呂云福，宮曉光，韓曉玉，常順伍，黎業(yè)娟，鄧 杰

(海南省人民醫(yī)院普通外科，海南 ?？?570311)

肝硬化門靜脈高壓性外周血細(xì)胞減少對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響

呂云福，宮曉光，韓曉玉，常順伍，黎業(yè)娟，鄧 杰

(海南省人民醫(yī)院普通外科，海南 海口 570311)

目的 探討外周血細(xì)胞減少對(duì)手術(shù)預(yù)后的影晌，并從外周血細(xì)胞減少的角度提出治療策略。方法回顧性分析1991年1月至2011年6月海南省人民醫(yī)院普通外科收治的366例肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大患者的臨床資料。結(jié)果三種血細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常者36例(9.8%)，并發(fā)一種以上外周血細(xì)胞減少者330例，其中單種血細(xì)胞減少占30.0%(99/330)，兩種血細(xì)胞減少占35.8%(118/330)，三種血細(xì)胞均減少占34.2%(113/330)。全組均行脾臟切除+門奇斷流術(shù)或分流術(shù)。血細(xì)胞正常組與血細(xì)胞減少組手術(shù)預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。單種血細(xì)胞減少與多種血細(xì)胞減少的手術(shù)預(yù)后比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)和血小板(PLT)減少的三個(gè)因素中，僅PLT減少對(duì)手術(shù)預(yù)后有明顯影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論外周血細(xì)胞減少對(duì)手術(shù)預(yù)后有一定影響，單種血細(xì)胞減少的手術(shù)預(yù)后明顯優(yōu)于多種血細(xì)胞減少，血細(xì)胞減少越多越重、預(yù)后越差，PLT減少是影響手術(shù)預(yù)后的主要因素，重度PLT減少應(yīng)切除腫大的脾臟。

肝硬化門靜脈高壓癥；外周血細(xì)胞減少；手術(shù)預(yù)后；影響

肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大病人并發(fā)嚴(yán)重消化道出血，嚴(yán)重脾亢和肝癌時(shí)，通常需要手術(shù)治療，影響手術(shù)預(yù)后的因素盡管有多種[1]，但外周血細(xì)胞減少是一種不可忽視的因素。外周血細(xì)胞減少是指外周靜脈血中抽出的血液中細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常檢測(cè)值，即白細(xì)胞(WBC＜4.0×109/L)，紅細(xì)胞(RBC＜3.5×1012/L)和血小板(PLT＜100×109/L)。本文回顧性分析1991年1月至2011年12月海南省人民醫(yī)院普外科收治的366例肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大患者的臨床資料，探討外周血細(xì)胞減少對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 366例患者中男性250例，女性116例，男女之比為2.2:1，年齡5～79歲，平均43歲。所有患者均為肝炎后肝硬化，并在術(shù)中取肝組織經(jīng)病理檢查證實(shí)脾臟普遍增大，B超或CT測(cè)量脾臟大小平均為224 mm×159 mm×95 mm。上消化道造影或胃鏡檢查均顯示食管下段和胃底均有中、重度靜脈曲張。74例(20.2%)因消化道出血而入院，248例(67.8%)既往有出血史。所有患者均經(jīng)輸血，補(bǔ)充已缺少的血液有形成分后行脾切除術(shù)，同時(shí)行賁門周圍血管離斷術(shù)356例(附加脾腎靜脈分流56例)，行腸腔靜脈分流術(shù)和門腔靜脈分流術(shù)各5例。

