□金益梅JIN Yi-mei 黃愛(ài)蓉HUANG Ai-rong 革麗莎GE Li-sha 何時(shí)軍HE Shi-jun

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國(guó)際公認(rèn)的臨床醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)的必由之路，在醫(yī)生終生教育中起著承前啟后的重要作用。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的醫(yī)學(xué)院及臨床教學(xué)醫(yī)院，必須注重年輕醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)的鞏固和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，幫助他們盡快成長(zhǎng)為優(yōu)秀的臨床醫(yī)師[1]。2009年3月17日《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》發(fā)布，并首次提出建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[2]。為持續(xù)提高本院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和學(xué)科主任的支持下，本院科教科組織實(shí)施參照美國(guó)模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在兒科試點(diǎn)舉行。2012年開(kāi)始實(shí)行新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，收到了較好的效果。

培訓(xùn)對(duì)象

為本院臨床型研究生和進(jìn)院3年內(nèi)的住院醫(yī)生，各縣市級(jí)單位到本院輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)生，具體見(jiàn)表1。醫(yī)院聘請(qǐng)溫州醫(yī)科大學(xué)海外校友、美國(guó)紐西奈山醫(yī)學(xué)中心（Mount Sinai Medical Center）兒科教授林錦和美國(guó)埃默里（Emory）大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)和生理學(xué)教授蔡暉，擔(dān)綱醫(yī)院的住院醫(yī)規(guī)培的指導(dǎo)工作。他們畢業(yè)于國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校，有過(guò)國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)歷，又親身經(jīng)歷了美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)。此次實(shí)施方案是在比較中美兩國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的異同點(diǎn)，并結(jié)合浙江省住院醫(yī)規(guī)培細(xì)則后制定。建立住院醫(yī)師分階段培訓(xùn)體系、低年資住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)階段（進(jìn)院第一年）、高年資住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)階段（進(jìn)院第二年）。對(duì)參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行分組，以月為單位安排輪轉(zhuǎn)。培訓(xùn)時(shí)間為3年，共36月，每專(zhuān)業(yè)科室輪轉(zhuǎn)3-4月。

表1 兒科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師組成

培訓(xùn)方法

規(guī)范化培訓(xùn)需要制訂標(biāo)準(zhǔn)化的工作考核、質(zhì)量評(píng)價(jià)辦法和干預(yù)措施，明確指標(biāo)與權(quán)重[3]，為了提高住院醫(yī)師的臨床能力同時(shí)保障醫(yī)療工作安全開(kāi)展，我們進(jìn)行了如下的方案：（1）制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)，內(nèi)容有住院醫(yī)師職責(zé)，輪轉(zhuǎn)科室安排，各科室輪轉(zhuǎn)期間需要掌握的內(nèi)容等，見(jiàn)表2。（2）開(kāi)展座談會(huì)，輪換科室前對(duì)其本科室基本理論、知識(shí)的培訓(xùn)，告知本科室的疾病構(gòu)成、特點(diǎn)、注意事項(xiàng)。（3）責(zé)任到人，規(guī)培生入科后提供輪轉(zhuǎn)通知單，病區(qū)安排一位副主任醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)及一位主治醫(yī)生進(jìn)行帶教，第一年在本院醫(yī)師帶領(lǐng)下值班，每人管理一組病人，每位初級(jí)住院醫(yī)師值一線(xiàn)班且每周值夜班至少一次；第二年開(kāi)展獨(dú)立值班。（4）急診和PICU排在高年資住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)階段，若連續(xù)有住院醫(yī)進(jìn)入該培訓(xùn)系統(tǒng)，高年住院醫(yī)師對(duì)低年住院醫(yī)師有指導(dǎo)責(zé)任，使住院醫(yī)師更快的成長(zhǎng)。（5）住院醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)生查房前，一定要先熟悉病人情況，想好診療計(jì)劃，上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)先讓住院醫(yī)生提出他們的方案，上級(jí)醫(yī)生再總結(jié)。（6）每周1次晨報(bào)臨床典型病例或少見(jiàn)病例；每2周一次兒科大講堂；每月1次疑難病例討論；每1季度安排1次全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（7）按照培訓(xùn)大綱要求完成臨床輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)考核及培訓(xùn)手冊(cè)登記。

