劉 佳，董盛龍，陳 勇，李 娜

(1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311；2.?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科，海南 ?？?570208)

瑞芬太尼用于小兒先心病手術(shù)快通道麻醉應(yīng)激反應(yīng)觀察

劉 佳1，董盛龍2，陳 勇1，李 娜1

(1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311；2.?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科，海南 ?？?570208)

目的觀察瑞芬太尼、小劑量芬太尼用于小兒先心病手術(shù)快通道麻醉對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法30例擇期房缺、室缺修補的小兒患者，隨機分為瑞芬太尼組(R組)和芬太尼組(F組)各15例。兩組患兒順序給予咪達唑侖0.08 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管；R組誘導(dǎo)后持續(xù)輸注瑞芬太尼0.8～1.2 μg/(kg·min)，手術(shù)結(jié)束后改為0.05～0.2 μg/(kg·min)，拔管前10 min停藥；F組分別于劈胸骨前、開始復(fù)溫、關(guān)胸即刻分別注射芬太尼5 μg/kg、5 μg/kg和1.0 μg/kg。誘導(dǎo)前(T0)、劈胸骨3 min(T1)、復(fù)溫5 min(T2)、縫合胸骨3 min(T3)和拔除氣管插管1 min(T4)時記錄血壓(MAP)和心率(HR)，同時測定腎上腺素（E）和血糖(BG)濃度。結(jié)果與T0時點比較，F(xiàn)組T1、T2、T3和T4時點的MAP明顯升高(P＜0.05)，F(xiàn)組T1、T3和T4時點的HR明顯升高(P＜0.05)；與F組比較，R組T4時點MAP、HR水平明顯升高(P＜0.05)。與T0時點比較，F(xiàn)組T1、T2、T3和T4時點E水平均升高(P＜0.05)，F(xiàn)組T2、T3和T4時點BG水平均升高(P＜0.05)，R組T4時點E、BG水平升高(P＜0.05)；與F組比較，R組血漿E和BG在T2、T3和T4時點明顯低(P＜0.05)。結(jié)論小兒先心病快通道手術(shù)，瑞芬太尼比芬太尼更能有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)。

瑞芬太尼；芬太尼；快通道麻醉；應(yīng)激反應(yīng)

“快通道”心臟麻醉(Fast tracking cardiac anethsia，F(xiàn)TCA)是近年來小兒先心病手術(shù)麻醉的研究熱點，其根本核心技術(shù)在于阿片類藥物的應(yīng)用減少或者選用代謝較快的阿片類藥物，然而，如若不能有效的抑制手術(shù)及體外循環(huán)中強烈的應(yīng)激反應(yīng)，將會很大程度地影響患兒的愈后[1]。瑞芬太尼為臨床新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、代謝迅速無蓄積的優(yōu)點[2-3]，成為FTCA研究的熱點。本研究比較瑞芬太尼、小劑量芬太尼在小兒先心病手術(shù)的FTCA，了解二種藥物對于患兒FTCA時應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海南省人民醫(yī)院2013年2～8月?lián)衿谠隗w外循環(huán)下行單純房缺或室缺修補術(shù)患兒30例，年齡3～5歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)圍術(shù)期呼吸道存在問題；(2)左心發(fā)育不良；(3)肺動脈高壓；(4)大的左向右分流；(5)長時間體外轉(zhuǎn)流；(6)圍術(shù)期充血性心衰；(7)多種藥物支持；(8)血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(9)手術(shù)修補不完全。隨機分為瑞芬太尼組(R組)和小劑量芬太尼組(F組)各15例。

1.2 麻醉方法 兩組患兒術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h。給予肌肉注射氯胺酮5.0 mg/kg后入室吸氧，建立靜脈通路，行常規(guī)橈動脈和頸內(nèi)靜脈置管。順序給予咪達唑侖0.08 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg后進行氣管插管，連接呼吸機正壓通氣，潮氣量(VT)=8 ml/kg，維持呼末二氧化碳分壓(PETCO2)至30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。瑞芬太尼組誘導(dǎo)后持續(xù)輸注瑞芬太尼0.8～1.2 μg/(kg·min)，手術(shù)結(jié)束后改為0.05～0.2 μg/(kg·min)，拔管前10 min停藥。小劑量芬太尼組分別于劈胸骨前2 min、開始復(fù)溫、關(guān)胸即刻，注射芬太尼5 μg/kg、5 μg/kg和1.0 μg/kg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚6～8 mg/(kg·min)；每隔40 min靜注阿曲庫銨0.05 mg/kg，停止體外循環(huán)后不再追加肌松藥。手術(shù)結(jié)束停止輸注泵注丙泊酚。達到以下標(biāo)準(zhǔn)后即可拔出氣管導(dǎo)管：四肢末梢暖、鼻咽溫＞36℃、意識恢復(fù)、對簡單命令有反應(yīng)、呼吸有力、頻率穩(wěn)定、血流動力學(xué)穩(wěn)定無心律失常及活動性出血，動脈血氣氧濃度＜50%，血氧分壓(PaO2)＞80 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)＜55 mmHg。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 誘導(dǎo)前(T0，基礎(chǔ)值)、劈胸骨后(T1)、復(fù)溫5 min(T2)、縫合胸骨(T3)、拔除氣管插管(T4)的MAP和HR，同時抽取動脈血，用高效液相色譜法測定腎上腺素(E)，血氣分析儀測定血糖(BG)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般情況比較 兩組患兒年齡、體重、性別比、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間和拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較(±s)

