聶文波，龔 俊

(應(yīng)城市人民醫(yī)院骨科，湖北 應(yīng)城 432400)

糖尿病患者實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及療效評(píng)價(jià)

聶文波，龔 俊

(應(yīng)城市人民醫(yī)院骨科，湖北 應(yīng)城 432400)

目的 評(píng)價(jià)糖尿病患者實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的風(fēng)險(xiǎn)與療效。方法回顧性分析我院2009年3月至2013年7月145例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，根據(jù)入院前是否患有糖尿病以及糖尿病是否得到有效控制分為非糖尿病組(A組)52例、血糖未受控制組(B組)58例和血糖受控制組(C組)35例，對(duì)入組患者實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換，比較三組患者的術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后一年三組患者的美國(guó)紐約特殊外科醫(yī)院的膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS評(píng)分)與西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(WOMAC評(píng)分)；對(duì)B、C兩組與術(shù)后一年隨訪的HSS評(píng)分與WOMAC評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。結(jié)果(1)A組患者的平均術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥(心臟并發(fā)癥、深靜脈血栓和術(shù)后休克)發(fā)生率均低于B組和C組，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為22.85%，低于B組的34.48%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(2)A組與B組和C組在疼痛和活動(dòng)度方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但在功能、屈曲攣縮、穩(wěn)定性和肌力方面比較則差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而B組和C組以上的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；(3)糖尿病得到控制和糖尿病未得到控制與日?；顒?dòng)度呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.972、-1.114，P＜0.05)，與膝關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)(r值分別為0.781、0.682，P＜0.05)。結(jié)論糖尿病患者實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且康復(fù)療效不如非糖尿病患者，需要引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。

糖尿病；膝；置換；風(fēng)險(xiǎn)；療效

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis)在老年人群中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。據(jù)相關(guān)研究表明[2]，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)，60歲以上的患病率高達(dá)65%。糖尿病(Diabetes mellitus，DM)破壞人體的微循環(huán)，引起腦血管、外周血管性疾病，據(jù)美國(guó)國(guó)家糖尿病中心統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)[3]，美國(guó)2010年65歲以上的糖尿病發(fā)病率為26.9%。因此，相當(dāng)多的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)治療時(shí)容易受到DM的干擾?，F(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究對(duì)DM患者行TKA的風(fēng)險(xiǎn)及療效評(píng)價(jià)較少。本文回顧性分析近年來在我院行TKA的145例患者的臨床資料，以期為DM患者實(shí)施TKA的風(fēng)險(xiǎn)及療效提供一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月至2013年7月收治的145例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，所有患者均經(jīng)相關(guān)的臨床癥狀、查體以及影像學(xué)資料等確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎[4]；病程8個(gè)月至9年，平均病程26個(gè)月；均為首次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。將入組患者分為非糖尿病組(A組)52例，糖尿病患者血糖未受控制組(B組)58例，糖尿病患者血糖受控制組(C組)35例。A組中男性20例37膝，女性32例50膝；年齡61～82歲，平均(68.1±2.3)歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎Ⅱ期25膝、Ⅲ期37膝、Ⅳ期25膝。B組中男性21例32膝，女性37例54膝；年齡60～84歲，平均(69.1±2.7)歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎Ⅱ期20膝、Ⅲ期36膝、Ⅳ期30膝。C組中男性15例20膝，女性20例37膝；年齡63～79歲，平均(69.4±3.1)歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎Ⅱ期11膝、Ⅲ期20膝、Ⅳ期26膝。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨性關(guān)節(jié)炎病情符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；(2)同意納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的精神疾患、意識(shí)模糊、智力障礙者；(2)膝關(guān)節(jié)單髁置換者；(3)不同意納入本研究。三組患者在發(fā)病年齡、膝骨性關(guān)節(jié)炎病情等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 TKA置換采用參考文獻(xiàn)[5-6]。3組患者的手術(shù)均由同一組的高年資副主任以上醫(yī)師完成。根據(jù)患者身體條件，選全麻或者連硬外麻醉，取仰臥位，消毒、鋪巾、驅(qū)血滿意后，手術(shù)入口為膝關(guān)節(jié)正中，逐層分開皮下、脂肪、筋膜，選擇股四頭肌腱腱中內(nèi)三分之一處，并沿縱軸方向切開其與股四頭肌相連接部，沿股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點(diǎn)周圍，沿髕韌帶內(nèi)緣向遠(yuǎn)端延至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣，暴露出關(guān)節(jié)囊，向外翻轉(zhuǎn)髕骨，切除增生的滑膜與部分髕下脂肪墊，松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊與髕骨韌帶，將前后交叉韌帶與半月板全部切除，鑿除增生的骨贅，修整關(guān)節(jié)面邊緣，并屈膝90°，分別對(duì)脛骨(圖1)、股骨進(jìn)行截骨(圖2)，安裝假體(圖3、圖4)，用骨水泥固定后，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，最后放置引流管后逐層縫合。

