谷振芳，王麗芳，陳長建，王華偉，崔巍

（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 腫瘤科，山東 濟寧272029）

食管癌是消化系統(tǒng)最常見的腫瘤，一般是由腺上皮或者食管鱗狀上皮異常增生而引起的，其發(fā)展過程可分為上皮不典型增生、原位癌及浸潤癌等階段[1]。與其他惡性腫瘤相似，食管癌發(fā)生發(fā)展過程被認為是多基因變異、多危險因素相互作用的復雜過程，但長期不良飲食習慣或無規(guī)律生活狀態(tài)可能是導致食管癌發(fā)生的元兇。絕大部分食管癌患者在中晚期才被確證，已失去了根治術的機會，因而綜合采用放療或者放化療是這部分患者必然選擇[2]。在臨床應用中，筆者發(fā)現(xiàn)，食管癌腫瘤體積在放療過程中發(fā)生明顯變化，腫瘤體積的變化勢必影響照放療劑量及照射區(qū)域的精度[3-4]。為此筆者收集我院放射科2010年6月-2013年6月行根治性三維適形常規(guī)放射治療的6例食管癌患者臨床資料，分析三維適形常規(guī)放療過程中腫瘤體積變化規(guī)律，為放療技術臨床應用提供技術支撐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年6月-2013年6月我院放射科收治的行根治性三維適形常規(guī)放射治療的6例食管癌患者臨床資料，符合衛(wèi)生部關于食管癌標準化診治指南（2011版）中所述的診斷標準，并經(jīng)CT和MRI檢查證實。其中，男3例，女3例；年齡57～76歲，平均（65.2±7.4）歲，病變長度3.0～6.0 cm，平均病程（4.4±1.2）cm。病變部位：胸上段1例、胸中上段1例、胸中段2例、胸中下段1例、胸下段1例；病理類型：低分化鱗癌2例、中分化鱗癌1例、高分化鱗癌3例。淋巴結轉移部位：縱隔、賁門旁及食管溝內(nèi)2例、胃小彎1例和腹腔1例。

1.2 納入標準

納入標準：①符合衛(wèi)生部關于食管癌標準化診治指南（2011版）中所述的診斷標準，并經(jīng)CT和MRI檢查證實；②選擇單純采用根治性三維適形常規(guī)分割放療的食管癌患者，排除因其他治療手段而引起的腫瘤體積變化；③排除合并有顱內(nèi)出血史或嚴重出血傾向、嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病史、妊娠或哺乳期婦女等患者；④患者同意參與本項目研究并簽署知情同意書，且患者臨床資料保留齊全。

1.3 治療方法

所有患者平臥后采用熱塑體模加以固定，利用64排CT機從環(huán)狀軟骨掃描至肝臟右葉下緣，勾畫出包括食管病灶區(qū)和淋巴結腫大區(qū)在內(nèi)的靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）。通過劑量-體積直方圖與平面二維等劑量曲線圖選擇最佳治療劑量方案為60～66 Gy，中位處方劑量62 Gy，全肺V20<25%～30%，V30<18%，心臟平均劑量<30 Gy，脊髓最大劑量<45Gy。采用瑞典產(chǎn)醫(yī)科達全數(shù)字化直線加速器進行治療，所有患者均全部完成治療。

1.4 觀察指標及評價標準

①于放療期間第2、4和6周以及放療結束后2個月內(nèi)采用彩色增強掃描CT機觀察不同時期CT圖像，通過生物圖像處理軟件（ImageJ），計算出腫瘤體積變化情況；②療效評價標準依據(jù)《食管癌放射治療后近期療效》（萬鈞，1989）評價標準：顯效：病灶完全消失，食管邊緣及黏膜恢復正常；有效；病灶大部分消失，但食管邊緣欠光滑，黏膜尚未完全恢復正常；無效：放療結束時，大部分病灶未消失，甚至有惡化趨勢，食管邊緣異常粗超。總有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100。

2 結果

2.1 近期療效

所有食管癌患者行根治性三維適形常規(guī)放射治療均獲得滿意，放療結束后依據(jù)《食管癌放射治療后近期療效》（萬鈞，1989）評價標準評價顯效3例，有效2例，無效1例，顯效率50.0%，總有效率83.3%。

2.2 食管癌放療過程中體積變化

采用ROI測量法測量6例食管癌患者放療過程中體積隨時間變化情況見下圖1所示。由圖1可知，食管癌患者在放療過程中（0～14周）腫瘤體積逐漸減小，橫向比較可以發(fā)現(xiàn)，所有患者在放療前6周變化較大，6周以后腫瘤體積變化不大；縱向比較發(fā)現(xiàn)，不同患者的腫瘤體積變化幅度略有差異。