表1 兩組患兒的一般情況比較(±s)

R組(n=15) F組(n=15) t值P值32.2±10.2 28.4±14.5 3.385 0.69 10.8±3.5 12.5±2.4 0.56 0.21 8/7 6/9 3.39 0.49 42.5±10.2 37.3±17.5 0.22 3.50 33.1±8.5 39.5±3.7 0.93 11.54 49.1±15.4 52.2±13.4 0.39 0.79

2.2 兩組患兒的MAP和HR變化比較 與T0時點比較，F(xiàn)組T1、T2、T3和T4的MAP明顯升高(P＜0.05)，F(xiàn)組T1、T3和T4時點的HR明顯升高(P＜0.05)；與F組比較，R組T4時點MAP、HR水平明顯升高(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒的血漿E、BG水平變化比較 與T0比較，F(xiàn)組T1、T2、T3和T4時點E水平均升高(P＜0.05)，F(xiàn)組T2、T3和T4時點BG水平均升高(P＜0.05)，R組T4時點E、BG水平升高(P＜0.05)；與F組比較，R組血漿E和BG在T2、T3和T4時點明顯降低(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患兒的MAP和HR變化比較(n=15，±s)

表2 兩組患兒的MAP和HR變化比較(n=15，±s)

注：與T0時比較，aP＜0.05；與F組比較，bP＜0.05。

MAP (mmHg) t值P值HR (次/min) t值P值95.3±10.1a108.8±7.8ab3.57/2.57＜0.01/＜0.01 139.2±12.7a158.3±10.8ab4.78/3.96＜0.01/＜0.01 F組R組87.5±3.4a81.4±5.3 4.46＜0.01 F組R組75.5±7.4 78.5±11.3 0.24 0.86 123.9±19.3 125±15.8 0.57 0.56 89.5±8.5a81.4±7.3 5.91＜0.01 138.3±12.3a130.3±9.4 6.31＜0.01 000 92.1±6.8a82.1±8.1 3.98＜0.01 142.9±10.3a132.6±12.3 5.14＜0.01

表3 兩組患兒的血漿E、BG水平變化比較(n=15，±s)

表3 兩組患兒的血漿E、BG水平變化比較(n=15，±s)

注：與T0時比較，aP＜0.05；與F組比較，bP＜0.05。

97.1±7.2 96.2±8.6 0.72 0.58 4.2±0.2 4.1±0.5 1.224 0.299 E (mg/ml) t值P值BG (mg/ml) t值P值F組R組F組R組113.2±12.1a104.0±20.6 3.362 0.039 4.8±0.7 4.4±0.2 1.428 0.318 125.5±9.2a105.2±14.0b4.204 0.032 7.6±0.5a5.0±0.8b3,127 0.027 157.0±8.4a108.3±33.9b5.208 0.007 11.23±0.8a5.4±1.7b 5.827 0.004 168.8±32.8a117.2±24.2ab6.342/5.837 0.003/0.010 14.3±0.3a7.6±1.5ab6.726/4.128 0.001/0.014

3 討論

1993年，華盛頓大學(xué)提出“快通道心臟麻醉”概念(FTCA)，主要是指心臟手術(shù)患者能在術(shù)后1～6 h內(nèi)早期拔除氣管導(dǎo)管(早期拔管)，縮短心臟手術(shù)后在ICU的停留時間，并減少患者及其家屬的經(jīng)濟負擔(dān)[5]。FTCA需要選擇可控性好的超短效藥物，并輔以完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，以期平穩(wěn)的血流動力學(xué)表現(xiàn)，才可以完成早期拔管的目標(biāo)。

