謝志高，楊旺燕，傅潤喬

(北京市垂楊柳醫(yī)院麻醉科，北京100022)

上胸段硬膜外交感神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

謝志高，楊旺燕，傅潤喬

(北京市垂楊柳醫(yī)院麻醉科，北京100022)

目的將上胸段硬膜外交感神經(jīng)阻滯(TESB)聯(lián)合頸叢阻滯麻醉應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，觀察其能否減輕術(shù)中處理上極時的牽拉反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)。方法選擇2013年1月至2015年3月收治的60例ASAⅠ～Ⅱ級甲狀腺腺瘤患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為A組和B組，每組30例。A組采用單純頸叢阻滯麻醉，B組采用頸叢阻滯復(fù)合上胸段(T3～4)硬膜外麻醉，硬膜外用0.5%利多卡因。觀察兩組患者入室后10min(T0)、麻醉完成后5min (T1)、處理上極前5min(T2)、處理上極后5min(T3)、牽拉氣管前5min(T4)、牽拉氣管后5min(T5)及術(shù)畢(T6)等7個時段的心率和血壓變化情況。結(jié)果兩組患者T0、T1、T2、T4、T6時段的平均動脈壓及心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而A組患者T5時段的平均動脈壓及心率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者在T2～T3時段平均動脈壓及心率均顯著上升，在T3～T4時段則均顯著下降，而A組患者在T2～T3～T4平均動脈壓及心率波動幅度均顯著高于B組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；A組患者處理上極時麻醉優(yōu)良率為53.33%，明顯低于B組的83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A組處理氣管時麻醉優(yōu)良率為40.00%，B組為43.33%，A組麻醉中毒率為6.67%，B組為10.00%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論上胸段硬膜外交感神經(jīng)阻滯能明顯減輕甲狀腺手術(shù)中處理上極時的牽拉反應(yīng)，使其循環(huán)更穩(wěn)定并減輕其應(yīng)激反應(yīng)。

上胸段硬膜外交感神經(jīng)阻滯；循環(huán)功能；應(yīng)激反應(yīng)

頸叢阻滯是甲狀腺手術(shù)中常用的麻醉方法，它具有操作簡單、術(shù)中患者能清醒發(fā)音以避免喉返神經(jīng)損傷等優(yōu)點，但它也存在心血管反應(yīng)較常見、術(shù)中處理上極時多伴有牽拉反應(yīng)引起的不適感等缺點[1]。上胸段硬膜外交感神經(jīng)阻滯(TESB)在我國的應(yīng)用已有十余年，是一種較為成熟的麻醉輔助技術(shù)，其是否能減輕甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)以及其可能的機(jī)制尚未見報道。在現(xiàn)代復(fù)合麻醉方法啟示下本研究以頸叢阻滯復(fù)合TESB，觀察其能否減輕甲狀腺手術(shù)中處理上極時的牽拉反應(yīng)以及其能否使循環(huán)更穩(wěn)定并減輕其應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2015年3月收治的ASAⅠ～Ⅱ級甲狀腺腺瘤擇期行甲狀腺手術(shù)患者60例，均無甲亢、高功腺瘤、嚴(yán)重高血壓、心腦血管病史及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患等病史，近期內(nèi)未服阿片類藥物和心血管活性藥物，術(shù)前血、尿常規(guī)及肝腎功能、心電圖檢查等基本正常。按隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為A組和B組，每組30例。A組患者男性14例，女性16例；年齡25～58歲，平均(46.83±7.19)歲；病程(8.4±2.2)個月；ASI分級Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。B組患者男性15例，女性15例；年齡26～57歲，平均(45.50±7.34)歲；病程(8.3±2.5)個月；ASI分級Ⅰ級15例，Ⅱ級15例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 A組 A組患者僅行頸叢阻滯麻醉(采用改良頸叢阻滯技術(shù))，選胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點外1.0cm為穿刺點；常規(guī)消毒，與頸部皮膚垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度達(dá)2～3cm后多可觸及橫突，退針2mm左右回抽無異常即可注射局麻藥5～7ml(1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液)；退針至皮下，再緩慢垂直進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的落空感后，將局麻藥8～10ml注射到肌膜下；嚴(yán)密觀察有無局麻藥中毒反應(yīng)。對側(cè)行頸神經(jīng)淺叢阻滯麻醉，方法及用量同前。5～10min后測定阻滯平面；測定平面合格者計入本實驗。

