秦紀平，朱 淳，黃 花，常 娟

(上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院腎內(nèi)科，上海 202150)

不同血液凈化模式對維持性血液透析患者甲狀旁腺激素的影響

秦紀平，朱 淳，黃 花，常 娟

(上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院腎內(nèi)科，上海 202150)

目的 探討血液透析(HD)和在線血液透析濾過(online-HDF)兩種血液凈化模式對合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)的維持性血液透析患者血清甲狀旁腺激素水平的影響。方法40例合并SHPT維持性血液透析患者按血液凈化方法不同隨機分為HD組20例和online-HDF組20例，兩組患者均觀察3個月，比較其治療前后的血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣、磷、血尿素、血肌酐、尿素清除分數(shù)(spKT/V)和尿素下降率(URR)的變化。結(jié)果與治療前比較，online-HDF組的iPTH水平顯著下降[(428±216)pg/ml vs(326±163)pg/ml，P＜0.01]，血磷水平顯著下降[(2.13±0.28)mmol/L vs(1.51±0.51)mmol/L，P＜0.01]，而血鈣、血尿素、血肌酐和spKT/V無明顯變化(P>0.05)；HD組治療前與治療后的各項觀察指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與HD組比較，online-HDF組治療后血清磷和iPTH均顯著下降，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療后iPTH水平與血磷水平顯著正相關(guān)(r=0.78，P＜0.01)。結(jié)論血液透析濾過能有效清除合并甲旁亢維持性血液透析患者血清磷和甲狀旁腺激素。

血液透析；在線血液透析濾過；甲狀旁腺激素

腎臟替代療法是終末期腎臟病患者維持生命的常規(guī)治療方法，其中血液透析又是最常用的腎臟替代治療方法之一。在線血液透析濾過(Online-hemodiafiltration，online-HDF)治療模式在臨床上逐漸普及，與傳統(tǒng)的低通量血液透析(Hemodialysis，HD)相比，online-HDF不僅能夠清除小分子物質(zhì)，對中大分子毒素也可有效清除，并能預(yù)防透析相關(guān)淀粉樣變，提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率和減少紅細胞生成素的用量[1]。全段甲狀旁腺激素(Intact parathyroid hormone，iPTH)升高引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥，可引起礦物質(zhì)和骨代謝異常，其主要引起骨骼及心血管系統(tǒng)的損害，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、骨質(zhì)疏松、骨折、軟組織血管鈣化和貧血等[2]。本研究比較了HD、online-HDF兩種不同的血液凈化模式對維持性血液透析患者iPTH的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3～6月在我院行維持性血液透析治療的患者40例，所有患者均無嚴重心臟、肝臟及感染性疾病，其中男性23例，女性17例。其中慢性腎小球腎炎13例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病8例，梗阻性腎病2例，痛風性腎病6例，多囊腎3例，原因不明3例。40例患者按血液凈化方法不同分為HD組20例和online-HDF組20例。HD組中男性12例，女性8例；年齡(56.9±11.4)歲，透析齡(98.4±49.0)個月。Online-HDF組中男性11例，女性9例；年齡(63.0±15.3)歲，透析齡(70.0±46.0)個月。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、透析齡和原發(fā)病等一般資料及治療前臨床指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 透析方法 所有患者均接受基礎(chǔ)治療(包括飲食控制、促紅細胞生成素和降壓等治療)。HD組患者每周行HD治療3次，每次4 h；采用Peony透析器[PELF14，聚醚砜膜，面積1.4 m2，超濾系數(shù)14 ml/(h·mmHg)，1 mmHg=0.133 kPa]，德國Fresenius Medical Care 4008S透析機，血流量為250 ml/min，療程為3個月。online-HDF組患者每周行HD治療2次，HDF治療1次；HDF應(yīng)用貝朗高通量血濾器(Diacap，聚砜膜，面積1.5 m2)和德國BBraun Dialog血液透析濾過機進行聯(lián)機，血流量250 ml/min，采用后稀釋法，置換液量50 ml/min，每次4 h；HD治療方法同HD組，療程為3個月。上述治療均應(yīng)用碳酸氫鹽緩沖液，透析液速度為500 ml/min，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，均采用低分子肝素抗凝。

