outcome.MethodsFrom January 1,2013 to June 30,2014,a total of 4 202 pregnant women in our hospital accepting prenatal examinations(with gestational age of less than 8 weeks) were enrolled in the study.According to the results of thyroid-stimulating hormone(TSH)and free thyroxine(FT4)indexes,the pregnant women were divided into high risk group(with significantly abnormal levels,236 cases)and low risk group(with normal levels,3 966 cases).The high risk group was further divided into group A(88 cases,thyroid disease),group B(48 cases,thyroid related disease),group C(100 cases,with history of other thyroid related diseases) according to the screening results.The thyroid function,antibody screening of thyroid function in pregnant women with different degree of risk,incidence of abnormal thyroid function,and final pregnancy outcome were compared.ResultsThe hyperthyroidism,hypothyroidism,and total abnormal ratio in pregnant women with abnormal thyroid function in the high risk group were significantly higher than those in low risk group.Ratio of normal thyroid function,ratio of abnormal thyroid function,and overall ratio of two in TPOAb positive pregnant women at high risk group were significantly higher than those in low risk group.The ratio of abnormal thyroid function in TGAb positive pregnant women in the high risk group was significantly higher than that in the low risk group.In group B,the rate of TPOAb positive pregnant women with normal thyroid function was higher than that in group A.In group C,the rate of pregnant women with both abnormal thyroid function and hypothyroidism,as well as the total abnormal ratio were lower than those in group A,and the rate of TPOAb positive pregnant women with abnormal thyroid function,as well as the total abnormal ratio were smaller.In group C,the rate of TPOAb positive pregnant women with normal thyroid function and the total ratio were significantly less than those in group B.The incidences of premature birth,preeclamp-sia,postpartum hemorrhage,fetal distress and placental abruption ratio in high risk group were significantly higher than those in the low risk group.The differences were all statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe implementation of a comprehensive screening of thyroid function during early pregnancy in pregnant women,together with appropriate treatment,can effectively improve the pregnancy outcome.It is worthy of attention and application.

Pregnancy;Thyroid function;Thyroid autoantibodies;Screening

R714.12

A

1003—6350（2015）18—2697—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.0980

2014-12-12)

廣東省深圳市寶安區(qū)衛(wèi)生局（編號(hào)：2014304）

陳雪蘭。E-mail：895160400@qq.com