1.2.2 B組 (1)B組患者行頸叢阻滯麻醉復(fù)合TESB：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪無菌單，硬膜外穿刺選T3～4，向頭側(cè)置管3～5cm，退針、固定；回抽正常(無血及腦脊液)，注入0.5%利多卡2ml。觀察5min后無異?？稍僮⑷?ml。術(shù)中持續(xù)硬膜外泵注0.5%利多卡因5ml/h。TESB成功的標(biāo)志[1]：①SBP、DBP下降10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)左右，PR減慢5～10次/min；②Horner's征(+)。待確認(rèn)TESB成功后，再行頸叢阻滯麻醉，方法及用量同A組。(2)術(shù)中若患者訴疼痛難忍或躁動不安，可給予靜脈注射芬太尼0.025～0.05mg/次，并嚴(yán)密觀察有無低氧血癥(SpO2＜90%，持續(xù)時間大于10 s)、呼吸抑制、呼吸暫停(無呼吸時間大于15 s)并做相應(yīng)處理。術(shù)中密切觀察循環(huán)情況，如血壓超過基礎(chǔ)血壓的30%，視為血壓過高，予靜脈注射壓寧定12.5～25mg；如血壓降低超過基礎(chǔ)血壓的30%，視為血壓過低，予靜脈注射麻黃素10～30mg；如心率低于50次/min，可給予靜脈注射阿托品0.3～0.5mg；如心率高于100次/min，可給予靜脈注射艾司絡(luò)爾10～20mg。(3)若患者開皮時就極不合作，或加用鎮(zhèn)痛藥后仍存在疼痛難忍，手術(shù)難以進(jìn)行，可更改麻醉方法并將其排除在本研究外。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓和心率 觀察并比較兩組患者入手術(shù)室后10min(T0)、麻醉完成5min(T1)、處理上極前(T2)、處理上極后5min時(T3)、牽拉氣管前(T4)、牽拉氣管后5min(T5)及術(shù)畢(T6)合計七個時間點的血壓和心率變化。

1.3.2 處理上極及牽拉氣管時的麻醉效果 處理上極及牽拉氣管時麻醉效果分級[2]：①優(yōu)，無牽拉反應(yīng)或反應(yīng)較輕；循環(huán)基本穩(wěn)定，不加用輔助藥即可配合手術(shù)；②良，牽拉反應(yīng)較重；循環(huán)有波動但在30%范圍內(nèi)；表現(xiàn)為訴疼痛，加用輔助藥疼痛可緩解，有出汗現(xiàn)象；③差，患者術(shù)中牽拉反應(yīng)重，表現(xiàn)為煩躁不安、譫語等；循環(huán)波動較大(＞30%)，須加用血管活性藥物；疼痛難忍，甚至加用適量輔助藥也不能緩解；全身大汗明顯等。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察記錄患者是否有血壓過高(＞30%)、血壓降低(＜30%)、心動過緩(＜50次/min)、心動過速(＞100次/min)，是否有躁動、譫語等，是否加用鎮(zhèn)痛藥、用藥量及效果等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者平均動脈壓和心率比較 兩組患者在T0、T1、T2、T4、T6時段的平均動脈壓及心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而A組患者T5時段的平均動脈壓及心率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者在T2～T3時段平均動脈壓及心率均顯著上升，在T3～T4時段則均顯著下降，而A組患者在T2～T3～T4平均動脈壓及心率波動幅度均顯著高于B組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的平均動脈壓和心率比較(±s)

表1 兩組患者的平均動脈壓和心率比較(±s)

時間 平均動脈壓(mmHg)t值P值 心率(次/min)t值P值T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6F值0.42821.25970.46793.35691.42333.59900.37080.67010.21280.64160.00140.16000.00030.71211.30030.84670.61922.76890.85663.89030.16080.57630.40070.53820.00750.19760.00010.8728P值A(chǔ)組(n=30)102.07±12.22108.17±15.79101.77±15.01118.78±16.85106.00±12.01125.63±14.96104.37±9.2916.7120.0000 B組(n=30)100.57±14.79102.80±17.20103.43±12.34106.40±11.14101.67±11.55112.82±12.50103.47±9.5112.5270.0000 A組(n=30)77.43±9.6984.10±13.3679.10±10.7289.73±11.6684.53±12.9697.57±13.6384.63±11.6713.5970.0000 B組(n=30)80.47±8.3781.37±11.5580.63±8.2682.77±7.3282.20±7.3586.43±7.7684.23±7.0410.4850.0000

2.2 兩組患者處理上極及牽拉氣管時麻醉效果比較 A組處理上極時麻醉效果優(yōu)10例。良6例，差者14例，優(yōu)良率為53.33%；B組優(yōu)15例，良25例，差5例，優(yōu)良率為83.33%。B組患者的優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.24，P＜0.05)。A組處理氣管時麻醉效果優(yōu)6例，良6例，差18例，優(yōu)良率為40.00%；B組優(yōu)8例，良5例，差17例，優(yōu)良率為43.33%。兩組處理氣管時麻醉效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.07，P＞0.05)。

2.3 兩組患者局麻藥中毒反應(yīng)比較 A組麻醉中發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)者2例，其中1例心動過速和1例躁動，未發(fā)生中毒反應(yīng)者28例，中毒率為6.67%；B組麻醉中發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)者3例，其中1例心動過速和2例躁動，未發(fā)生中毒反應(yīng)者27例，中毒率為10.00%。兩組患者的局麻藥中毒反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