1.3 實驗室檢測 患者于治療前及治療后3個月抽血送檢，血清尿素氮、肌酐、鈣和磷的檢測采用全自動生化儀(日本日立公司)。血清iPTH的檢測采用化學(xué)發(fā)光法(美國貝克曼公司，試劑由寧波海爾施公司提供)。血清標本分裝置于-80℃保存，待標本集齊后一次性檢測，操作嚴格按說明書進行。

1.4 計算方法 尿素下降率(Urea reduction rate，URR)公式：URR(%)=100×(1-Ct/Co)，其中Ct為透析后尿素氮，Co為透析前尿素氮。尿素清除指數(shù)(spKt/V)公式：spKt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/ Wt，其中l(wèi)n是自然對數(shù)；R為透析后尿素氮/透析前尿素氮；t為1次透析的時間，單位：h；UF為超濾量，單位：L；Wt為患者透析后體重，單位：kg。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，每組治療前后指標比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，iPTH與血磷之間相關(guān)性分析使用Pearson's相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的臨床指標比較 online-HDF組治療3個月后的iPTH和血磷不僅均顯著低于其治療前(P＜0.01)，而且也低于HD組患者治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但online-HDF組患者治療前后的血尿素、肌酐、spKT/V和URR則均無明顯變化(P>0.05)。HD組患者治療前后各項臨床指標的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者治療前臨床資料比較(±s)

組別Online-HDF組HD組t值/χ2值P值年齡(歲) 63.0±15.3 56.9±11.4 -1.443 0.157男/女(例) 11/9 12/8 0.102 0.749透析齡(年) 70.0±46.0 98.4±49.0 1.888 0.067 Ca(mmol/L) 2.34±0.14 2.38±0.17 0.902 0.373 P(mmol/L) 2.13±0.28 2.10±0.30 -0.371 0.713 iPTH(pg/ml) 428±216 429±190 0.011 0.991 BUN(mmol/L) 29.7±5.1 31.2±4.9 0.961 0.343 Scr(μmol/L) 1276±359 1228±332 -0.431 0.669 URR(%) 0.70±0.07 0.70±0.09 0.039 0.969 Kt/V 1.42±0.28 1.51±0.37 0.916 0.366

表2 兩組患者治療前后的臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的臨床指標比較(±s)

注：與HD組比較，aP＜0.01，bP＜0.05。

組別Online-HDF組(n=20) HD組(n=20)指標Ca(mmol/L) P(mmol/L) iPTH(pg/ml) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) URR(%) Kt/V Ca(mmol/L) P(mmol/L) iPTH(pg/ml) BUN(mmol/L) Scr(μmol/l) URR(%) Kt/V治療前2.34±0.14 2.13±0.28 428±216 29.7±5.1 1276±359 0.70±0.07 1.42±0.28 2.38±0.17 2.10±0.30 429±190 31.2±4.9 1228±332 0.70±0.09 1.51±0.37治療3個月后2.29±0.14 1.51±0.51a326±163b28.8±4.5 1159±206 0.69±0.08 1.44±0.30 2.33±0.22 1.98±0.53 428±126 28.6±5.3 1156±352 0.65±0.17 1.44±0.30t值1.305 6.574 4.544 0.683 1.753 0.938 -0.293 1.695 0.746 0.043 1.622 0.821 1.319 1.911P值0.208＜0.01＜0.01 0.503 0.096 0.360 0.773 0.106 0.465 0.966 0.121 0.422 0.203 0.071

2.2 iPTH與血磷之間相關(guān)性分析 online-HDF組與HD組累計資料表明治療3個月后iPTH水平與血磷水平呈顯著正相關(guān)(r=0.78，P＜0.01，圖1)。

圖1 治療3個月后iPTH水平與血磷水平呈顯著正相關(guān)