本研究采用指數(shù)衰減趨勢擬合公式處理圖1中食管癌放療中腫瘤體積變化，結果見圖2，相關擬合常數(shù)以及半衰期見附表。由圖2和附表可知，所有食管癌患者放療中腫瘤體積變化符合指數(shù)衰減趨勢模式，消退常數(shù)分別為0.2020、0.4139、0.2390、0.1516、0.1317及0.1416，對應的半衰期為35.76、24.80、27.36、43.95、49.41及47.83 d。

圖1 所有食管癌患者放療過程中體積變化情況

圖2 所有食管癌患者放療過程中體積隨放療時間變化非線性擬合

3 討論

附表 食管癌腫瘤體積相關參數(shù)及半衰退期

食管癌是消化系統(tǒng)最常見的腫瘤，一般是由腺上皮或者食管鱗狀上皮異常增生而引起的，其發(fā)展過程可分為上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段[1]。與其他惡性腫瘤相似，食管癌發(fā)生發(fā)展過程被認為是多基因變異、多危險因素相互作用的復雜過程，但長期不良飲食習慣或無規(guī)律生活狀態(tài)可能是導致食管癌發(fā)生的元兇。絕大部分食管癌患者在中晚期才被確證，已失去了根治術的機會，因而選擇綜合采用放療或者放化療是這部分患者必然選擇[3]。隨著醫(yī)學理論的發(fā)展，放療技術的進步，特別是調(diào)強適形放療和三維適形放療技術的問世，放射治療食管癌的臨床療效得到顯著提高，術后復發(fā)率亦明顯降低[5]。在臨床應用中，筆者發(fā)現(xiàn)，食管癌腫瘤體積在放療過程中發(fā)生明顯變化，腫瘤體積的變化勢必影響照放療劑量及照射區(qū)域的精度[4]。為此借助多種分析手段研究三維適形常規(guī)放療過程中腫瘤體積變化規(guī)律，建立腫瘤放療的動力學模型迫在眉睫，此模型望優(yōu)化腫瘤放射治療的分次照射方案，以期達到最優(yōu)化的治療效果。

本組研究可知，6例食管癌患者在放療過程中（0～14周）腫瘤體積逐漸減小，但放療前6周變化較大，6周以后腫瘤體積變化不大，且所有患者腫瘤體積變化趨勢基本一致。因此，可以作為本次研究的對象。CHVETSOV等[6]研究發(fā)現(xiàn)在對肺癌進行放療時，腫瘤組織的體積根據(jù)這一衰減公式而變化[7]。在本研究中，使用相同的處理方法分析食管癌放療過程中腫瘤大小的變化情況。由圖2和附表可知，所有食管癌患者放療中腫瘤體積變化符合指數(shù)衰減趨勢模式，消退常數(shù)分別為0.2020、0.4139、0.2390、0.1516、0.1317及0.1416，對應的半衰期為35.76、24.80、27.36、43.95、49.41及47.83 d。進一步分析可知，患者2和患者3出現(xiàn)縱隔、賁門旁及食管溝內(nèi)等多處轉移，腫瘤細胞有較強的浸潤性，死亡的腫瘤細胞消亡較快，故患者2和患者3的消退常數(shù)明顯大于其余4例患者，其半衰期也明顯短于其余4例患者?；颊?、患者5和患者6為高分化鱗癌，腫瘤細胞的增殖慢，所以死亡的腫瘤細胞凋亡也較慢，故患者4、患者5和患者6的消退常數(shù)明顯小于其余3例患者，其半衰期也明顯長于其余3例患者。說明腫瘤患者不同、腫瘤病理類型不同、腫瘤部位不同所得到的腫瘤消退常數(shù)和半衰期是有差異的，即腫瘤的消退常數(shù)和半衰期與腫瘤病理類型等因素有關[7-8]。此外，筆者發(fā)現(xiàn)患者在放療前六周腫瘤體積變化較大，而放療6周后變化不大，其可能的原因是患者接受放療后，腫瘤細胞染色質(zhì)空間結構發(fā)生變化，使癌細胞產(chǎn)生抵抗輻射的能力，給進一步治療帶來困難，該項研究成果將有助于分析腫瘤細胞和正常細胞對放療的反應，并對放療過程進行觀察，實時調(diào)整放療劑量或更換放療方式等[9]。

通過食管癌放療體積變化的臨床實驗，當放療進行到第4周時，所有病例腫瘤體積幾乎縮小了一倍，為此筆者修改了放療計劃，減少了腫瘤體積的變化對放療劑量分布的影響[10-11]，故行根治性三維適形常規(guī)放射治療取得了較好的短期療效（總有效率83.3%）。

通過食管癌放療體積變化的臨床實驗，可減少治療過程中腫瘤體積的變化對腫瘤放療的影響，彌補腫瘤體積變化帶來的治療誤差，從而顯著提高了放療的短期臨床療效。

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