黃忠榮，熊大芾，邱志澤

(珠海市第二人民醫(yī)院急診外科，廣東 珠海 519020)

聯(lián)合腸系膜上靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌34例臨床分析

黃忠榮，熊大芾，邱志澤

(珠海市第二人民醫(yī)院急診外科，廣東 珠海 519020)

目的 探討聯(lián)合腸系膜上靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌的臨床療效。方法選取68例胰腺癌侵犯腸系膜上靜脈(SMV/PV)患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組34例。對照組患者采用十二指腸切除術(shù)治療，觀察組患者采用聯(lián)合腸系膜上靜脈切除的十二指腸切除術(shù)治療。比較兩組患者的病理組織檢查及圍手術(shù)期死亡情況，以及患者術(shù)后隨訪的生存率。結(jié)果對照組患者胰腺癌切除率為29.41%，明顯低于觀察組的79.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照組切除端的癌細(xì)胞浸潤率為17.65%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35.29%，均明顯高于觀察組的0及11.75%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者隨訪二年生存率為85.29%，明顯高于對照組的52.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論聯(lián)合腸系膜上靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)治療胰腺癌，能夠提高胰腺癌切除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長生存期，效果顯著，值得臨床推廣。

胰腺癌；腸系膜上靜脈；胰十二指腸切除術(shù)；手術(shù)切除

手術(shù)切除是治療胰腺癌最好的手段，一般發(fā)現(xiàn)胰腺癌時(shí)都已到達(dá)晚期，腫瘤已經(jīng)浸潤到腸系膜上靜脈或者門靜脈[1]，有報(bào)道指出聯(lián)合腸系膜上靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)可獲得更好的治療效果[2]。本研究通過對68例腫瘤侵犯腸系膜上靜脈的患者進(jìn)行聯(lián)合腸系膜上靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)治療，獲得良好治療效果，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2011年2月我院收治的胰腺癌侵犯腸系膜上靜脈(SMV/PV)患者68例，按照患者入院時(shí)間先后順序分為對照組及觀察組，每組34例。對照組中男性19例，女性15例，年齡27.6～75.4歲，平均(55.2±6.8)歲；觀察組中男性18例，女性16例，年齡28.2～76.1歲，平均(55.5±4.9)歲。兩組患者全身健康狀況良好，且肝腎功能正常，患者在經(jīng)過B超、CT以及MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移腹水，且肝總動脈、腸系膜上動脈、腹腔動脈等均無廣泛侵犯。通過對患者腸系膜上靜脈和門靜脈檢查，判斷出其與腫瘤血管之間的關(guān)系。兩組患者的年齡、性別、健康狀況、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：應(yīng)用Kocher切口探測法測定腫瘤的大小，腫瘤浸潤的范圍，探查肝臟盆腔，是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤是否累及肝總動脈及腸系膜上動脈。再采用Kocher切口法，切開腹膜之后，使胰頭游離、十二指腸，使其直達(dá)到腹部主動脈，辨認(rèn)清楚肝門靜脈和腸系膜上靜脈，與肝總動脈和腸系膜上動脈，確定腫瘤是否可以切除[5]。切除膽囊，清楚肝十二指腸淋巴結(jié)。使膽管、肝動脈、門靜脈骨骼化。從胰腺的下緣切開腹膜之后，再沿著橫結(jié)腸系膜根部以及結(jié)腸中動脈處尋找腸系膜上動脈和靜脈。如果受侵血管范圍不足血管1/3時(shí)充分顯露血管，切除胰腺、十二指腸、空腸和血管壁。如果血管的受侵犯范圍超過血管周徑的1/3，但是長度不會超過4 cm時(shí)，游離血管，在受侵血管的遠(yuǎn)近端地方分別進(jìn)行阻斷，停止血流。切開血管、十二指腸、空腸部分，然后用5-0的縫線方法，縫合。重建方法采用Whipple術(shù)式完成胃-膽管-空腸-胰之間吻合[4-5]。對照組常規(guī)行胰十二指腸切除術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 圍手術(shù)期采用抗生素以預(yù)防感染，再使用20%的甘露醇和地塞米松連續(xù)2～3 d，使腸道瘀血減輕，使用丹參和右旋糖酐抵御瘀血。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)后病理組織檢查情況、患者圍手術(shù)期生存情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后隨訪患者生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后病理組織檢查及圍手術(shù)期死亡情況比較 觀察組手術(shù)切斷癌細(xì)胞浸潤率明顯低于對照組，胰腺癌切除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，圍手術(shù)期死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者病理組織檢查及圍手術(shù)期死亡情況[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組術(shù)后發(fā)生延遲性排空、頑固性腹水各3例，腹腔內(nèi)出血、胰漏各2例，切口裂開、膽漏各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為35.29%；觀察組患者中僅有1例患者出現(xiàn)胃延遲性排空、1例患者出現(xiàn)頑固性腹水、2例患者出現(xiàn)切口裂開，并發(fā)癥發(fā)生率為11.75%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.231，P＜0.05)。

2.3 兩組患者生存率比較 兩年后，對照組存活18例，占52.94%，觀察組存活29例，占85.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.336，P＜0.05)。