表2 醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)表

考核方法

考核分院內(nèi)考試和結(jié)業(yè)考核兩階段。各科室按流程做好各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每次考核選2名具有副主任醫(yī)師資格以上的醫(yī)師作為考官分別對(duì)每位住院醫(yī)師的操作嚴(yán)格按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，操作過(guò)程中考官可提出相關(guān)的問(wèn)題要求住院醫(yī)師回答，最后取平均分作為住院醫(yī)師考試成績(jī)。筆試考核內(nèi)容：兒科專(zhuān)業(yè)相關(guān)的知識(shí)，每個(gè)專(zhuān)業(yè)科室出題庫(kù)進(jìn)行匯總，包括基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，臨床病例分析等?？己撕笥蓭Ы提t(yī)師進(jìn)行評(píng)分。實(shí)踐考核內(nèi)容：病史采集、診斷、鑒別診斷、治療原則。技能考核內(nèi)容：體格檢查，腰椎穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺，心肺復(fù)蘇，氣管插管等。同時(shí)，住院醫(yī)師將個(gè)人相關(guān)信息錄入信息化平臺(tái)，帶教醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間的考勤缺勤、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、各種學(xué)習(xí)、科研參與情況等綜合信息進(jìn)行審核。若在規(guī)定時(shí)間內(nèi)已完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，取得《醫(yī)師資格證書(shū)》的住院醫(yī)師可以參加浙江省結(jié)業(yè)考核，結(jié)業(yè)考核由省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一組織，考核合格頒發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書(shū)。

培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

1.培訓(xùn)主題、專(zhuān)題會(huì)議的開(kāi)展。規(guī)培期間，各相關(guān)負(fù)責(zé)人開(kāi)展了《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇》、《兒科住院醫(yī)師的規(guī)范化、社會(huì)化培訓(xùn)模式探討》、《美國(guó)JohnsHopkins內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)模式及對(duì)中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的借鑒》、《美國(guó)病理住院醫(yī)師培訓(xùn)制度及對(duì)中國(guó)臨床病理醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建議》等專(zhuān)題，圍繞國(guó)內(nèi)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、方式、做法、經(jīng)驗(yàn)等方面做了專(zhuān)題報(bào)告。各學(xué)科主任積極參與討論，也提出了許多相關(guān)問(wèn)題并進(jìn)行探討：（1）如何做到住院醫(yī)師規(guī)培的考核公平、公正、合理，詳盡的規(guī)章制度及培養(yǎng)、考核方案等需進(jìn)一步落實(shí)；（2）如何防止規(guī)培變成走過(guò)場(chǎng)的形式，是否建立相應(yīng)末位淘汰機(jī)制及與崗位聘任制掛鉤；（3）如何確保科室層面的培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)提升?？剖覍用婵浦魅螌?duì)規(guī)培的認(rèn)識(shí)層次、制度支持及執(zhí)行力度是規(guī)培成功的重要保證，在加強(qiáng)宣教工作的前提下是否需要制定配套的獎(jiǎng)勵(lì)制度等。

2.開(kāi)展檢查與評(píng)估。通過(guò)理論考試、技能實(shí)操考核，直接檢驗(yàn)培訓(xùn)質(zhì)量的同時(shí)，開(kāi)展教學(xué)評(píng)比，對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行包括學(xué)員評(píng)價(jià)、同事互評(píng)、基地點(diǎn)評(píng)和個(gè)人自評(píng)在內(nèi)的360°評(píng)價(jià)考核[4]。省專(zhuān)家組定期對(duì)本院住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)情況進(jìn)行實(shí)地考核。各負(fù)責(zé)人就醫(yī)院概況、基地建設(shè)、申報(bào)學(xué)科等方面內(nèi)容進(jìn)行匯報(bào)，接受省專(zhuān)家的考核。同時(shí)住院醫(yī)師出科前對(duì)帶教老師的教學(xué)能力進(jìn)行打分考評(píng)，對(duì)帶教過(guò)程存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋。

