劉振紅，王淑英，馮艷青，劉志國(guó)，葉艷菲，張雷英

(中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院臨床輸血中心，北京 100039)

原位肝移植患者術(shù)中大量輸血影響因素分析

劉振紅，王淑英，馮艷青，劉志國(guó)，葉艷菲，張雷英

(中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院臨床輸血中心，北京 100039)

目的 分析成人終末期肝病患者肝移植術(shù)中大量輸血量的影響因素，并做出預(yù)測(cè)是否大量用血的預(yù)測(cè)模型。方法回顧性分析中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院從2005年1月至2012年12月年405例肝移植患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中紅細(xì)胞的用量分為大量用血組(≥12 U)和非大量用血組(＜12 U)，用單因素分析方法比較兩組患者術(shù)前一般情況、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果及并發(fā)癥，用Logistic回歸分析這些因素與術(shù)中大量輸血量的關(guān)系。結(jié)果405例肝移植術(shù)中，92例患者輸血量≥12 U。單因素分析顯示大量用血組患者肝移植術(shù)中輸紅細(xì)胞量≥12U的術(shù)前預(yù)測(cè)因素為術(shù)前血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、PTA凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PTA)、白蛋白(ALB)下降，具有上腹部手術(shù)史及肝性腦病并發(fā)癥；Logistic回歸分析顯示，得出肝移植術(shù)中大量輸注紅細(xì)胞的預(yù)測(cè)模型為：Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010×CRE(U/L)-0.021×術(shù)前住院時(shí)間-0.005×Hb(g/L)+0.701×INR-1.261×RBC(N× 109/L)+0.091×上腹部手術(shù)史(有為1，無為0)，其預(yù)測(cè)值經(jīng)ROC曲線分析得出曲線下面積為0.816，臨界值為-2.892 2，靈敏度和特異度分別為0.75和0.700。結(jié)論成人終末期肝病患者肝移植術(shù)中輸血量≥12 U的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素為術(shù)前Hb、RBC、PTA、ALB下降、上腹部手術(shù)史及肝性腦病，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)生和輸血科可根據(jù)此結(jié)果預(yù)測(cè)肝移植術(shù)中紅細(xì)胞的需求量，合理備血。

肝移植；輸血；影響因素；Logistic回歸；ROC曲線

肝移植手術(shù)是目前治療終末期肝病最為確切有效的手段，但肝臟移植術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷性大且手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且肝病晚期患者代謝和凝血功能紊亂，圍術(shù)期大量失血和輸血一直是困擾臨床醫(yī)師和輸血科工作人員的難題。近年來研究表明術(shù)中大量輸血可能會(huì)影響移植肝的功能恢復(fù)，易并發(fā)感染、降低術(shù)后生存率等不良影響[1]。因此，導(dǎo)致術(shù)中大量輸血的危險(xiǎn)因素,不僅對(duì)采取有針對(duì)性的措施，減少圍術(shù)期大量輸血、改善預(yù)后有重要的意義[2-5]，而且也有助于輸血科合理備血和血液的配發(fā)。本研究中我們回顧性分析我院近年來收治的成人終末期肝病患者肝移植術(shù)中大量輸血量的影響因素，并做出是否大量用血的預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年12月我院共有416例患者進(jìn)行肝移植，手術(shù)方式均為經(jīng)典原位肝移植，有8例患者資料不齊全，3例患者年齡在65歲以上，最終入選患者405例，其中男性324例，女性81例，年齡30～65歲，平均49歲。

1.2 血液來源 405例肝移植患者所有輸注的懸浮紅細(xì)胞由北京市紅十字血液中心提供，以每200 ml為1U。懸浮紅細(xì)胞用以糾正貧血，應(yīng)嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血指征，避免不必要的血制品輸入。