3 討論

胰腺癌一旦發(fā)現(xiàn)，大多已為中到晚期，臨床研究表明，中到晚期的胰腺癌患者，約有30%的患者有腫瘤細(xì)胞侵犯到腸系膜上靜脈或者門靜脈[6]。在這種情況下僅采用十二指腸切除法其切除率不到25%，對胰腺癌的治愈率非常低。因此，采取一種更為徹底的胰腺癌手術(shù)切除法治療胰腺癌迫在眉睫。

胰腺癌細(xì)胞侵犯腸系膜上靜脈是治療胰腺癌的禁忌，一旦發(fā)現(xiàn)則證明傳統(tǒng)十二指腸切除法已經(jīng)無法根除[7]。通過不少醫(yī)師及相關(guān)學(xué)術(shù)研究院討論結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果患者無其他手術(shù)禁忌，聯(lián)合腸系膜上靜脈切除治療胰腺癌患者，擴(kuò)大切除范圍治療胰腺癌，對防止胰頭癌的擴(kuò)散有較好臨床效果。雖腸系膜上靜脈切除之后，會導(dǎo)致該部分切除，但仍可以直接吻合，及時(shí)切除達(dá)到8 cm左右[8]。其中吻合的關(guān)鍵在于腸系膜血管周圍的結(jié)締組織清除徹底，腸系膜根部要稍微松懈，然后將小腸向其頭部靠攏，從而可以牽引腸系膜的根部，使其上移，使腸系膜上靜脈和肝門靜脈靠攏貼合[9]。在切除腸系膜上靜脈時(shí)需要在脾靜脈處做好結(jié)扎工作，使其與肝門動脈在側(cè)端進(jìn)行吻合。有研究表明，做好結(jié)扎切斷脾靜脈還可以少引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，脾的血液可以通過靜脈回流，因而并發(fā)癥少[10]。在切除以及重建時(shí)盡量在0.5 h之內(nèi)完成，以確定門靜脈的阻斷時(shí)間不超過45 min。本研究通過對臨床診斷證明已經(jīng)上侵腸系膜上靜脈的胰腺癌患者，僅通過十二指腸切除法和十二指腸切除聯(lián)合腸系膜上靜脈作比較。通過不同手術(shù)方式，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合切除組患者其胰腺癌切除率顯著高于僅通過十二指腸切除的患者(P＜0.05)；并且聯(lián)合切除組患者其切口端癌細(xì)胞浸潤率顯著小于單用切除十二指腸者，其基本在切口端無癌細(xì)胞浸潤，在切除的血管中以及血管內(nèi)壁均無癌細(xì)胞浸潤(P＜0.05)；僅用十二指腸切除的患者，在圍手術(shù)期有3例患者發(fā)生死亡；聯(lián)合手術(shù)需重建門靜脈和腸系膜上靜脈，結(jié)扎脾靜脈，能夠提高暢通率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。對兩組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較顯示，聯(lián)合切除能夠顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率(P＜0.05)，且聯(lián)合切除術(shù)更易根治患者的胰腺癌疾病，延長生存期，提高患者生存率。

綜上所述，胰十二指腸切除聯(lián)合腸系膜上靜脈治療胰腺癌，能夠提高胰腺癌切除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長生存期，效果顯著，值得臨床推廣。

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Clinical efficacy of superior mesenteric vein resection combined with pancreaticoduodenectomy in the treatment of 34 cases of pancreatic cancer.

HUANG Zhong-rong,XIONG Da-fei,QIU Zhi-ze.
Department of Emergency Surgery,the Second People's Hospital of Zhuhai,Zhuhai 519020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of superior mesenteric vein resection combined with pancreaticoduodenectomy in the treatment of pancreatic cancer.MethodsSixty-eight patients of pancreatic cancer invading superior mesenteric vein/portal vein(SMV/PV)were randomly divided into control group and observation group,with 34 patients in each group.The control group was treated with resection of the duodenum,while the observation group was treated with superior mesenteric vein resection combined with pancreaticoduodenectomy.The two groups were compared in pathological examination results,perioperative death,and survival rate.ResultsThe resection rate of pancreatic cancer in the control group(29.41%)was significantly lower than that in the observation group(79.41%),P＜0.05.In the control group,the tumor cell invasion rate of the removal end was 17.65%and the incidence of postoperative complications was 35.29%,which were significantly higher than those in the observation group (0 and 11.75%),P＜0.05.During the follow-up of two years,the survival rate of the control group was 52.94%,significantly lower than 85.29%in the observation group(P＜0.05).ConclusionIn the treatment of pancreatic cancer,superior mesenteric vein resection combined with pancreaticoduodenectomy can significantly increase the resection rate of pancreatic cancer,reduce the incidence of complications,and prolong survival rate,which is worthy of promotion.

Pancreatic cancer;Superior mesenteric vein;Pancreaticoduodenectomy;Surgical resection

R735.9

A

1003—6350（2015）13—1913—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0689

2015-01-28)

廣東省2014年科技局計(jì)劃項(xiàng)目(編號：B2014064)

黃忠榮。E-mail：huangzr376@126.com