□王慧卿WANG Hui-qing

公立醫(yī)院績效管理的問題

績效管理是公立醫(yī)院管理的重要組成部分，對促進醫(yī)院建設(shè)起到一定的推動作用，是醫(yī)院生存發(fā)展的保證。在事業(yè)單位改革背景下，公立醫(yī)院偏重編制管理、職稱管理的績效管理思路受到挑戰(zhàn)。

1.編制調(diào)整的滯后性。我國現(xiàn)行綜合醫(yī)院人員編制標準，是根據(jù)國務(wù)院1978年公布的《綜合醫(yī)院組織編制原則實行草案》制定的，時隔30多年，現(xiàn)已不能適應(yīng)醫(yī)院的實際需要[1]。大多數(shù)公立醫(yī)院實際人員數(shù)量遠多于核定的編制數(shù)，醫(yī)院往往會采取編制外聘用的手段來變通處理[2]，但由于身份差別，績效管理公平性受到挑戰(zhàn)。隨著體制內(nèi)編制因素迅速弱化，醫(yī)院績效管理需要找到更適合的崗位分類考核方案。

2.重職稱、輕視崗位的問題。人力資源管理的基礎(chǔ)是崗位，專業(yè)技術(shù)評定的結(jié)果是職稱。醫(yī)院是高知識水平行業(yè)，從業(yè)人員非常重視職稱而容易忽視崗位職責?，F(xiàn)有職稱體系與崗位主要職責未能完全對應(yīng)，而且“目前醫(yī)務(wù)人員的職稱評定主要考核科研成果、論文等，體現(xiàn)在知識創(chuàng)新方面，導致了一部分醫(yī)務(wù)人員片面追求科研產(chǎn)出，忽略了臨床工作，與公立醫(yī)院的主要職責相背離”[3]。有學者提出公立醫(yī)院應(yīng)當評聘分離，職稱只是上崗的資格條件；從業(yè)人員被聘用到相應(yīng)崗位上后，才能享受相應(yīng)的崗位工資[4]。

基于SCP模型分析公立醫(yī)院績效管理的外部環(huán)境、內(nèi)部管理、實際考核行為的變化

結(jié)構(gòu)-行為-績效（structure-conduct-performance，SCP）模型是由美國哈佛大學產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟學權(quán)威Bain、Scherer等人建立的，該模型認為市場結(jié)構(gòu)決定經(jīng)營主體的行為，而經(jīng)營主體的行為又決定了其經(jīng)濟績效，它提供了一個既能深入具體環(huán)節(jié)，又有系統(tǒng)邏輯體系的產(chǎn)業(yè)分析框架。本文基于SCP模型分析公立醫(yī)院績效管理的外部環(huán)境、內(nèi)部績效管理、實際考核行為的變化情況。

1.外部環(huán)境變化。近十年來，公立醫(yī)院的外部制度環(huán)境與政策環(huán)境一直在發(fā)生變化。國家政策的著力點在于“崗位”與“編制”。起初，改革的思路是在控制編制總量的基礎(chǔ)上，加強崗位分類管理。2006年，原人事部發(fā)布《事業(yè)單位崗位設(shè)置管理試行辦法》，開始試行事業(yè)單位崗位設(shè)置管理制度。根據(jù)國務(wù)院決議，從2010年起事業(yè)單位應(yīng)實施績效工資，即改革公立醫(yī)院現(xiàn)有的收入分配制度，建立基于崗位績效考核的薪酬管理體系，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性與創(chuàng)造力。

近期，改革的重點轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭ゾ幹苹?。黨的十八大報告提出“嚴格控制機構(gòu)編制”后，勢必使事業(yè)單位改革加速。2015年，中共北京市委辦公廳、北京市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于創(chuàng)新事業(yè)單位管理加快分類推進事業(yè)單位改革的意見》的通知中提出，北京市現(xiàn)有高等學校、公立醫(yī)院等，保留其事業(yè)單位性質(zhì)，但將探索其不再納入編制管理，對現(xiàn)有編內(nèi)人員實行實名統(tǒng)計，隨自然減員逐步收回編制。特別是，今后工勤崗位和專業(yè)技術(shù)崗位中的輔助業(yè)務(wù)崗位將采取政府購買服務(wù)方式或?qū)嵭腥藛T額度管理。

