林 群，林雅娥

(海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，海南 ?？?570311)

基于個(gè)案分析的護(hù)理干預(yù)策略在血友病并發(fā)癥防治中的應(yīng)用

林 群，林雅娥

(海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，海南 ?？?570311)

目的 探討基于個(gè)案分析的護(hù)理干預(yù)策略在血友病并發(fā)癥防治中的應(yīng)用效果。方法將50例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院的血友病患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組兩組，每組25例，對(duì)照組接受常規(guī)家庭護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上由護(hù)理人員應(yīng)用個(gè)案分析的方法對(duì)其家庭護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，對(duì)比兩組患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率、并發(fā)癥治療效果及生活質(zhì)量評(píng)分情況。結(jié)果對(duì)照組出血性并發(fā)癥的總發(fā)生率為56.00%，明顯高于對(duì)照組的28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組血性并發(fā)癥患者癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間分別為(10.12±4.16)d及(16.88±4.71)d，明顯高于觀察組的(7.11±2.21)d及(12.63±3.18)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組首次出院時(shí)CHO-KLAT評(píng)分為(37.51±11.36)分，與觀察組的(37.22±11.27)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但隨訪2個(gè)月后觀察組CHO-KLAT評(píng)分為(42.16±10.27)分，而對(duì)照組評(píng)分為（35.01±11.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論護(hù)理人員采用個(gè)案分析的方法對(duì)血友病經(jīng)住院好轉(zhuǎn)出院患者的家庭護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，可提高出血性并發(fā)癥的治療效果和降低出血性并發(fā)癥的發(fā)生率。

護(hù)理；血友??；并發(fā)癥

血友病屬遺傳性出血性疾病，該疾病給患者身心帶來極大痛苦，生活難以自理，如出現(xiàn)身體重要部位的出血還可能會(huì)危及到患者生命[1]。血友病本身以及相關(guān)的并發(fā)癥都會(huì)對(duì)患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[2]，血友病患者一生中會(huì)多次反復(fù)出血，常進(jìn)行醫(yī)院或家庭治療[3]。相關(guān)研究表明，家庭治療及護(hù)理對(duì)提高某些病種患者的生存質(zhì)量有幫助，對(duì)于發(fā)展中國家的血友病患者來說是非常重要的一種治療方法[4]。與醫(yī)院治療比較，家庭治療可及早發(fā)現(xiàn)出血征象并及時(shí)用藥，同時(shí)采取其他相關(guān)措施，對(duì)減輕血友病患者的出血、疼痛癥狀，減少醫(yī)療費(fèi)用，增強(qiáng)患者自信十分有利[5]。因而采取適宜的干預(yù)方式提高家庭治療的質(zhì)量對(duì)血友病患者的康復(fù)十分重要。個(gè)案分析法由哈佛大學(xué)于1880年開發(fā)完成，其實(shí)質(zhì)是對(duì)單一的人或事進(jìn)行具體而深入的研究。我科將個(gè)案分析法引入對(duì)血友病患者家庭護(hù)理的指導(dǎo)干預(yù)實(shí)踐中，在個(gè)案分析的基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性的家庭護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年8月至2013年12月間于我科住院治療后好轉(zhuǎn)出院的50例血友病患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。所有入選患者均符合血友病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均簽署知情同意書，自愿參加本研究。對(duì)照組中男性17例，女性8例；平均年齡(36.37±10.38)歲；平均病程(1.91±1.10)年；血友病甲型者23例，乙型者2例。觀察組中男性19例，女性6例；平均年齡(36.86±11.02)歲；平均病程(1.98±1.21)年；血友病甲型者22例，乙型者3例。兩組患者的以上各項(xiàng)臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 于住院期間接受護(hù)理人員對(duì)其家庭護(hù)理的常規(guī)指導(dǎo)，如出血的防治方法等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由護(hù)理人員按照個(gè)案分析方法，對(duì)其具體情況實(shí)施個(gè)案分析，并進(jìn)行針對(duì)性的家庭護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2.1 個(gè)案分析方法 具體實(shí)施方法為：①由護(hù)理人員對(duì)每個(gè)入選試驗(yàn)組的患者進(jìn)行護(hù)理體檢和家庭支持力量的評(píng)估，通過與入選對(duì)象及其家庭照顧者進(jìn)行面對(duì)面溝通，了解患者家屬目前對(duì)患者所患疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度、患者家屬的學(xué)習(xí)意愿、適宜的學(xué)習(xí)方式、患者家屬目前的家庭護(hù)理能力等。②寫出該患者家庭護(hù)理情況的個(gè)案報(bào)告。③研究小組對(duì)個(gè)案報(bào)告進(jìn)行分析討論。④確定最適用于該患者的家庭護(hù)理指導(dǎo)的內(nèi)容和方式。