1.3 研究方法 根據(jù)患者術(shù)中紅細(xì)胞用量分為大量輸血組(≥12 U)和非大量輸血組(＜12 U)，大量輸血組92例，非大量輸血組313例。收集指標(biāo)包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、終末期肝病模型(Model for endstage liver diease，MELD)、是否并發(fā)肝性腦病、腹水、既往上腹部手術(shù)史、術(shù)前48 h內(nèi)血清總蛋白(Total protein，TP)、白蛋白(Albumin，ALB)、總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(Direct bilirubin，DBIL)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)、凝血酶原時(shí)間(Prothrombintime，PT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、肌酐(Creatinine，CRE)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Red blood cell，RBC)、血小板計(jì)數(shù)(Platelet，PLT)，MELD評(píng)分=9.6×logeCRE(mg/ dl)+3.8×log eTBIL(mg/dl)+9.57+11.2×log eINR+ 6.4×病因(膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他為1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析得出預(yù)測(cè)模型，對(duì)預(yù)測(cè)模型用ROC曲線進(jìn)行檢測(cè)，得出模型的靈敏度和特異度，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝移植患者術(shù)前一般情況和檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前既往上腹部手術(shù)史、肝性腦病的并發(fā)癥的存在、Hb值、RBC計(jì)數(shù)、PTA值、ALB值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，年齡、性別、PLT、APTT、INR、FIB、ALB、TBIL、DBIL、伴隨肝性腦病、腹水等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1和表2。

表1 兩組肝移植患者術(shù)前檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組肝移植患者術(shù)前檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

項(xiàng)目年齡(歲)術(shù)前住院時(shí)間(d) TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) TP(g/L) ALB(g/L) CRE(μmol/L) CHE(U/L) PT(S) PTA(%) INR Fig(g/L) Hb(g/L) PLT(×109/L) WBC(×109/L) RBC(×1012/L) MELD非大量輸血組(n=313) 49.81±8.33 8.50±14.73 104.74±92.14 61.91±101.58 62.26±9.65 39.38±4.40 84.39±16.22 2950.06±1268.02 16.71±5.05 45.25±19.41 1.44±0.39 1.87±1.20 105.89±19.92 78.42±51.19 5.17±2.60 3.44±0.70 18.79±5.57大量輸血組(n=92) 48.23±7.64 7.31±9.45 103.63±80.75 66.98±66.65 61.52±9.37 37.99±5.61 86.42±25.40 2685.81±1403.40 17.09±5.34 57.76±20.22 1.48±0.43 1.72±0.85 93.85±20.17 68.58±50.89 4.99±2.89 2.82±0.59 19.83±6.52t值1.629 6.697 0.104 0.449 0.651 2.493 0.916 1.714 0.626 5.383 0.845 1.119 5.082 1.623 0.687 7.725 1.512P值0.1041 0.000 0.9169 0.6536 0.5155 0.013 0.3603 0.0873 0.5315 0.000 0.3989 0.2639 0.000 0.1054 0.5297 0.000 0.1312

表2 兩組肝移植患者術(shù)前一般情況比較[例（%)]

2.2 Logistic回歸分析及ROC曲線的檢驗(yàn) Logistic回歸分析得出肝移植術(shù)中大量輸注紅細(xì)胞的預(yù)測(cè)模型為：Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010×CRE (U/L)-0.021×術(shù)前住院時(shí)間-0.005×Hb(g/L)+0.701× INR-1.261×RBC(N×109/L)+0.091×上腹部手術(shù)史(有為1，無為0)，其預(yù)測(cè)值經(jīng)ROC曲線(見圖1)分析得曲線下面積為0.816，95%可信區(qū)間為0.769～0.862，P=0.000＜0.05，具有較好的判斷意義。其臨界值為-2.892 2，如果大于或等于-2.892 2則為大量用血，靈敏度和特異度分別為0.750和0.700。

圖1 預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)值的ROC曲線

3 討論

肝移植技術(shù)作為外科特大型手術(shù)，輸血難以避免。但是由于肝移植手術(shù)的復(fù)雜性及肝移植受體的個(gè)體差異性，其在術(shù)中用血量差異很大，使得肝移植手術(shù)估計(jì)術(shù)中可能的出血量、輸血量比較困難，為術(shù)前備術(shù)增加了難度。因此做好肝移植術(shù)中輸血量評(píng)估是安全、有效、科學(xué)用血的關(guān)鍵，尤其影響大量輸血危險(xiǎn)因素的評(píng)估[6-11]，是減少肝移植術(shù)中輸血及術(shù)前備適量的有效措施。