1.2 方法 先設(shè)計(jì)表格，然后按表格的內(nèi)容如年齡、性別、住院號(hào)、入院診斷、出院診斷、三系血細(xì)胞計(jì)數(shù)、治療方法、術(shù)后并發(fā)癥、治療結(jié)果等26項(xiàng)內(nèi)容和收治年月的先后順序逐例逐項(xiàng)地進(jìn)行登記統(tǒng)計(jì)、分析，項(xiàng)目?jī)?nèi)容不全者未列入本研究范圍。手術(shù)預(yù)后主要由痊愈、好轉(zhuǎn)和死亡三種狀況組成。痊愈是指腹水、腹脹及出血癥狀消失，減少的血細(xì)胞開始上升并接近正常值，肝臟功能改善，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，能安全出院；死亡是指術(shù)后住院期間死亡、包括病情危重，患者家屬要求出院后1周內(nèi)的死亡；否則為好轉(zhuǎn)。單種血細(xì)胞減少是指血液3系血細(xì)胞中只有某一種血細(xì)胞減少，多種血細(xì)胞減少是指兩種以上血細(xì)胞減少。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多單因素分析采用多元線性回歸處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血細(xì)胞計(jì)數(shù)情況 366例患者中三種血細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常者36例(9.8%)，并發(fā)一種以上外周血細(xì)胞減少者330例(90.2%)，其中單種血細(xì)胞減少占30.0%(99/330)，兩種血細(xì)胞減少占35.8%(118/330)，三種血細(xì)胞計(jì)數(shù)均減少占34.2%(113/330)。

2.2 血細(xì)胞正常組與減少組患者的手術(shù)預(yù)后比較 血細(xì)胞正常組與血細(xì)胞減少組手術(shù)預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.222，P＜0.05)，見表1。

表1 血細(xì)胞正常組與減少組患者的手術(shù)預(yù)后比較[例(%)]

2.3 單種血細(xì)胞減少與多種血細(xì)胞減少療效比較 單種血細(xì)胞減少與多種血細(xì)胞減少的手術(shù)預(yù)后比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.819，P＜0.05)，見表2。

表2 單種血細(xì)胞減少與多種血細(xì)胞減少療效比較[例(%)]

2.4 三系血細(xì)胞的多元線性回歸分析 在WBC、RBC和PLT減少的三個(gè)因素中比較，僅PLT有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示PLT減少是影響手術(shù)預(yù)后的主要因素，見表3。

表3 三系血細(xì)胞的多元線性回歸分析

3 討論

肝硬化門靜脈高壓性脾臟腫大90%患者并發(fā)血細(xì)胞減少，其中70%表現(xiàn)為多種血細(xì)胞減少，30%表現(xiàn)為單種血細(xì)胞減少[2]。

外周血細(xì)胞減少對(duì)預(yù)后的影響，以往只是停留在人們的印象中，沒(méi)有研究證據(jù)。本研究大數(shù)據(jù)資料表明，血細(xì)胞正常組的手術(shù)預(yù)后明顯優(yōu)于血細(xì)胞減少組(P＜0.05)。無(wú)論是單種血細(xì)胞減少還是多種血細(xì)胞減少，它們的手術(shù)預(yù)后都比血細(xì)胞正常組明顯差。

單種血細(xì)胞減少的術(shù)后療效明顯優(yōu)于多種血細(xì)胞減少(P＜0.05)，血細(xì)胞減少的種類越多越嚴(yán)重預(yù)后越差。它不僅與脾功能亢進(jìn)有關(guān)[3]，而且還與肝炎病毒感染及骨髓的代償調(diào)節(jié)有關(guān)[4]。要提高手術(shù)的安全性，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)保肝，改善肝臟功能，應(yīng)用提升血細(xì)胞的藥物，給予成份輸血或輸全血，將減少的血細(xì)胞提升到正常或接近至正常水平，手術(shù)才比較安全。門靜脈高壓性靜脈曲張破裂出血是威協(xié)生命的并發(fā)癥[5]。近年來(lái)，對(duì)門靜脈高壓性上消化道出血患者多選擇創(chuàng)傷較小的內(nèi)鏡血管栓塞術(shù)或套扎術(shù)[6-7]和TIPS支架治療[8-10]，但TIPS手術(shù)不能改善PLT減少[11]，當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)，即使需要開腹手術(shù)，也以遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)為首選，不推薦做破壞門靜脈完整性大、腦病發(fā)生率高的門-腔分流術(shù)[12]。本組病例均行脾切除術(shù)，盡管當(dāng)時(shí)對(duì)于出于消化道出血、巨脾或脾功能亢進(jìn)等多種原因考慮，但從現(xiàn)代觀點(diǎn)來(lái)看，手術(shù)適應(yīng)證是放寬了。然而，本研究的結(jié)果和結(jié)論對(duì)未來(lái)治療方案的選擇，特別是對(duì)需要手術(shù)的病例、如何做好圍手術(shù)期處理和判斷預(yù)后還是很有參考價(jià)值的。肝硬化門靜脈高壓性脾腫大病人的手術(shù)預(yù)后與血細(xì)胞是否減少和減少的程度有關(guān)。血細(xì)胞減少越嚴(yán)重手術(shù)預(yù)后越差。