母玉清對國內(nèi)醫(yī)院績效管理進行了文獻研究，發(fā)現(xiàn)2007年前相關(guān)研究很少，2007年醫(yī)院管理活動年推動學界研究和發(fā)表了12篇醫(yī)療機構(gòu)績效管理方面的文獻；2009年伴隨著新醫(yī)改提出實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，文獻發(fā)表數(shù)量增加到21篇[5]。我國公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，國家制度政策的設(shè)計對醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接影響，進而改變醫(yī)院的管理行為，包括績效管理。

2.內(nèi)部績效管理變化。我國公立醫(yī)院主要從三個層面（整體評價、財務(wù)成本、工作量）解決內(nèi)部績效管理問題，這三個層面體現(xiàn)出從組織層次績效管理向崗位層面績效管理變化的趨勢。

2.1 整體評價層面。我國《三級綜合醫(yī)院評審標準》要求對醫(yī)院的績效評價側(cè)重于服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、患者負擔等方面。公立醫(yī)院績效指標體系的設(shè)計應(yīng)遵循以下原則：突出社會效益導向、兼顧經(jīng)濟效益成果、簡單、可操作性強[6]。在這個原則下，很多學者都提出不同的績效管理框架。杜書偉綜合使用文獻分析法、專家咨詢法、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法、層次分析法、比率分析法和隨機前沿模型法對全國20所大型公立醫(yī)院2006-2008年的運行情況進行了研究，最終設(shè)計了包括6個一級維度的醫(yī)院績效管理指標體系，分別是資源配置、業(yè)務(wù)水平、財務(wù)狀況、學術(shù)水平、發(fā)展能力和綜合滿意評價[7]。

從整體評價層面設(shè)計績效管理體系是比較專業(yè)的做法，但是這種方法對于管理基礎(chǔ)要求比較高，涉及部門比較多，對數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)處理的能力要求也很高。

2.2 財務(wù)成本層面。目前大部分公立醫(yī)院所執(zhí)行的績效分配制度，實際上是“按收支結(jié)余額提取和工作量提取的績效工資為主、綜合考評為輔的分配方式，收支結(jié)余額的計算方法采取不完全成本計算”[8]。具體操作時，先統(tǒng)計全院可發(fā)放的績效工資總額和人數(shù)，以計算全院人均額；再按不同科室崗位的等級計算出科室績效工資基數(shù)，結(jié)合醫(yī)院其他績效考核層面指標的評分結(jié)果，得出科室績效工資；科室再按照崗位系數(shù)計算出每一個崗位的績效工資。

從財務(wù)成本管理層面設(shè)計績效管理體系，是一種便捷的操作方法，但是這種方法的使用并不能改善醫(yī)院的績效表現(xiàn)，僅僅是找到了一種績效獎金分配的方法。

2.3 工作量層面。工作量不僅指數(shù)量，也包含質(zhì)量。崗位責任及工作質(zhì)量的客觀測量比較困難，但工作量的數(shù)量測量和評價相對容易，然而醫(yī)療工作是不同于其他行業(yè)的特殊工作，其工作量不能簡單以工作時長或治療患者的數(shù)量來計量[9]。

工作量評價方法是醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)公認比較公平的方法，并不斷產(chǎn)生和豐富相關(guān)的考核方法。

3.實際績效考核行為轉(zhuǎn)變。伴隨著事業(yè)單位改革和公立醫(yī)院收入分配制度改革，公立醫(yī)院的績效考核行為也在發(fā)生轉(zhuǎn)型。