3 討 論

血液透析濾過(HDF)這個術(shù)語首次出現(xiàn)在1975年的腎臟病學(xué)文獻中[3]，現(xiàn)在HDF被定義為一種彌散和對流相結(jié)合的治療模式。經(jīng)典的HDF需要利用額外的無菌液體來作為置換液，同時需要在原來的血透機上加裝一個置換液泵及稱重裝置來保持液體平衡，由于操作和經(jīng)濟上的原因，一般置換液每次使用8～10 L。Online-HDF在1985年首次使用，隨著Online-HDF的發(fā)展，目前幾乎所有血液透析濾過都采用Online-HDF，Online-HDF能夠達到更大對流液體量，而且操作起來更方便，同時對患者來說安全性也非常好，所以目前一致認為Online-HDF是更有效的血液透析濾過方式[4-6]。置換液可以采用前稀釋(置換液在濾器前動脈壺輸入)、后稀釋(置換液在濾器后靜脈壺輸入)或混合稀釋模式，在濾器前稀釋血液可以使治療更加方便(減少濾器血栓形成，可以采用較低的血流量)，但同時也降低了療效。Online-HDF是一種結(jié)合了血液透析和血液濾過的治療，它同時能清除小分子物質(zhì)和中大分子物質(zhì)，有研究顯示Online-HDF也能清除一些蛋白結(jié)合的尿毒癥毒素[7]。

全段甲狀旁腺激素(iPTH)分子量為9 225 Da，由甲狀旁腺主細胞分泌，為84個氨基酸組成的多肽，是一種中分子物質(zhì)。在維持性血液透析患者中，iPTH的顯著升高被認為是許多尿毒癥癥狀(如皮膚瘙癢)和骨骼疾病的原因[8]。iPTH及其相關(guān)蛋白受體存在于多個組織中，人體幾乎所有器官均為iPTH作用的靶器官。在腎臟病進展中，腎小球濾過率的降低產(chǎn)生了高磷血癥，后者導(dǎo)致了SHPT的發(fā)生，又因腎臟1α羥化酶合成減少，引起1，25-(OH)2D3缺乏，產(chǎn)生低鈣血癥，從而通過鈣敏感受體刺激甲狀旁腺釋放iPTH，進一步加重了SHPT。有研究顯示鈣離子是iPTH釋放的最主要刺激物，Silver等[9]發(fā)現(xiàn)鈣離子的輕度降低和血清磷的增加都能刺激甲狀旁腺分泌iPTH；另一方面，在SHPT患者中，鈣調(diào)節(jié)的PTH釋放的調(diào)定點發(fā)生了異常，也就是說，在血鈣升高的同時，iPTH反而是升高的，這種功能異常被認為是由于甲狀旁腺增生引起的鈣敏感受體的下調(diào)引起的，特別在甲狀旁腺結(jié)節(jié)性增生的時候更明顯，因此時結(jié)節(jié)性甲狀旁腺存在增殖性單克隆細胞，能自主分泌iPTH。iPTH已被確認為引起尿毒癥臨床癥狀的重要毒性物質(zhì)。

本研究中，治療3個月后，我們發(fā)現(xiàn)在online-HDF組iPTH有顯著下降，而HD組無明顯下降，說明血液透析濾過能有效清除iPTH。梁偉等[10]的研究顯示，在182例行HD治療的患者中，僅41例(22.5%)iPTH達到目標控制值，也說明了HD不能有效清除iPTH。iPTH作為中分子物質(zhì)，不但和鈣磷濃度相關(guān)，還更多的受到濾器孔徑的影響，iPTH可以被直接濾除，這與某些研究的結(jié)果一致[11]。Online-HDF組iPTH更低的原因在于大孔徑高通透性的濾器膜較小孔徑的血液透析膜能更有效地清除尿毒癥毒素，一方面由于HDF濾器超濾系數(shù)為50 ml/(h·mmHg)，篩選系數(shù)較高，對中大分子物質(zhì)有較高的通透性，而HD使用的透析器只能截留相對分子量小于5 000 D的物質(zhì)，故HD不能清除血清iPTH；另一方面，HD主要以彌散方式清除毒素，Online-HDF以彌散和對流兩種方式清除毒素，而對流或吸附才是清除中分子的最佳方式。因此我們推測在Online-HDF中，增加置換液劑量可能更加有利于甲狀旁腺激素和磷的清除。

