謝志堅，熊曉東，楊星華，官正華，文雪平

(1.中國人民解放軍第324醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，重慶 400020；2.重慶市紅十字會醫(yī)院，重慶 400020)

自體骨髓移植治療骨不連療效觀察

謝志堅1，熊曉東2，楊星華1，官正華1，文雪平1

(1.中國人民解放軍第324醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，重慶 400020；2.重慶市紅十字會醫(yī)院，重慶 400020)

目的 觀察骨不連經(jīng)皮自體骨髓移植治療的臨床療效。方法2例3處掌骨、指骨骨不連患者經(jīng)自體骨髓移植治療，移植前骨不連端以針刀擴新，形成新鮮的微骨折創(chuàng)面。術(shù)后定期X片復查隨訪。結(jié)果2例3處掌骨、指骨骨不連患者骨不連端均獲得骨性愈合。結(jié)論自體骨髓移植治療骨不連是一種創(chuàng)傷小、療效好、副作用小、操作簡單的有效方法，初步應用臨床療效滿意，具有臨床推廣價值，骨不連斷端在移植骨髓前配合針刀處理對愈合具有重要作用。

骨不連；自體骨髓移植；小針刀

骨不連(Nonunion)發(fā)生率為5%～10%，是骨折后常見并發(fā)癥之一，常給患者帶來極大的精神壓力和經(jīng)濟負擔，是骨折治療的棘手難題之一[1]。目前治療骨不連方法較多，我院自2013年1～9月采用自體骨髓移植治療骨不連，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2例患者均為男性，一例31歲，剝線機擠壓傷，右拇指、食指軟組織毀損，右拇指、食指近節(jié)開放性骨折，經(jīng)治療后軟組織損傷恢復，骨折端術(shù)后4個月無愈合征象；另一例44歲，高空墜物砸傷，左橈骨下端骨折，左手軟組織毀損，2～5掌骨骨折，清創(chuàng)固定1周后左小指、環(huán)指缺血壞死，再次手術(shù)行左環(huán)、小指切除，左第5掌骨切除，左第4掌骨殘端修整，左橈骨下端切開復位固定術(shù)，術(shù)后左第2、3掌骨骨折端5個月無愈合跡象(圖1、圖2)。X片未能提示骨折端骨不連病理分型。

圖1 受傷時，橈骨下端、2～5掌骨骨折，左手軟組織影模糊

圖2 術(shù)后5個月復查及局部放大圖，骨折線清淅，內(nèi)固定無松動斷裂

1.2 診斷標準 X線提示：骨折斷端存在間隙，骨痂很少或無，斷端分離，髓腔封閉，骨質(zhì)疏松，無骨小梁形成。骨折后6～9個月骨折仍未愈合，連續(xù)觀察3個月骨折端沒有愈合跡象，或超過3個月以上X片顯示骨愈合指征低于正常同類骨折者[2]。

1.3 排除標準 (1)有外固定支架安裝禁忌者；(2)內(nèi)固定松動斷裂者；(3)骨髓炎患者；(4)病理性骨折患者；(5)孕婦；(6)嚴重心腦血管疾患患者；(7)活動性感染；(8)凝血功能障礙患者。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準備 常規(guī)X線及心電圖檢查，了解骨不連類型、骨痂生長情況、骨折內(nèi)固定是否良好及心臟基本功能情況。

1.4.2 斷端擴新 選取適合體位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，透視下定位，斷端經(jīng)皮針刀擴新，針刀鏟剝10刀，骨不連斷端創(chuàng)造新鮮微骨折面，留植無菌針頭于斷端間，無菌紗布覆蓋。嚴格遵循無菌原則。

1.4.3 經(jīng)皮自體骨髓移植 患者仰臥位，在髂前上棘后上方1～2 cm做好穿刺點標志。常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾，用5 ml注射器吸2%利多卡因5 ml行局部浸潤麻醉，骨穿刺針在標志點穿至松骨質(zhì)后用5 ml注射器抽取骨髓。抽吸過程中患者會感到骨內(nèi)酸痛，囑其深呼吸即可耐受，邊抽吸，邊旋轉(zhuǎn)，重復旋轉(zhuǎn)抽吸骨髓2 ml，將抽吸所得骨髓注入已擴新骨不連處。

1.4.4 術(shù)后處理 自體骨髓移植治療后囑患者臥床休息。適當抬高患肢以利消腫，指導患者進行關(guān)節(jié)功能訓練及各指自主收縮鍛煉，預防血栓形成及肌肉廢用性萎縮。

1.5 觀察指標及方法 根據(jù)術(shù)后2周、1個月及2個月外骨痂和骨折線變化情況，骨折線定量為：0分：骨折線清晰無變化；2分：骨折線開始變模糊；4分：骨折線模糊未消失，但出現(xiàn)較牢固的連接跡象；6分：骨折線已消失，骨折線被高密度骨痂取代；8分：骨髓腔密度開始減低；10分：骨髓腔處密度明顯減低：12分：骨髓腔完全再通[3]。