3.1 大量借用企業(yè)績效管理工具實現(xiàn)績效管理。醫(yī)院在不斷借用企業(yè)的績效管理工具來提高績效管理，翟樹悅跟蹤了美國的研究成果，提出處于激烈變化環(huán)境當中的美國衛(wèi)生保健業(yè)正在應(yīng)用企業(yè)的管理模式來提高績效[10]。何雅靜等以“公立醫(yī)院”、“績效” 和“績效考核方法” 為關(guān)鍵詞檢索了中國知網(wǎng)和萬方的數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過對142篇文獻的篩選和研究，總結(jié)了各類文獻中涉及的績效考核方法達七八種之多，其中常用的是與企業(yè)類似的KPI、PBC、360度評價[11]。國內(nèi)很多醫(yī)院都借鑒企業(yè)管理中經(jīng)常使用的關(guān)鍵績效指標方法（KPI），構(gòu)建符合自身發(fā)展的醫(yī)院績效評價指標體系[12]。

3.2 科室績效管理向崗位績效管理轉(zhuǎn)型。我國公立醫(yī)院的績效管理多數(shù)存在醫(yī)院整體、科室和崗位績效三個層面，但科室績效評價是整個績效體系的核心環(huán)節(jié)，其首要原因在于“我國醫(yī)院管理長期實行院、科兩級負責制，科室成為管理的最小行政單位，使得以科室為主體的績效評價成為可能?！盵13]其次，因為不同科室之間業(yè)務(wù)內(nèi)容難于比較，其崗位就更難比較了。在目前的管理實踐中，除去職稱這桿“標尺”，很難在醫(yī)生崗位、護理崗位、醫(yī)技崗位之間、或者某一個醫(yī)生崗位與某一個醫(yī)技崗位之間進行崗位等級差異比較或薪資差異比較。

但也有很多學者分析主要是“由各類服務(wù)計量單位的不一致”造成崗位之間難于比較。他們認為如果在“以經(jīng)濟效益為導向的院科兩級核算制度”中，可以以貨幣來計量；或在“以服務(wù)為導向的院科兩級核算制度”中，可以思考“多少門診人次才抵得上一個手術(shù)人次”之類的問題，就可以“把每門急診、住院、手術(shù)服務(wù)人次獎金的計量單位由元更改為點，從而設(shè)定基準年每門急診、住院、手術(shù)服務(wù)人次的價值點數(shù)”，之后就可以依據(jù)統(tǒng)一的度量單位“點”來進行跨科室比較了[14]。中日友好醫(yī)院的科室績效工資計算方法比較值得借鑒，其不是采用從醫(yī)院總體財務(wù)成本分拆到科室的設(shè)計思路，而是直接從崗位績效基準出發(fā)進行設(shè)計，一般臨床科室績效工資= 基準績效工資×科室人數(shù)（或編制數(shù)）×目標考核值±質(zhì)量考核款+新項目獎勵[13]。

最科學的績效管理方法是先進行工作評價，找到崗位職責、崗位風險、工作復雜程度、任職資格條件，再依據(jù)業(yè)務(wù)量（工作量）、業(yè)務(wù)技術(shù)水平、承擔風險責任、管理能力的價值定位，來核定各崗位的績效水平[15]。

3.3 借助信息技術(shù)開展工作量考核。我國公立醫(yī)院的績效管理開始在信息技術(shù)的支撐下，大量采集醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)進行工作量考核。醫(yī)院經(jīng)常選擇的工作量指標包括：門急診人數(shù)、出院人數(shù)、出院者占用床日數(shù)、手術(shù)例數(shù)等。醫(yī)院綜合考慮各個科室歷史工作量情況、各個科室差異性，調(diào)整測算每種工作量指標在不同科室的價值[16]。楊穎彥提出不是按照科室工作量而是按照病房工作量來考核，核心策略是將“通過HIS系統(tǒng)及病案管理系統(tǒng)導出當月出院已結(jié)算全部病人的病種疾病分類與診治方式，按社保局公布的《住院病種分值庫》中的病種疾病分類與診治方式，核算出每個病種每個診治方式的住院病種分值”，從而“匯總出各病房的住院病種總分值”，這是一個完全避免從科室視角考慮問題而是巧妙借用衛(wèi)生管理部門對病種的評分賦值來進行病房工作量考核的方法[17]。