本研究總結(jié)回顧了我院8年來405例接受肝移植患者術(shù)前的情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸注紅細(xì)胞量≥12 U的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間住院、既往存在上腹部手術(shù)史和肝性腦病并發(fā)癥，ALB、Hb、RBC、PTA降低，與其他研究結(jié)果相似[12-14]。上腹部手術(shù)史導(dǎo)致粘連，增加了肝臟剝離和縫合的難度，可能會(huì)引起較多的出血量。肝病患者血紅蛋白和紅細(xì)胞降低的原因有以下幾種：造血因子缺乏；肝臟功能的損傷使造血因子缺乏；紅細(xì)胞生存期縮短；骨髓造血功能降低；血漿容量增加；出血。血紅蛋白和紅細(xì)胞的降低與肝臟損傷程度成正比，較低的血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)表明肝臟的損傷比較嚴(yán)重，術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí)更容易符合輸血指征。凝血酶原活動(dòng)度是判斷肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度及預(yù)后的敏感指標(biāo)，其值越低表示損傷越嚴(yán)重，手術(shù)過程中凝血的緩沖能力越差，因此輸血量越多。此外應(yīng)該注意的是住院時(shí)間較長(zhǎng)由于患者活動(dòng)空間及院內(nèi)感染的可能會(huì)降低患者的免疫力，因此避免術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間住院也是減少肝移植術(shù)中輸血的一個(gè)措施。此外，術(shù)前應(yīng)用術(shù)前可選擇輸注重組因子VIIa，抗凝血酶III和氨甲環(huán)酸，也可以降低輸血量。

本文肝移植術(shù)中紅細(xì)胞是否大量輸注經(jīng)Logistic回歸預(yù)測(cè)模型為：Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010× CRE(U/L)-0.021×術(shù)前住院時(shí)間-0.005×Hb(g/L)+ 0.701×INR-1.261×RBC(N×109/L)+0.091×上腹部手術(shù)史(有為1，無為0)。上述模型經(jīng)過ROC曲線進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)，其曲線下面積為0.816，說明此預(yù)測(cè)模型具有一定的準(zhǔn)確性，靈敏度和特異度也比較高，可以根據(jù)此模型初步估計(jì)患者在術(shù)中是否會(huì)大量用血。

本實(shí)驗(yàn)也有一定的局限性：(1)樣本來自單個(gè)醫(yī)院，并不能代表所有醫(yī)院肝移植患者的情況；(2)供肝的情況也是很大的影響因素之一，但是本研究未得到這些資料。若能加大樣本量，多中心聯(lián)合，尋求更多與肝移植術(shù)中用血有相關(guān)性的參考指標(biāo)，如紅細(xì)胞的儲(chǔ)存時(shí)間[15]、供肝的情況等必能更好地預(yù)測(cè)肝移植術(shù)中大量輸血的危險(xiǎn)因素，建立適合國(guó)內(nèi)患者的風(fēng)險(xiǎn)模型，不斷優(yōu)化術(shù)中輸血、提高術(shù)前輸血預(yù)警的有效措施。從而有助于術(shù)前積極準(zhǔn)備，促進(jìn)肝移植患者手術(shù)的成功。

[1]楊瑞寧,董瀟瀟,牛 雷,等.重癥肝病患者肝移植前后抗凝血與纖溶指標(biāo)變化分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(17):6-8.

[2]周 武,王淑英,汪德清.影響肝移植術(shù)中輸血的因素分析[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(6):601-603.

[3]De Santis GC,Brunetta DM,Nardo M,et al.Preoperative variables associated with transfusionrequirements in orthotopicliver transplantation[J].Transfusion and Apheresis Science,2014,50 (1):99-105.

[4]馬宏偉,謝 輝.肝移植術(shù)中成分輸血影響因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(11):32-34.

[5]Ghaffaripour S,Mahmoudi H,Khosravi MB,et al.Preoperative factors as predictors of blood product transfusionrequirements in orthotopicliver transplantation[J].Progress in Transplantation(Aliso Viejo,Calif.),2011,21(3):254-259.

