蔣廷云，劉磊，張文蔚，薛麗

（1.中山市第三人民醫(yī)院，廣東 中山528451；2.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510080）

雙相情感障礙是一種以高發(fā)病率和高復(fù)發(fā)率為特征的疾病，病程遷延。據(jù)RIHMER等[1]研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙的終生患病率在2.60%～7.80%之間。雙相障礙呈慢性病程、主流為抑郁雙相障礙抑郁發(fā)作（簡稱雙相抑郁）具有起病年齡早、病程長、復(fù)發(fā)率高及自殺風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)[2]。目前，抗抑郁藥療效差，運(yùn)用認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）治療抑郁癥療效確切[3-4]，但用于雙相抑郁的治療卻鮮有報(bào)道。為探討氟西汀聯(lián)合認(rèn)知療法治療雙相抑郁癥的臨床療效及安全性，該實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2011年8月-2012年12月住院或門診就診的雙向情感障礙，入組時(shí)為抑郁發(fā)作的患者。均符合國際疾病分類第10版（ICD-10）中的雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～60歲，漢密爾頓抑郁量表（17th Hamilton Depression Scale，HAMD） 總分>17分；躁狂量表（bech rafaelsen mania scale，BRMS）<6分；初中以上文化程度；所有患者或其監(jiān)護(hù)人均簽定知情同意書。排除嚴(yán)重的軀體疾病及藥物依賴者、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、妊娠期和哺乳期、藥物過敏者及有嚴(yán)重自殺企圖者。共入組78例。其中，男43例，女35例，年齡18～59歲，平均（28.4±7.5）歲，病程（17.2±5.6）個(gè)月。兩組病例在性別、平均年齡和平均病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前HAMD17評(píng)分為（18.98±1.76）和（19.12±2.04），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

本研究為非同期對(duì)照研究，對(duì)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者，依據(jù)其就診登記號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法入選相應(yīng)的組別，分別予以氟西汀片加情感穩(wěn)定劑治療（對(duì)照組）及氟西汀片加情感穩(wěn)定劑合并認(rèn)知行為治療（治療組）。

1.2.1 藥物治療 兩組均予以氟西汀片（禮來公司，20mg/片），治療量為20～40mg，情感穩(wěn)定劑使用丙戊酸鈉片（800～1 200mg）、碳酸鋰片（500～1 000 mg）、丙戊酸鈉緩釋片（500～1 500mg），口服給藥，療程8周。治療期間禁用電休克。必要時(shí)可短期給予苯二氮卓類藥物改善睡眠。

1.2.2 心理治療 研究組患者由兩名具有心理治療師資質(zhì)并參加過專業(yè)培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師給予規(guī)范認(rèn)知行為治療。內(nèi)容包括識(shí)別負(fù)性自動(dòng)思維，改變錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)方式、認(rèn)知重建、焦慮水平監(jiān)控、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練及家庭作業(yè)等內(nèi)容，每次45min，每周1次，共干預(yù)8次，對(duì)照組僅給予一般支持性心理疏導(dǎo)。

1.2.3 指標(biāo)檢測 由兩名經(jīng)過量表一致性培訓(xùn)的神經(jīng)心理測量師采用心理測驗(yàn)進(jìn)行測定。兩組均于入組前評(píng)定其HAMD17、BRMS作為入組基線，治療第2、4和8周后再次評(píng)定HAMD17和BRMS，治療的任何時(shí)間BRMS≥7分應(yīng)結(jié)合臨床視為轉(zhuǎn)躁。

1.2.4 臨床療效評(píng)定 HAMD17減分率作為療效具體指標(biāo)：≥75%為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，<25%為無效，所有轉(zhuǎn)躁狂及脫落病例為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0軟件包統(tǒng)計(jì)完成，所有計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總體療效比較

治療8周后，研究組總有效率為92.31%，對(duì)照組為87.18%，兩組間差異經(jīng)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.557，P=0.455>0.05），說明單獨(dú)使用氟西汀與合并心理干預(yù)雙相抑郁的總體療效相當(dāng)。見表1。