1.2.2.2 家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù) 根據(jù)個(gè)案分析結(jié)果，實(shí)施家庭護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)：①出血性并發(fā)癥的防治，血友病出血性并發(fā)癥的發(fā)生部位主要包括肌肉及軟組織、頸部、咽喉部、關(guān)節(jié)、口腔、鼻腔等，根據(jù)個(gè)案情況不同實(shí)施不同的家庭護(hù)理指導(dǎo)，幫助患方掌握針對(duì)性的觀察和護(hù)理重點(diǎn)。如對(duì)于肌肉及軟組織出血的防治，要向患方強(qiáng)調(diào)常見的出血部位為上臂三角肌、腰大肌等，可采取的針對(duì)性預(yù)防措施為。學(xué)步期患兒要嚴(yán)密保護(hù)避免跌倒，兒童期患兒避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如踢球、蹦跳等，成人患者避免拳擊、足球等接觸性運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)。如果出血部位為頸部、咽喉部，應(yīng)緊急住院治療及觀察。嚴(yán)禁骨髓穿刺、肌肉注射等創(chuàng)作性治療操作，不得使用含阿司匹林成分藥物，否則會(huì)加重出血，如果實(shí)施靜脈注射，拔針后須按壓5 min以上。針對(duì)關(guān)節(jié)出血的防治，應(yīng)向患方說明這是血友病患者最常見的出血性并發(fā)癥，可為自發(fā)性或創(chuàng)傷繼發(fā)引起，針對(duì)性的預(yù)防措施首先是要注意避免關(guān)節(jié)出血的誘發(fā)因素,不要過度活動(dòng)關(guān)節(jié),對(duì)易感關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)，如避免挫、摔、跌、扭傷等，以免因外力導(dǎo)致關(guān)節(jié)出血，要教會(huì)患方如何對(duì)關(guān)節(jié)出血的征兆進(jìn)行觀察，一旦有征兆出現(xiàn)，則須至最近的醫(yī)院尋求醫(yī)療幫助，待出血停止后要進(jìn)行適度肌肉鍛煉，對(duì)體重進(jìn)行控制，達(dá)到減輕患者關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的目的。針對(duì)鼻出血的防治，則應(yīng)指導(dǎo)患者不要用手挖鼻孔和用力擤鼻涕，如果出現(xiàn)鼻出血，宜取坐位，應(yīng)將血液吐出而不要咽下，這樣做一是可以通過吐出物來判斷出血的情況和出血的量，此外還可以避免因血液咽下后入胃內(nèi)對(duì)胃黏膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致惡心、嘔吐從而使出血加重[8]。止血方法一是可以將冰塊裹于紗布中對(duì)鼻孔進(jìn)行冷，5～10 min，如仍不能止血，則延長壓迫時(shí)間至24～48 h；二是到醫(yī)院進(jìn)行填塞止血和輸注凝血因子止血。針對(duì)口腔出血的防治，要向患方說明口腔出血一般源于拔牙、感染等創(chuàng)傷，針對(duì)性預(yù)防措施為：嬰幼兒期患者須避免讓孩子與易導(dǎo)致?lián)p傷的物品和玩具接觸，選用清淡飲食，溫度適宜，切勿過燙，不要食用油炸堅(jiān)硬食物，保護(hù)口腔黏膜不受損，拔牙時(shí)應(yīng)于血液?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下實(shí)施，以保證安全，刷牙宜選用軟毛牙刷，以免牙齦出血[7]。如果出現(xiàn)腦出血、消化道出血、血尿、外傷引起出血等其他出血癥狀，則應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院尋求專業(yè)幫助，就診時(shí)詳細(xì)提供病史，便于醫(yī)生實(shí)施對(duì)癥處理和原發(fā)病治療，以免因大量出血影響相應(yīng)的臟器，出現(xiàn)重要臟器功能衰竭，最終殘廢或死亡。血友病患者外出時(shí)可將病例卡隨身攜帶，如出現(xiàn)意外可在最短時(shí)間內(nèi)尋求幫助。②血友病患者的婚育指導(dǎo)。向患者家屬講解清楚，因?yàn)檠巡賆染色體連鎖性遺傳疾病，在絕大多數(shù)情況下只有男性發(fā)病，女性則為缺陷基因攜帶者，故血友病患者可以結(jié)婚生育，但應(yīng)于婚前至血友病遺傳咨詢門診進(jìn)行相關(guān)咨詢，懷孕后則應(yīng)做好產(chǎn)前檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出血性并發(fā)癥總發(fā)生率 于患者首次出院后對(duì)患者進(jìn)行為期兩個(gè)月的隨訪，隨訪兩組患者在兩個(gè)月的時(shí)間內(nèi)發(fā)生出血性并發(fā)癥的總發(fā)生率。

