賀健軍，唐長(zhǎng)友，向忠，劉洪

（長(zhǎng)沙市四醫(yī)院 骨一科，湖南 長(zhǎng)沙410006）

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老年社會(huì)，人均壽命大為提高，呈老年化趨勢(shì)，且股骨近端由于其特殊解剖結(jié)構(gòu)及部位而成為老年人極為常見(jiàn)的骨折發(fā)生部位，在此部位中發(fā)生率較高的骨折為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折，而此兩種骨折一般情況下都是單一發(fā)生，同時(shí)存在的情況較少見(jiàn)，所以股骨粗隆間骨折合并同側(cè)股骨頸基底部骨折為股骨近端骨折中一種特殊的骨折[1]。筆者自2008年7月-2013年3月共收治股骨粗隆間合并同側(cè)股骨頸基底部骨折21例，予以股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定，取得了滿意的效果。報(bào)道如下：

1 材料和方法

1.1 材料

2008年7月-2013年3月內(nèi)我科收治股骨粗隆間合并同側(cè)股骨頸基底部骨折的患者21例。其中，男9例，女12例。年齡55～85歲（平均68歲）。左側(cè)14例，右側(cè)7例，均為行走時(shí)不慎滑倒所致。其中合并高血壓病19例，合并糖尿病12例，同時(shí)合并高血壓和糖尿病的7例。

1.2 方法

患者21例，隨機(jī)采用PFNA、解剖鎖定鋼板固定，PFNA手術(shù)組12例，鋼板組手術(shù)組9例。

1.2.1 PFNA組 傷后至手術(shù)時(shí)間3～7 d（平均4.2 d）。術(shù)前患肢下肢皮牽引制動(dòng)，以減輕疼痛、消腫和維持患肢長(zhǎng)度。合并高血壓、糖尿病的患者均應(yīng)調(diào)整好，接近于正常值，并做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，測(cè)量健側(cè)頸干角以確定所用PFNA的頸干角。持續(xù)連硬外麻后，患者仰臥于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，軀干向健側(cè)傾斜，兩側(cè)足部固定于牽引床上，患側(cè)肢體牽引、內(nèi)收內(nèi)旋，C臂機(jī)下復(fù)位基本達(dá)到解剖復(fù)位?；紓?cè)大轉(zhuǎn)子頂上約1.0 cm處向近端作約4.0 cm的縱型切口，于大轉(zhuǎn)子頂前1/3處插入導(dǎo)針至股骨近端，用近端擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后，一般選用10號(hào)PFNA直接插入，在C臂和近端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下將近端抗旋釘鎖入股骨頸內(nèi)，頂尖距均在1.0～1.5 cm內(nèi)。在瞄準(zhǔn)器的輔助下，完成股骨遠(yuǎn)端1枚鎖釘。放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 鋼板組 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同PFNA組，取髖部外側(cè)切口，沿闊筋張肌和臀中股之間進(jìn)入，顯露骨折，直視下復(fù)位，選用合適的解剖鎖定鋼板置于股骨粗隆外側(cè)，C臂引導(dǎo)下于股骨頸置入3枚鎖定螺釘，螺釘尖端距股骨頭軟骨面下方約1.0 cm處，然后再以皮質(zhì)骨螺釘固定股骨近端，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別對(duì)兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后1和3個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合時(shí)間。

1.4 隨訪方法

術(shù)后定期隨訪：所有病例隨訪12～24個(gè)月，平均18個(gè)月，前3個(gè)月每月攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片1次，之后每3～6個(gè)月復(fù)查1次。動(dòng)態(tài)觀察骨折愈合進(jìn)度；骨折達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)后即分別取出解剖型鋼板和PFNA。

2 結(jié)果

所有患者均無(wú)下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），無(wú)內(nèi)固定斷裂、斷釘現(xiàn)象，無(wú)股骨頭壞死并發(fā)癥。鋼板組的手術(shù)時(shí)間90～150min，平均為119min；術(shù)中出血量220～640ml，平均478 m l；切口長(zhǎng)度10～15 cm，平均12 cm；術(shù)后住院時(shí)間16～31 d，平均21.3 d；術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分85～92分，平均88.2分；術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分89～93分，平均90.3分；骨折骨性愈合時(shí)間12～15個(gè)月，平均13.2個(gè)月，2例出現(xiàn)傷口感染，換藥后愈合，1例出現(xiàn)螺釘切割致髖內(nèi)翻畸形愈合。PFNA固定組的手術(shù)時(shí)間50～90 min，平均為79 min；術(shù)中出血量100～240ml，平均94ml，切口長(zhǎng)度5～8 cm（將三條切口長(zhǎng)度相加），平均6 cm；術(shù)后住院時(shí)間15～19 d，平均17.8 d；術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分88～93分，平均90.7分；術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分89～94分，平均92.9分；骨折骨性愈合時(shí)間9～12個(gè)月，平均10.7個(gè)月，均無(wú)傷口感染及螺釘切割等并發(fā)癥。結(jié)果提示：兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后1和3個(gè)月Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PFNA組優(yōu)于鋼板組；兩組的骨折愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PFNA組的愈合時(shí)間短于鋼板組。見(jiàn)附表。