北京軍區(qū)總醫(yī)院的績效考核分為院、科、組、崗四級，在信息系統(tǒng)“軍衛(wèi)一號”的支撐下，支持考核全院收入、支出、工作數(shù)質(zhì)量和效益等198個相關(guān)指標、科室內(nèi)152個相關(guān)指標、組內(nèi)25個相關(guān)指標、個人52個相關(guān)指標的完成情況[18]。這種方法采集了醫(yī)療過程中的大量數(shù)據(jù)，達到對數(shù)據(jù)的精細管理。

孫永國、戚莉莉和尹愛田借鑒了哈佛大學公共衛(wèi)生學院的蕭慶倫教授和他的團隊在20世紀80年代末至90年代初提出了以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（resource-based relative value scale, RBRVS）模型，基于我國醫(yī)療服務(wù)的支付方式是按項目付費這個前提，從工作時間、腦力付出、體力付出、醫(yī)療風險4個維度對醫(yī)療服務(wù)項目設(shè)定其相對價值，相關(guān)數(shù)據(jù)需要從HIS系統(tǒng)中采集，進而得出醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)工作量[19]。

結(jié)論和建議

1.模型結(jié)論。事業(yè)單位改革帶來編制、崗位、薪酬改革，對醫(yī)院管理是重要的外部沖擊。政府推動“去編制化”，推動崗位管理和薪酬管理向市場化靠近。同時公立醫(yī)院必須關(guān)注公益性，其“收入”和“成本”不能完全由貨幣體現(xiàn)。

外部市場對于醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，而我國目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的供給相對不足。由于政府干預，市場結(jié)構(gòu)中的“供給不足”、“需求旺盛”并沒有造成醫(yī)療服務(wù)價格上升到自由市場競爭狀態(tài)的水平。

按照經(jīng)濟學一般規(guī)律，這種價格管制反過來會強化“供給不足”，醫(yī)院存在降低醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或者質(zhì)量的動力；在這種背景下，政府推動公立醫(yī)院改革，促進了醫(yī)院細化績效管理、不斷調(diào)整多個層面的績效管理，大量借用企業(yè)的績效管理方式，轉(zhuǎn)變績效考核行為。換句話說，由于醫(yī)療服務(wù)是一種公共品，所以促使政府不僅干預了醫(yī)療服務(wù)的價格，而且部分管控了提供醫(yī)療服務(wù)的考核方式。

2.政策建議?？紤]醫(yī)療服務(wù)的公共品屬性，其相關(guān)制度設(shè)計往往是自上而下的。設(shè)計公立醫(yī)院績效管理，也應(yīng)當對事業(yè)單位改革這一宏觀政策進行戰(zhàn)略分解，而不是簡單基于醫(yī)療服務(wù)供求考量。

基于SCP模型的分析視角可以有效整合綜合評估、財務(wù)成本評估、工作量評估等常見方法，甚至可以進一步綜合考慮醫(yī)院的工作質(zhì)量指標、工作效率指標、經(jīng)濟財務(wù)指標、醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)院管理、患者等指標。整合的指標體系將能夠覆蓋院級、科室級、崗位等級的考核指標，幫助公立醫(yī)院建立符合自身需求的績效管理體系。

在事業(yè)單位轉(zhuǎn)型的背景下，SCP模型提供了一個更加綜合的視角，不僅涉及外部環(huán)境的變化因素，也在管理層次、管理結(jié)構(gòu)上整合了常見的財務(wù)成本或者崗位績效方法，切實將考核落實到崗位上。

當然，這種從SCP模型出發(fā)建立的績效管理體系，必然對管理基礎(chǔ)、管理流程、數(shù)據(jù)采集和處理機制要求較高，同時必須處理好醫(yī)院從業(yè)人員積極參與全員考核的問題。

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