[6]Araújo T,Cordeiro A,Proen?a P,et al.Predictive variables affecting transfusionrequirements in orthotopicliver transplantation[J].Transplantation Proceedings,2010,42(5):1758-1759.

[7]姜 華,張 歡.肝移植術(shù)患者術(shù)中大量輸血的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(3):213-214.

[8]薄 艷,李代紅,許建剛,等.不同基礎(chǔ)肝病肝移植圍術(shù)期的血液保護(hù)與成分輸血[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(6):798-800.

[9]陶 羽,吳 婷,周皓君,等.肝功能Child-Pugh分級(jí)對(duì)肝移植患者輸血量的影響[J].臨床血液學(xué)雜志,2012,25(6):373-374.

[10]譚 兵,李 成,詹廷西,等.肝移植術(shù)中用分析[J].重慶醫(yī)學(xué), 2009,38(12):1439-1440.

[11]Blasi A,Beltran J,Pereira A,et al.An assessment of thromboelastometry to monitor blood coagulation and guide transfusionsupport in liver transplantation[J].Transfusion,2012,52(9):1989-1998.

[12]邵 明,呂先萍,王 靜,等.肝移植術(shù)中輸血量的預(yù)測(cè)因素析[J].中國(guó)輸血雜志,2012,25(12):1291-1294.

[13]Li C,Mi K,Wen TF,et al.Risk factors and outcomes of massive red blood cell transfusion following living donor liver transplantation [J].J Dig Dis,2012,13(3):161-167.

[14]Roullet S,Biais M,Millas E,et al.Risk factors for bleeding and transfusion during orthotopic liver transplantation[J].Ann Fr Anesth Reanim,2011,30(4):349-352.

[15]Esmat Gamil M,Pirenne J,Van Malenstein H,et al.Risk factors for bleedingand clinical implications in patients undergoing liver transplantation[J].Transplant Proc,2012,44(9):2857-2860.

Analysis on influencing factors of massive transfusion during orthotropic liver transplantation.

LIU Zhen-hong, WANG Shu-ying,FENG Yan-qing,LIU Zhi-guo,YE Yan-fei,ZHANG Lei-ying.Department of Blood Transfusion,the 302 Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100039,CHINA

ObjectiveTo analyze the influencing factors of massive transfusion during orthotropic liver transplantation and make the prediction model for massive transfusion.MethodsThe clinical data of 405 patients who underwent orthotropic liver transplantation in the 302 Hospital of Chinese People's Liberation Army from January 2005 to April 2012 were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups depending on the amount of red blood cells transfused intraoperatively:massive blood group(≥12 U)and non-massive blood group(＜12 U).The general data,preoperative laboratory indicators,and complications of patients in the two groups were compared by univariate analysis.The relationships between the massive blood transfusion and the above factors were analyzed by logistic regression.ResultsThere were 92 patients in massive blood group and 313 in non-massive blood group.Univariate analysis showed that preoperative predictors for massive blood transfusion(≥12 U)were preoperative decrease of hemoglobin(Hb),red blood cell count(RBC),prothrombin time activity(PTA)and albumin(ALB), previous history of upper abdominal surgery,and hepatic encephalopathy.Logistic regression analysis showed the forecasting model of massive blood transfusion was:Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010×CRE(U/L)-0.021×hospitalized days before operation-0.005×preoperative Hb(g/L)+0.701×INR-1.261×preoperative RBC(N×109/L)+0.091×previous abdominal surgery(1 for yes,0 for no).Its predictive value obtained by ROC curve analysis was-2.892 2,and the sensitivity and specificity were 0.750 and 0.700 respectively.ConclusionThe independent predictors of massive transfusion≥12 U during liver transplantation are preoperative decrease of Hb,RBC,PTA and ALB,previous history of upper abdominal surgery,and hepatic encephalopathy.Surgeons,anesthesiologists and workers in blood transfusion department can predict the patients'need of blood transfusion based on these results.

Liver transplantation;Blood transfusion;Influencing factors;Logistic regression;ROC curve

R657.3

A

1003—6350（2015）23—3471—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1258

2015-03-30)

劉志國(guó)。E-mail：lzg-0404@163.com