表1 兩組臨床有效率比較

2.2 兩組治療前、后HAMD17總分及減分率變化

治療2周末起，兩組漢密爾頓抑郁量表總分均較治療前有顯著下降（t=8.47和5.32，P<0.01），且研究組較對(duì)照組下降更為顯著（t=1.86，P<0.05），尤其是表現(xiàn)在認(rèn)知障礙和遲滯因子的改善上（P<0.05）。經(jīng)過8周治療后，治療組與對(duì)照組HAMD17積分與治療前比較均在第2周明顯降低（治療組t=8.47，P<0.01；對(duì)照組t=5.32，P<0.01），說明兩組治療方案起效時(shí)間相當(dāng)；除第4周兩組間評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）外，其余時(shí)點(diǎn)兩治療組間HAMD17評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組8周后HAMD17各因子積分變化情況

由表3可見，經(jīng)過8周治療后，兩組HAMD17各因子分除體重因子外均較治療前有顯著下降（P<0.05）；而研究組在認(rèn)知障礙、遲滯因子的改善上顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 兩組復(fù)發(fā)率的比較

隨訪1年末研究組復(fù)發(fā)率為12.82%，對(duì)照組為33.33%，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（χ2=4.62，P<0.05）。

表2 兩組患者8周內(nèi)HAMD17積分的變化 （±s）

表2 兩組患者8周內(nèi)HAMD17積分的變化 （±s）

注：1）與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；2）與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

組別 治療前 第2周 第4周 第8周治療組（n=39）18.98±1.76 15.17±2.391）12.08±2.031）2） 8.02±1.591）對(duì)照組（n=39）19.12±2.04 15.26±2.471）13.81±2.281） 8.69±1.961）

表3 兩組患者治療后HAMD17因子分變化比較 （±s）

表3 兩組患者治療后HAMD17因子分變化比較 （±s）

注：1）與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；2）與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

組別 焦慮/軀體化治療組（n=39）治療前 11.24±1.91體重 認(rèn)知障礙遲滯 睡眠障礙1.42±0.76 5.68±1.84 6.51±1.37 4.54±1.14治療后對(duì)照組（n=39）2.74±1.631）1.36±0.66 1.34±1.161）2）1.96±0.781）2） 2.18±0.481）治療前 10.52±1.74 1.35±0.74 5.42±1.86 6.54±1.55 4.74±0.97治療后 2.32±1.121）1.28±0.58 2.68±1.331）3.43±1.081） 2.43±0.441）

3 討論

抑郁癥患者存在著明顯的認(rèn)知偏離，這種偏離與抑郁發(fā)作密切相關(guān)，并影響患者康復(fù)[5]。雙相抑郁具有發(fā)病早、高復(fù)發(fā)率及高自殺率等特點(diǎn)，其人格特征是與發(fā)病密切相關(guān)，對(duì)療效也有不同程度的影響，雙相抑郁比單相抑郁更為明顯[6-7]。因此，雙相障礙可能需要更多的心理學(xué)幫助[8]。認(rèn)知行為治療是一種新型的心理治療方法，是以改變適應(yīng)不良認(rèn)知為主要目標(biāo)的心理治療[9]。認(rèn)知行為治療可以幫助患者提高對(duì)現(xiàn)實(shí)的感知能力，改變患者對(duì)自我、周圍環(huán)境和未來的歪曲和否定，從而改善自身的不適合態(tài)度、人際關(guān)系和社會(huì)適應(yīng)能力[10]。美國TADS小組大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為CBT和選擇性五羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥（SSRI）聯(lián)合治療抑郁癥的療效最好[11]。