討論

1.滿(mǎn)意度調(diào)查。在新模式2年多的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)更規(guī)范，臨床取得了顯著的成效。具有專(zhuān)業(yè)特色的理論體系和能力訓(xùn)練明顯提高了住院醫(yī)師的興趣。經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查表明，對(duì)于理論培訓(xùn)制度，絕大部分學(xué)員表示學(xué)習(xí)的課程實(shí)用，其知識(shí)體系貼近工作所需，住院醫(yī)師的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)見(jiàn)表3。

表3 95名學(xué)員對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)[n(%)]

2.臨床成效。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的醫(yī)科大學(xué)及臨床教學(xué)醫(yī)院，住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)專(zhuān)科理論培訓(xùn)體系系統(tǒng)學(xué)習(xí)，可使他們將理論更好在臨床中得到實(shí)踐，能夠更好地掌握臨床典型病例和少見(jiàn)病例的診療，主動(dòng)積極地收治新病人，學(xué)習(xí)的潛能得到極大的發(fā)揮。現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)對(duì)提高搶救成功率、降低死亡及致殘率至關(guān)重要[5]，由于本院配備的PICU，新生兒病房，搶救室及40張床位兒童急診綜合病房，培訓(xùn)不僅提高了縣市醫(yī)院住院醫(yī)師對(duì)危重癥的早期識(shí)別和診療，如重癥手足口病、暴發(fā)性心肌炎、流行性腦脊髓膜炎，恙蟲(chóng)病、感染性休克等，同時(shí)有效地開(kāi)展人工呼吸、胸外心臟按壓、電擊除顫等急救措施，使得臨床急救能力得到了明顯提升。此外，各專(zhuān)業(yè)分科病房病種的多樣性彌補(bǔ)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病種少的缺點(diǎn)，使住院醫(yī)師接觸到各專(zhuān)業(yè)的少見(jiàn)病種，如噬血細(xì)胞綜合征、不完全川崎病、皮肌炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。

3.存在的問(wèn)題。在對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實(shí)施現(xiàn)狀的研究、探討過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)本地區(qū)兒科醫(yī)師培訓(xùn)制度實(shí)施過(guò)程中的一些問(wèn)題，有待探討和解決。主要包括以下方面：（1）兒科醫(yī)師在培訓(xùn)期間的待遇相對(duì)較低，在一定程度上影響了兒科醫(yī)師接受培訓(xùn)的積極性。（2）本地房?jī)r(jià)較高，兒科醫(yī)師在培訓(xùn)期間的住宿問(wèn)題培訓(xùn)基地難以解決，24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制無(wú)法實(shí)施，也一定程度上加重了培訓(xùn)醫(yī)師的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。（3）由于想盡可能的避免醫(yī)療投訴或醫(yī)療糾紛，帶教醫(yī)師在帶教過(guò)程中存在 “不放手”的現(xiàn)象。（4）兒科普遍工作量大，現(xiàn)階段的住院醫(yī)師多為獨(dú)生子女，對(duì)工作的勞動(dòng)強(qiáng)度不認(rèn)可，影響工作主動(dòng)性。針對(duì)以上問(wèn)題，需要進(jìn)一步完善兒科醫(yī)師培訓(xùn)的對(duì)策，能提供住院醫(yī)師的住房或住院補(bǔ)貼[6],作為基地的醫(yī)院應(yīng)完善帶教老師遴選標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，提出相應(yīng)解決辦法并及時(shí)實(shí)施，確保帶教老師的臨床教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化[7]，面對(duì)醫(yī)患之間的矛盾日趨尖銳，應(yīng)加強(qiáng)住院醫(yī)師職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在國(guó)外已經(jīng)實(shí)施了近九十年，其培訓(xùn)效果得到醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可[8]，全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)開(kāi)展[9]，但是兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)具體培訓(xùn)內(nèi)容和相關(guān)考核制度還不完善，本研究對(duì)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的臨床能力培訓(xùn)和考核方法進(jìn)行了初步探索和改革，收到了較好的效果，但有些方面還有待于在后續(xù)的培訓(xùn)過(guò)程中進(jìn)一步改進(jìn)。以期培養(yǎng)出一支具有良好醫(yī)療道德，扎實(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床技能的住院醫(yī)師隊(duì)伍。

1 徐正梅，范群銘，黎愛(ài)軍.軍隊(duì)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與聘用制結(jié)合的探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010,17(7):696-698

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