附表 兩組治療效果比較

3 討論

3.1 股骨粗隆間合并同側(cè)股骨頸基底部骨折的特點(diǎn)

同側(cè)股骨粗隆間并股骨頸骨折作為一種特別類型骨折，其骨折范圍粉碎程度均較大，治療難度更大，其病理?yè)p傷機(jī)制復(fù)雜[2]。理想的內(nèi)置物選擇是目前亟待解決的問(wèn)題。老年人的股骨粗隆間合并同側(cè)股骨頸基底部骨折均是屬于骨質(zhì)疏松型骨折，誘因?yàn)殚g接外力所致，一般為單發(fā)骨折多見(jiàn)，而當(dāng)老年人因車禍、墜落傷和直接暴力等高能量損傷會(huì)導(dǎo)致股骨粗隆間合并同側(cè)股骨頸基底部骨折，骨折相距較遠(yuǎn)時(shí)多為間接暴力，而直接暴力多引起相距較近的兩處骨折。股骨頸骨折多為基底型，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折多數(shù)為粉碎性伴有移位。目前生物力學(xué)測(cè)試已廣泛用于單純粗隆間骨折或者股骨頸骨折內(nèi)置物穩(wěn)固性的驗(yàn)證[3-4]，但同側(cè)股骨粗隆間并股骨頸骨折固定模型的力學(xué)測(cè)試未見(jiàn)報(bào)道。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及兩種固定器材

老年人同側(cè)股骨粗隆間并股骨頸骨折的適應(yīng)證[5]是：①Garden分型Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型骨折；②患者全身情況較好，無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，各重要器官系統(tǒng)功能無(wú)明顯障礙，或雖有一定的障礙但處于代償期，能耐受及愿接受手術(shù)；③局部及全身無(wú)明顯感染病灶。趙洪普等[6-8]報(bào)道股骨近端鎖定板內(nèi)固定及PFNA治療同側(cè)股骨頸并粗隆間骨折療效良好，解剖型鎖定鋼板是根據(jù)股骨外形設(shè)計(jì)制作的，其形狀與骨骼外形相匹配，不需術(shù)中塑形且強(qiáng)度好，但鎖定螺釘固定沒(méi)有拉力，且老年人骨折疏松，極易出現(xiàn)螺釘切割，導(dǎo)致髖內(nèi)翻、鋼板斷裂及螺釘拔出等，手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大且出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)老年人體質(zhì)和骨骼質(zhì)量要求較高。因此，筆者將其用于年齡相對(duì)偏小，體質(zhì)好，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松的老年人，該組病例中因切口較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血多，骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致傷口感染及螺釘切割，加重患者傷痛。

該科使用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定同側(cè)股骨粗隆間并股骨頸骨折以來(lái)，與鋼板手術(shù)比較，患者手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后恢復(fù)良好，療效顯著，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘可達(dá)到微創(chuàng)操作，手術(shù)時(shí)間短，出血少，且具有良好的生物力學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)及滑動(dòng)加壓的效應(yīng)，增加固定的穩(wěn)定性，骨折愈合快，極少出現(xiàn)切割而導(dǎo)致髖內(nèi)翻、鋼板斷裂、螺釘拔出，雙側(cè)肢體不等長(zhǎng)等的嚴(yán)重并發(fā)癥。但繼發(fā)股骨骨折是手術(shù)主要并發(fā)癥之一，多發(fā)生于釘尖處。因?yàn)獒旙w和骨質(zhì)彈性模量不一，固定后如果髓內(nèi)釘位置不在正中，很容易在頂尖部位形成應(yīng)力集中，在加上老年人骨質(zhì)疏松和一定暴力即可造成此部位骨折。

總之，老年人股骨粗隆間合并同側(cè)股骨頸骨折，要根據(jù)患者的具體情況選擇適合于患者的固定器械，才能取得較好的療效[9-10]。本研究中采用PFNA對(duì)松質(zhì)骨破壞少，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，生物力學(xué)特性也較好，適用于體質(zhì)稍差，骨質(zhì)疏松較明顯者。需要注意的是，PFNA螺旋刀片不同于拉力螺釘具有明顯加壓作用，所以要求在螺旋刀片固定前，骨折需達(dá)到良好復(fù)位，否則敲入螺旋刀片時(shí)可能導(dǎo)致骨折部位分離；對(duì)于經(jīng)頸型及頭下型骨折合并粗隆間骨折選用是禁忌，因?yàn)樵诼菪镀M(jìn)釘時(shí)可能引起股骨頸骨折分離而增加骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率，針對(duì)這類骨折多采用定制人工股骨頭置換術(shù)。

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