1.6 療效標準 治愈：局部無壓痛，縱向叩擊痛，局部無異?；顒樱钦蹟喽斯丘枭L，骨折線模糊，上肢能平舉1 kg達l min，下肢能連續(xù)徒步步行3 min，并不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形：好轉(zhuǎn)：骨折復位欠佳，骨折斷端可見骨痂明顯生長，骨折線稍模糊，功能恢復尚可。未愈：無明顯骨痂生長，畸形愈合，髓腔封閉，無生長跡象，功能障礙。

2 結(jié)果

2例3處骨不連或延遲愈合患者均獲得完全骨性愈合，臨床愈合時間2個月。治療過程中未出現(xiàn)針孔感染，未出現(xiàn)深部感染。結(jié)果顯示，術(shù)前骨不連端骨折線定量0分，1個月開始出現(xiàn)少量骨痂，2個月骨不連端見明顯骨痂生長，骨折線定量4分，4個月骨不連端骨折線消失，骨折線定量6分(圖3、圖4)。

圖3 自體骨髓移植后2個月，斷端間明顯骨痂生長

圖4 自體骨髓移植后4個月，斷端間骨折線模糊

3 討論

骨折愈合是復雜的骨再生過程，受諸多因素影響，經(jīng)歷血腫機化、纖維性骨痂、軟骨性骨痂、骨性骨痂等不同階段[4]。愈合過程中某些因素干擾中斷骨折愈合過程將造成骨不連，延長患者傷殘時間，給患者生活、工作及社會造成極大負擔[5]。

骨不連治療目前仍以機械固定結(jié)合植骨治療為主，輔以物理治療、注射治療[6]。臨床中，大部分骨不連患者內(nèi)固定無松動斷裂，僅表現(xiàn)為斷端不愈合，顯然，傳統(tǒng)的機械固定結(jié)合植骨治療費用高，創(chuàng)傷大，且將破壞已重新建立的局部血運，可能產(chǎn)生新的骨不連，需進行多次手術(shù)，對患肢功能造成嚴重影響。因此，遵循個體化原則，根據(jù)骨不連患者的具體情況選擇適合的治療方法，獲得最佳的治療效果是對骨不連患者最佳的治療方案。我院針對內(nèi)固定無松動斷裂且斷端間隙低于0.2 cm的骨不連患者，采用自體骨髓移植治療，取得較好的臨床效果。

骨髓中含有多功能骨髓基質(zhì)干細胞，在適當環(huán)境中能分化為成纖維細胞、骨源性細胞、網(wǎng)狀細胞、脂肪細胞等，具有一定的誘導成骨作用。有學者利用自體骨髓移植治療骨不連，效果不理想，可能與所取骨髓內(nèi)骨干細胞含量稀少，必須達到一定數(shù)量才有成骨作用有關(guān)。因此，有學者利用濃縮骨髓方法富集干細胞，希望增高干細胞濃度數(shù)量，增加成骨能力，但因需要大量的骨髓，造成取骨髓困難，難以得到廣泛推廣[7]。

自體骨髓移植治療骨不連效果除與干細胞濃度有關(guān)外，還可能與骨不連喪失啟動骨折愈合的新鮮骨折微環(huán)境有關(guān)。本觀察利用微骨折技術(shù)，在X線透視下用針刀對骨不連端反復搔刮，鏟剝，在骨不連端產(chǎn)生微小骨碎屑，制造出類似新鮮骨折的局部環(huán)境，造成局部出血并形成血腫，不破壞骨不連端周圍已建立的血液供應，重新啟動骨折愈合過程，再經(jīng)皮移植自體骨髓于骨不連斷端，補充能定向分化的骨髓干細胞，增高成骨效果，促進骨愈合，操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、感染機會少，對骨不連愈合發(fā)揮重要作用[8]。

在學者的臨床觀察中，2例3處骨不連斷端患者經(jīng)自體骨髓移植治療后2個月內(nèi)骨不連斷端均獲得臨床愈合，骨不連端骨痂明顯生長，骨折線模糊消失，無感染不適等并發(fā)癥發(fā)生，但本觀察的臨床病例尚少，對骨不連間隙較大及骨不連時間較長等病例療效尚需進一步探索。

目前治療骨不連并無最佳唯一方法，根據(jù)不同患者的綜合情況制定最佳個性化策略的治療方案應是不錯的選擇。本文作者認為，針對內(nèi)固定無松動斷裂骨不連患者，自體骨髓移植方法操作簡單，骨髓移植取材方便，療效滿意，更符合BO保護局部生物學環(huán)境的治療理念，配合針刀對骨不連斷端的處理，不失為治療骨不連的有效方法之一。

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1003—6350（2015）13—1970—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0711

2014-11-10)

謝志堅。E-mail：xiezhij2001@aliyun.com