圖1 脛骨截骨

圖2 股骨截骨

圖3 假體安裝

圖4 假體安裝

1.3 療效評(píng)價(jià) (1)美國(guó)紐約特殊外科醫(yī)院的膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(The hospital for special surgery，HSS)[7]：HSS滿分100分，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個(gè)方面，其分值分別為30分、22分、18分、10分、10分、10分。HSS得分越高，其臨床療效越好。(2)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(Western Onatrio and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)[8]：WOMAC共26個(gè)問題，涉及疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩個(gè)方面總分96分，每個(gè)問題分無、輕、中、重、極五個(gè)選項(xiàng)，分值分別為0、1、2、3、4分。WOMAC分值越低，其臨床療效越好。(3)比較并分析3組患者的平均術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析(F檢驗(yàn))，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，以α=0.05進(jìn)行校正，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療期間情況比較 A組患者的平均術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于B組與C組，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。而A、B、C三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(心臟并發(fā)癥、深靜脈血栓和術(shù)后休克)分別為9.61%，34.48%，22.85%，經(jīng)比較，A組均低于B、C兩組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 三組患者治療期間情況比較(±s)

表1 三組患者治療期間情況比較(±s)

注：A組分別與B、C兩組比較，aP＜0.05。

組別 術(shù)中輸血量(ml)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元) A組(n=52) B組(n=58) C組(n=35)F值P值411.5±11.1a899.5±17.1 867.5±17.1 18.024＜0.05 12.3±1.9a19.8±2.1 16.2±1.7 15.332＜0.05 45554.±2.3a60554.1±3.2 59554.8±7.9 16.121＜0.05

2.2 術(shù)后一年三組患者的HSS評(píng)分與WOMAC評(píng)分比較 術(shù)后一年隨訪發(fā)現(xiàn)，A組在WOMAC評(píng)分中的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于B組、C組，在HSS評(píng)分中，A組在疼痛、活動(dòng)度方面明顯優(yōu)于B組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在功能、屈曲攣縮、穩(wěn)定性、肌力方面，三組比較則差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B、C兩組在HSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 B、C兩組患者術(shù)后一年隨訪的HSS評(píng)分與WOMAC評(píng)分的Pearson相關(guān)性分析 術(shù)后一年隨訪發(fā)現(xiàn)，B組在HSS評(píng)分中，與日?；顒?dòng)度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.972，P＜0.05)，與膝關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)(r=0.781，P＜0.05)；C組在HSS評(píng)分中，與日常活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)(r=-1.114，P＜0.05)，與膝關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)(r=0.682，P＜0.05)。B組在HSSWOMAC評(píng)分中，與日?；顒?dòng)度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.884，P＜0.05)，與膝關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)(r=0.785，P＜0.05)；C組在HSSWOMAC評(píng)分中，與日?；顒?dòng)度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.881，P＜0.05)，與膝關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)(r=0.685，P＜0.05)，具體見表3。

表2 術(shù)后一年三組患者的HSS評(píng)分與WOMAC評(píng)分比較(分，±s)

表2 術(shù)后一年三組患者的HSS評(píng)分與WOMAC評(píng)分比較(分，±s)