在本研究中，Online-HDF組3個月后血清磷濃度顯著低于治療前，HD組治療前后無明顯差異，說明HDF治療也能有效糾正高磷血癥。一項前瞻性多中心隨機橫斷面研究比較了Online-HDF與低通量透析對尿毒癥患者不同分子量毒素的清除效果，結(jié)果顯示Online-HDF組中血磷較低通量透析有顯著降低[12]。Movilli等[13]的研究也得到了類似結(jié)果。Maduell等[14]發(fā)現(xiàn)將每周透析3次的Online-HDF改為每日HDF后，達到較好的血磷控制需要服用磷結(jié)合劑的量明顯減少，上述研究與我們的結(jié)果一致。雖然兩種血液凈化方法對維持性血液透析患者血清磷都有清除效果，但因為磷14%存在于細胞內(nèi)液，1%存在于細胞外液，磷從細胞內(nèi)釋放入血的速度遠遠慢于透析過程中磷的清除速度，所以常規(guī)透析對血清磷的清除是不充分的。磷雖然是小分子物質(zhì)，但是在血液中由于水分子的包裹環(huán)繞，使得透析中對于磷的清除類似于中分子物質(zhì)，也使常規(guī)透析對磷的清除受限。

磷的清除除了受到分布容積和分子量的影響外，可能還與iPTH水平有關(guān)。在慢性腎臟病早期，機體在iPTH作用下，通過增加腎臟磷的排泄以維持鈣磷平衡，隨著疾病進展，某些患者甲狀旁腺結(jié)節(jié)性增生，自主分泌iPTH，導(dǎo)致骨溶解，血清磷進一步升高。本研究顯示透析治療3個月后iPTH水平與血磷水平呈顯著正相關(guān)，也說明了iPTH與血磷具有同步變化的趨勢。

綜上所述，online-HDF對患者血清iPTH和血磷清除效果較HD更佳。因此我們認為online-HDF對于治療維持性血液透析患者SHPT，改善患者的癥狀及并發(fā)癥具有重要的臨床意義。關(guān)于長期應(yīng)用不同劑量的online-HDF對伴有SHPT尿毒癥患者病死率的影響，尚需進一步觀察研究。

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Effect of different blood purification methods on parathyroid hormone in maintenance hemodialysis patients.

QIN Ji-ping,ZHU Chun,HUANG Hua,CHANG Juan.Department of Nephrology,Chongming Branch,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 202150,CHINA

ObjectiveTo compare the effect of different blood purification methods on parathyroid hormone in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism(SHPT).MethodsForty patients on maintenance hemodialysis were randomly divided into two groups:hemodialysis group(HD group,n=20),online hemodiafiltration group(online-HDF group,n=20).Serum phosphorus,serum calcium and serum iPTH levels,blood urea,serum creatinine,spKT/V,urea reduction rate(URR)were observed before treatment and three months after treatment.ResultsCompared with before treatment,the level of serum iPTH in online-HDF group decreased significantly [(428±216)vs(326±163),P＜0.01],so did the level of serum phosphorus in online-HDF group[(2.13±0.28)vs (1.51±0.51),P＜0.01].Serum calcium,serum urea,serum creatinine and spKT/V did not change significantly(P>0.05). There were no significant differences in the observed indexes in the HD group before and after treatment(P>0.05). Compared with the HD group,the serum phosphorus and iPTH were significantly decreased after the treatment,and the difference were statistically significant(P＜0.01).The level of iPTH after treatment was positively correlated with the level of serum phosphorus(P＜0.01,r=0.78).ConclusionHemodiafiltration can effectively clear iPTH and serum phosphorus in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.

Hemodialysis;Online hemodiafiltration;Parathyroid hormone

R459.5

A

1003—6350（2015）18—2687—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.0977

2014-12-22)

上海市崇明縣衛(wèi)生局科研項目（編號：CW2013-11）

朱 淳。E-mail：zhuchu26@sina.cn