瑞芬太尼為新型μ阿片受體激動劑，分布容積小，分布過程迅速，血漿與效應(yīng)器官的平衡半衰期短，清除半衰期及持續(xù)輸注敏感半衰期分別為3～10 min和3～5 min，長時間輸注無蓄積，是真正意義上的超短效阿片類藥物[6-7]。阿片類藥物作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，可明顯降低或延遲應(yīng)激所致的皮質(zhì)醇激素的分泌及相應(yīng)血糖升高，比單純吸入麻醉更加緩解術(shù)中及術(shù)后各種應(yīng)激狀態(tài)[8]，故成為研究FTCA的熱點藥物[8-9]。

本研究表明，F(xiàn)組、R組患兒在麻醉后血壓心率均有不同程度升高，F(xiàn)組血壓心率以及應(yīng)激反應(yīng)的兒茶酚胺類物質(zhì)(血中腎上腺素及血糖水平)升高明顯，而R組雖有升高趨勢，但與基礎(chǔ)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因此可以認為瑞芬太尼在麻醉誘導(dǎo)以及維持期間具有較好的鎮(zhèn)痛，降低應(yīng)激反應(yīng)的作用。我們還觀察到在拔管時刻T4，R組患兒血壓心率無論較基礎(chǔ)值或者F組均升高顯著，可能與瑞芬太尼快速代謝完畢后的痛覺過敏相關(guān)，故指導(dǎo)我們在應(yīng)用時應(yīng)給予及時完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，以減少血流動力學(xué)的波動，更大程度的保證圍術(shù)期的平穩(wěn)安全；在應(yīng)激指標(biāo)方面，F(xiàn)組腎上腺素(E)水平在手術(shù)初期就升高明顯，血糖水平(BG)是在復(fù)溫和停機后才顯著升高，而R組,僅T4點的E和BG升高，這一結(jié)果與Weale等[10]的研究結(jié)果相符。兩組比較，其升高程度也在R組較低。因此，可以得出結(jié)論，在控制應(yīng)激方面，瑞芬太尼作用更加顯著，或者說如需達到同樣的控制應(yīng)激作用，可能需要較大劑量的其他長效阿片類藥物，這樣勢必會延長術(shù)后復(fù)蘇時間，不利快通道麻醉的實施。

綜上所述，小兒先心病快通道手術(shù)，瑞芬太尼比芬太尼更能有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)。

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Effect of remifentanil on stress responses in fast-track anesthesia in paediatric cardiac surgery.

LIU Jia1,DONG Sheng-long2,CHEN Yong1,LI Na1.
1.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe the effects on stress response using remifentanil or a small dose of fentanyl for fast-track anesthesia in children of congenital heart disease undergoing cardiac surgery.MethodsThirty children of atrial defect,ventricular septal defect were randomly divided into two groups(n=15 each)and were anesthetized with remifentanil(group R)or a small dose of fentanyl(group F).All the patients were sequentially given midazolam 0.08 mg/kg,fentanyl 4 μg/kg,cis-atracurium 0.15 mg/kg,etomidate 0.3 mg/kg for tracheal intubation.In group R,patients received continuous infusion of 0.8～1.2 μg/(kg·min)remifentanil after induction,and then 0.05～0.2 μg/(kg·min) after surgery,to withdrawal 10 min before extubation.In group F,patients received 10 μg/kg fentanyl before split sternum,5 μ g/kg fentanyl before rewarming,1 μ g/kg fentanyl before suturing the sternum.Mean artery pressure (MAP)and heart rate(HR)were recorded before induction(T0),3 min after sternotomy(T1),5 min after rewarming(T2),3 min after suturing sternum(T3)and 1 min after extubation(T4).The simultaneous determination of epinephrine (E)and glucose(BG)concentration were also recorded.ResultsIn group F,the MAP at T1,T2,T3and T4was significantly higher than T0(P＜0.05),and the HR at T1,T3,and T4was significantly increased(P＜0.05).Compared with the group F,the MAP and HR levels at T4in group R were significantly increased(P＜0.05).Comparison with T0,the E levels in group F at T1,T2,T3and T4were significantly elevated(P＜0.05),the BG levels in group F at T2,T3and T4were significantly elevated(P＜0.05),and the E,BG levels in group R at T4increased(P＜0.05).Compared with the group F, E and BG levels in plasma in group R at T2,T3and T4were significantly lower(P＜0.05).ConclusionIn fast-track anesthesia in paediatric cardiac surgery for children with congenital heart disease,remifentanil is more effective than fentanyl in stress response inhibition.

Remifentanil;Fentanyl;Fast-track anesthesia;Stress responses

R725.4

A

1003—6350（2015）13—1915—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0690

2014-07-16)

劉 佳。E-mail：athenaliujia@163.com