注：A組分別與B、C兩組比較，aP＜0.05。

組別HSS評(píng)分WOMAC評(píng)分A組(n=52) B組(n=58) C組(n=35)F值P值活動(dòng)度21.4±0.3a10.4±0.5 11.5±0.4 17.543＜0.05疼痛27.1±2.3a20.1±2.4 21.1±2.5 17.441＜0.05功能21.4±0.3 11.4±0.5 12.5±0.4 1.336 >0.05活動(dòng)度17.7±0.1a10.2±0.5 11.1±0.2 18.567＜0.05屈曲攣縮8.1±1.3 3.1±1.3 4.1±1.3 1.569 >0.05穩(wěn)定性8.1±1.1 4.1±1.2 3.8±1.4 1.367 >0.05肌力9.5±0.4 5.5±0.3 5.5±0.2 1.542 >0.05疼痛67.1±2.3a40.1±2.4 49.1±2.5 14.017＜0.05

表3 B、C兩組患者術(shù)后一年隨訪的HSS評(píng)分與WOMAC評(píng)分的Pearson相關(guān)性分析

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)主要針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎終末期所造成患者膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動(dòng)度降低以及內(nèi)外翻畸形等；臨床研究發(fā)現(xiàn)，行TKA手術(shù)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者年齡較大，多在60歲以上，同時(shí)相當(dāng)多的患者患有糖尿病(DM)、高血壓、高脂血癥等常見的慢性疾病[9]。而糖尿病患者，其以慢性血糖升高為主要表現(xiàn)，可波及全身的多個(gè)系統(tǒng)，影響體內(nèi)的鈣磷等物質(zhì)代謝，降低了機(jī)體自身的免疫抵抗能力，延遲傷口的愈合等；行TKA手術(shù)，將會(huì)使上述風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，從而影響患者的愈合與術(shù)后康復(fù)[10]。而在臨床上，相當(dāng)多的糖尿病患者需要行TKA手術(shù)。因此，研究對(duì)糖尿病患者行TKA手術(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)其術(shù)后療效進(jìn)行隨訪，具有重要的臨床意義。

在本研究145例入組患者中，DM患者93例，占入組總?cè)藬?shù)的64.13%，這與國(guó)外的一項(xiàng)前瞻性研究中得出的DM患者百分比相當(dāng)[11]，顯示出本研究的入組DM患者一般資料具有普遍性。本研究顯示，DM患者的術(shù)中輸血量顯著多于非DM患者，這與DM患者血管脆性增加，且高血糖使得血液處于高滲狀態(tài)，TKA術(shù)中常規(guī)的止血帶驅(qū)血等不能很好地控制血液的滲出。大量的徇證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的糖尿病患者，其心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，且并發(fā)感染的概率上升。本研究中，未經(jīng)控制的DM患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為34.48%，其中以傷口延遲愈合、假體松動(dòng)最為多見，這與DM患者引起膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)與機(jī)體自主神經(jīng)感覺下降，對(duì)外來刺激敏感性較差，且周圍血供減少，使傷口愈合較慢有關(guān)；DM患者，尤其是未經(jīng)合理控制者，其代謝紊亂相當(dāng)常見，尤其是容易并發(fā)骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松又是造成TKA術(shù)后假體松動(dòng)的最主要原因。通過本研究可發(fā)現(xiàn)，DM患者，即使是DM得到有效控制者，其平均住院費(fèi)用與平均住院時(shí)間也較非DM患者高，這與傷口延遲愈合、術(shù)后假體松動(dòng)以及機(jī)體在應(yīng)急狀態(tài)下的血糖升高影響了患者的康復(fù)等原因密切相關(guān)，這與張雷等[12]的研究相類似。

TKA術(shù)后患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉尤為重要。本研究通過一年的回訪發(fā)現(xiàn)，DM患者HSS評(píng)分與WOMAC評(píng)分中疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)度不如非DM患者，且與疼痛呈正相關(guān)、與關(guān)節(jié)活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)。其原因?yàn)椋篋M患者多合并骨質(zhì)疏松癥，且由于需要嚴(yán)格控制飲食，食物的熱量與營(yíng)養(yǎng)成分較低，術(shù)后恢復(fù)較慢，其膝部疼痛等癥狀較非DM患者更為突出；疼痛影響了患者進(jìn)一步的自我鍛煉，其膝關(guān)節(jié)的屈伸功能等也會(huì)受到影響[13]。

本研究?jī)H為本院小樣本研究，具有一定的局限性。今后需要全國(guó)性的、多中心的大樣本研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)DM患者行TKA手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及療效，且需要針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的對(duì)策。

綜上所述，糖尿病患者實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且康復(fù)療效不如非糖尿病患者，需要引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。

[1]郝松穎,趙光平,劉繼紅,等.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染原因分析及處置[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(6):107-108.