本文研究資料顯示PLT減少是影響手術(shù)預(yù)后的主要因素。60%肝硬化門靜脈高壓性脾腫大患者存在PLT減少[13]，PLT計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)均伴有兩種以上的血細(xì)胞減少，其中伴有3種血細(xì)胞減少占77%，PLT計(jì)數(shù)＜30×109/L時(shí)伴有3種血細(xì)胞減少占85%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.138，P=0.025)。PLT計(jì)數(shù)＞50×109/L時(shí)宜選非手術(shù)治療，尤其血細(xì)胞正常的病例盡管它存在上消化道出血或脾腫大等因素也應(yīng)該選擇非手術(shù)；PLT計(jì)數(shù)50×109/L至30×109/L時(shí)原則上也主張非手術(shù)，病情不能控制時(shí)才考慮手術(shù)治療；PLT計(jì)數(shù)＜30×109/L時(shí)宜選手術(shù)治療。PLT減少常常伴有纖維蛋白原減低，纖維蛋白原是一種與凝血有關(guān)的蛋白質(zhì)，嚴(yán)重減低也會(huì)增加出血傾向[14]，術(shù)前輸冷沉淀、將纖維蛋白原補(bǔ)充至正常水平可能效果更好[15]。手術(shù)宜小不宜大，僅切除脾臟，附加斷流術(shù)或脾腎分流術(shù)即可，切忌手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，否則會(huì)帶來(lái)不良后果。巨脾切除后大多數(shù)患者PLT計(jì)數(shù)會(huì)明顯增加[16]。

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Effect of peripheral cytopenias due to cirrhotic portal hypertension on postoperative prognosis.

LV Yun-fu, GONG Xiao-guang,HAN Xiao-yu,CHANG Shun-wu,LI Ye-juan,DENG Jie.
Department of General Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of peripheral cytopenias on the operative prognosis in patients with cirrhotic portal hypertension,so as to put forward the treatment strategies from the perspective of peripheral cytopenias.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 366 patients with splenomegaly of posthepatitic cirrhotic portal hypertension in Department of General Surgery,People's Hospital of Hainan Province from January 1991 to June 2011.All data were processed with SPSS19.0,and the χ2test was used for univariate analysis.Comparisons between thrombocytopenia,leucopenia,and erythropenia were conducted by multiple linear regression analysis.ResultsThirty-six patients(9.8%)had a normal blood cell count and 330 patients had peripheral cytopenias,in which mono-lineage cytopenias accounted for 30.0%(99/330),bi-lineage cytopenias accounted for 35.8%(118/330),and tri-lineage cytopenias accounted for 34.2%(113/330).There were significant statistical differences in the postoperative prognosis between the normal blood and the cytopenias(P＜0.05),as well as between mono-lineage cytopenias and multi-linage cytopenias(P＜0.05).In comparison,among leucopenia,erythropenia and thrombocytopenia,only thrombocytopenia showed a significant influence on the postoperative prognosis(P＜0.05).ConclusionPeripheral cytopenias can exert definite influences on postoperative prognosis.Patients with mono-lineage cytopenias have significantly better surgical outcomes than those with multi-lineage cytopenias.The more severe the cytopenias,the poorer the surgical outcome.Thrombocytopenia is the major influencing factor of surgical outcome,and splenectomy could be an effective treatment for splenomegaly associated with severe thrombocytopenia.

Cirrhotic portal hypertension;Peripheral cytopenias;Postoperative prognosis;Effect

R657.3+1

A

1003—6350（2015）13—1906—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0687

2015-05-05)

海南省重點(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：ZDXM2014068)

呂云福。E-mail：yunfu_lv@126.com