本研究中運(yùn)用認(rèn)知行為治療聯(lián)合氟西汀治療雙相抑郁達(dá)到滿意的效果，與單純使用氟西汀治療相比雖然總有效治療率大致相當(dāng)，但在認(rèn)知障礙、遲滯因子的改善上顯著優(yōu)于單純用藥組?？紤]這也與雙相抑郁反復(fù)發(fā)作、治療不徹底的臨床特征有關(guān)，提示在今后的臨床工作中除了藥物治療應(yīng)更加關(guān)注患者的人格特征等問題，方能更好的預(yù)防復(fù)發(fā)，提高更佳的生活質(zhì)量[12-13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)隨訪1年末研究組復(fù)發(fā)率為12.82%，對(duì)照組為33.33%，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。說明氟西汀合并認(rèn)知行為心理治療能夠有效的減少復(fù)燃，可能是雙相抑郁患者通過認(rèn)知治療后擺脫了負(fù)性的認(rèn)知，形成了一種積極的應(yīng)對(duì)方式[14-15]。

綜上，氟西汀聯(lián)合認(rèn)知心理治療能夠顯著提高抑郁癥的臨床療效，并能有效預(yù)防雙相抑郁患者的復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]BALDASSANO CF.Illness course,comorbidity,gender,and suicidality in patients with bipolar disorder[J].J Clin Psychiatry,2006,67:8-11.

[2]馬燕桃,于欣.單雙相抑郁障礙住院患者臨床特點(diǎn)比較[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2006,20(6):404-406.

[3]BRENT DA,KOLKO DJ,BIRMAHER B,et al.Predictors of treatment efficacy in a clinical trial of three psychosocial treatments for adolescent depression[J].Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,1998,37(9):906-914.

[4]HIDES L,LUBMAN D,CARROLL S,et al.Outcomes of an integrated cognitive behaviour therapy(CBT)treatment program for co-occurring depression and substance misuse in young people:a pilot study[J].J Affect Disord,2010,121(1-2):169-174.

[5]PAPAZACHARIAS A,NARDINI M.The relationship between depression and cognitive deficits[J].Psychiatria Danubina,2012,24(suppl 1):179-182.

[6]DEWAN MJ,HALDIPUR CV,LANE EE,et al.Bipolar affective disorder[J].Acta Psychiatrica Scandinavica,1988,77(6):670-676.

[7]陳曉英,楊超,徐唯.雙相障礙與單相抑郁防御機(jī)制與人格特征的關(guān)系[J].新疆醫(yī)學(xué),2011,41(6):28-31.

[8]呂淑云,李新敏,陳建新.250例單相抑郁與雙相抑郁患者臨床特征的對(duì)照研究[J].中國健康心理學(xué)雜志,2008,16(1):66-68.

[9]Handbook of Non Drug Intervention(Handi)Project Team.Internet-based cognitive behavior therapy for depression and anxiety[J].Aust Fam Physician,2013,42(11):803-804.

[10]JONES C,HACKER D,CORMAC I,et al.Cognitive behaviour therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,4:CD008712.

[11]HARRINGTON R,WHITTAKER J,SHOEBRIDGE P,et al.Systematic review of efficacy of cognitive behaviour therapies in childhood and adolescent depressive disorder[J].BMJ,1998,316:1559-1563.

[12]李一云,陳德沂,季建林.雙相抑郁與單相抑郁的臨床對(duì)照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2000,10(2):74-75.

[13]黃品益.單相抑郁障礙與雙相抑郁障礙的病程及臨床特點(diǎn)對(duì)比分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(10):184-185.

[14]JARRETT RB,MINHAJUDDIN A,GERSHENFED H,et al.Preventing depressive relapse and recurrence in higher risk cognitive therapyresponders:a randomized trial of continuation phase cognitive therapy,fluoxetine,or matched pill placebo[J].JAMA Psychiatry,2013,70(11):1152-1160.

[15]JARRETT RB,THASE ME.Comparative efficacy and durability of continuation phase cognitive therapy for preventing recurrent depression:design of a double-blinded,fluoxetine-and pill placebo-controlled,randomized trial with 2-year follow-up[J].Contemp Clin Trials,2010,31(4):355-377.