[2]歐光信.全膝關(guān)節(jié)置換后股骨假體周圍骨折的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(2):274-277.

[3]Khoury JC,Kleindorfer D,Alwell K,et al.Diabetes mellitus:a risk factor for ischemic stroke in a large biracial population[J].Stroke, 2013,44(6):1500-1504.

[4]羅曉云,趙鮮明.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(17):138-139.

[5]李 剛,張 杰,張彥龍,等.髕骨置換與否對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中患者膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(24):3696-3698.

[6]劉程俊,謝直躍,顧祖超,等.經(jīng)后外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15 (52):9767-9769.

[7]王國(guó)偉,孫 水,林永杰,等.骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換:多中心的隨機(jī)對(duì)照[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(4):571-574.

[8]何 濤,曹 力,阿德力,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前心理狀態(tài)與術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性研究[J].中華骨科雜志,2012,32(2):145-150.

[9]黃 彥,廖壯文,范子文,等.青年老年股骨頸骨折患者生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的中期臨床療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(13):1693-1695.

[10]黃新星,歐陽桂林,肖漣波,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用預(yù)防性抗生素的再認(rèn)識(shí)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(13):1477-1479.

[11]Banerjee C,Moon YP,Paik MC,et al.Duration of diabetes and risk of ischemic stroke:the Northern Manhattan Study[J].Stroke,2012, 43(5):1212-1217.

[12]張 雷,吳宇黎,符培亮,等.初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)抗生素骨水泥應(yīng)用的回顧性隊(duì)列研究[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2012,6(6):842-847.

[13]于大淼,廉永云.糖尿病對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(9):1686-1688.

Risk and efficacy of total knee arthroplasty for patients with diabetes mellitus.

NIE Wen-bo,GONG Jun. Department of Orthopedics,Yingcheng People's Hospital,Yingcheng 432400,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the risk and efficacy of total knee arthroplasty(TKA)in patients with diabetes mellitus.MethodsA retrospective analysis was performed in the clinical data of 145 patients with knee osteoarthritis in our hospital from March 2009 to July 2013.According to whether suffering from diabetes and pre-admission control,the patients were divided into group A(52 cases,without diabetes mellitus),group B(58 cases,with blood glucose not controlled),group C(35 cases,with blood glucose controlled).All the patients received TKA.Intraoperative blood transfusion,length of hospital stay,hospitalization expenses,complication rate,hospital for special surgery(HSS)knee score one year after the operation,and Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC)were compared between the three groups.HSS score and WOMAC score one year after the operation in group B,C were analyzed by Pearson correlation analysis.Results(1)The average blood transfusion,length of hospital stay,hospitalization expenses,complications rate(cardiac complications,deep venous thrombosis and postoperative shock)in group A were significantly lower than those in group B and group C(P＜0.05).The complication rate of group C was 22.85%,significantly less than 34.48%in group B(P＜0.05).(2)Group A,group B and group C showed statistically significant differences in terms of pain and activity(P＜0.05),but not in the function,flexion contracture,stability and strength(P>0.05);There were no significant difference in the above indexes between group B and group C(P>0.05);(3)Diabetes under control and diabetes not under control were negatively correlated with daily activity(r=-0.972,-1.114,P＜0.05),but positively associated with knee pain(r=0.781, 0.682,P＜0.05).ConclusionThe implementation of total knee arthroplasty in patients with diabetes has a certain risk,and the rehabilitation effect is less than that of patients with diabetes,which should be paid attention to by health care workers.

Diabetes mellitus;Knee;Displacement;Risk;Effect

R587.1

A

1003—6350（2015）18—2691—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.0978

2014-12-05)

龔 俊。E-mail：137143662@qq.com