頸叢阻滯是甲狀腺腺瘤手術(shù)常用的麻醉方法，但在手術(shù)應(yīng)用中常有阻滯效果不全發(fā)生，患者因手術(shù)牽拉、疼痛等應(yīng)激原刺激，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增加，主要表現(xiàn)為血壓、心率波動，極易誘發(fā)心律失常、心肌缺血、心衰等不良事件發(fā)生；術(shù)中處理上極、峽部及牽拉氣管時多伴有牽拉反應(yīng)引起的不適感。目前，隨著一些新藥和新技術(shù)的出現(xiàn)，對于頸叢阻滯下甲狀腺手術(shù)中出現(xiàn)的心血管反應(yīng)及牽拉反應(yīng)的預(yù)防和處理措施有了一些新的方法：(1)術(shù)中泵注瑞芬太尼：鎮(zhèn)痛效果較好，其不良反應(yīng)發(fā)生率與應(yīng)用劑量相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為[3]，區(qū)域麻醉或神經(jīng)阻滯輔助用藥劑量0.1 μg·kg-1·min-1很少引起呼吸抑制。另有研究認(rèn)為：右美托咪定輔助頸叢阻滯負(fù)荷劑量0.5 μg/kg(15min泵注完畢)、術(shù)中持續(xù)泵注維持劑量0.4 μg·kg-1·h-1用于甲狀腺手術(shù)效果較好，并發(fā)癥較少[4]。

手術(shù)創(chuàng)傷是一種嚴(yán)重的傷害性刺激。甲狀腺是由內(nèi)臟神經(jīng)支配的，既有內(nèi)臟運動神經(jīng)，又有內(nèi)臟感覺神經(jīng)。內(nèi)臟神經(jīng)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分，頸部交感神經(jīng)低位中樞位于脊髓T1～5灰質(zhì)側(cè)角。TESB[5]經(jīng)硬膜外阻滯了T1～5交感神經(jīng)節(jié)前纖維，可以將經(jīng)交感神經(jīng)周圍部向上傳導(dǎo)至中樞的通路阻斷；同時，因為脊神經(jīng)是混合性神經(jīng)纖維，既有運動纖維成分，又有感覺纖維成分，經(jīng)其他通路上傳的沖動到達(dá)中樞后，其效應(yīng)也有可能通過經(jīng)自主神經(jīng)的通路(如交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)等)下傳到各效應(yīng)器官；而TESB亦可將部分傷害性刺激引起的反射效應(yīng)的下傳通路阻斷。TESB還可能與頸叢阻滯麻醉有協(xié)同作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者T0、T1、T2、T4、T6時段平均動脈壓及心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；A組牽拉氣管前后(T5)的平均動脈壓及心率顯著高于B組(P＜0.05)；兩組T2～T3時段平均動脈壓及心率均顯著上升(P＜0.01)，兩組T3～T4時段平均動脈壓及心率均顯著下降(P＜0.01)，A組T2～T3～T4時段平均動脈壓及心率波動幅度顯著高于B組(P＜0.01)。這說明B組A組患者相比，患者術(shù)中的牽拉反應(yīng)明顯減輕同時，A組患者處理上極及牽拉氣管時麻醉效果顯著低于B組，說明B組處理上極及牽拉氣管時麻醉效果更好，循狀態(tài)環(huán)更平穩(wěn)，能配合手術(shù)順暢進(jìn)行。從生理學(xué)角度講，在應(yīng)激原的作用下，機(jī)體可出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，其中以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮引起兒茶酚胺大量釋放和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素最為重要[5]。TESB后，由于患者手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)減輕，血糖濃度可能波動不大。故對于已有糖尿病的患者而言，復(fù)合TESB可能讓其更安全的度過圍術(shù)期。

循環(huán)系統(tǒng)的變化亦可一定程度上反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。其主要表現(xiàn)為：因兒茶酚胺分泌增加而導(dǎo)致的心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)及血壓升高等。輕度患者可僅感覺心悸不適、頭暈，嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常、甲亢危象等并發(fā)癥；尤其對于已有高血壓、冠心病、動脈硬化、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病或老年患者，易致圍術(shù)期心律失常、心力衰竭甚至心、腦血管意外死亡。

復(fù)合TESB后患者的應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，心肌耗氧量降低，改善[6]血流動力學(xué)，擴(kuò)張心區(qū)和胸部的血管，增加心肌血流、血氧等供應(yīng)，改善心肌代謝，阻斷了交感神經(jīng)介導(dǎo)的體內(nèi)體外不良因素的影響，明顯提高冠心病患者圍術(shù)期的安全。最近的研究表明：TESB后兩側(cè)頸上神經(jīng)節(jié)必然阻滯，而獲得改善腦供血的作用；頸部交感神經(jīng)阻滯具有擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)的作用[7-8]。故對于已有心、腦器官基礎(chǔ)疾病的患者而言，復(fù)合TESB可能讓其更安全的度過圍術(shù)期。

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B

1003—6350（2015）22—3377—03

2015-9-14)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1225

謝志高。E-mail：xzg18@tom.com