1.3.2 出血性并發(fā)癥治療時(shí)間 兩組所有發(fā)生出血性并發(fā)癥的患者均再次接受住院治療，統(tǒng)計(jì)兩組患者再次住院后出血癥狀的消失時(shí)間及住院時(shí)間，并對(duì)兩組進(jìn)行對(duì)比。

1.3.3 隨訪兩個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分 于患者首次出院時(shí)及隨訪兩個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，對(duì)比兩組出院時(shí)及隨訪兩個(gè)月后的生活質(zhì)量評(píng)分改善情況。生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選取CHO-KLAT中文版進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。評(píng)分越高，說明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分率表示，分別應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出血性并發(fā)癥總發(fā)生情況比較 觀察組出血性并發(fā)癥的總發(fā)生率為56.00%，明顯高于對(duì)照組的28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.023 0，P=0.044 8)，見表1。

表1 出血性并發(fā)癥總發(fā)生情況比較[例(%)，n=25]

2.2 兩組患者的出血性并發(fā)癥治療時(shí)間比較 對(duì)照組血性并發(fā)癥患者癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間分別為(10.12±4.16)d及(16.88±4.71)d，明顯高于觀察組的(7.11±2.21)d及(12.63±3.18)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.777 4，P=0.045 7；t=2.145 7，P=0.022 5)。

2.3 隨訪2個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較 對(duì)照組首次出院時(shí)CHO-KLAT評(píng)分為(37.51±11.36)分，與觀察組的(37.22±11.27)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.114 6，P=0.454 5)，但隨訪2個(gè)月后，觀察組的CHO-KLAT評(píng)分為(42.16±10.27)分，與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.994 6，P=0.161 4)，而對(duì)照組評(píng)分為(35.01±11.12)分，較治療前有所下降(t=2.049 0，P=0.021 9)。隨訪兩個(gè)月后觀察組的CHO-KLAT評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.658 7，P=0.000 0)。

3 討論

血友病目前尚屬不能根治的病種，過去血友病患者早亡的主要原因是殘廢和嚴(yán)重出血，存活的血友病患者也多存在生活質(zhì)量低下的問題，患者身心均遭受疾病折磨，其家庭也深受影響。近年來在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展前進(jìn)的大環(huán)境下，血友病患者的預(yù)后也有了明顯的改善。多項(xiàng)國內(nèi)外研究表明，對(duì)血友病患者實(shí)施家庭治療護(hù)理極少出現(xiàn)不安全事件，故家庭治療護(hù)理現(xiàn)已是發(fā)達(dá)國家血友病患者廣泛采用的一種治療護(hù)理方式[9]。如果血友病患者及其家庭照顧者能夠?qū)ρ巡∮谐浞终_的認(rèn)識(shí)，則其殘疾率、病死率會(huì)顯著下降。所以，在采取相應(yīng)治療措施為血友病患者延長生命的同時(shí)，使患者及其家庭照顧者的護(hù)理水平得到提高十分重要。提高患者生存質(zhì)量是我國臨床醫(yī)療、護(hù)理追求的共同目標(biāo)[10]。對(duì)于血友病患者來說，以家庭為主體實(shí)施防護(hù)措施，有利于患者對(duì)家庭、社會(huì)的回歸過程，良好的家庭護(hù)理能夠減少患者就診次數(shù)，節(jié)約時(shí)間，利于血友病患者更好地安排自己的生活，融入社會(huì)，實(shí)現(xiàn)自我，從而有效避免血友病患者常見的自卑和依賴情況[11]。

以上研究表明，對(duì)血友病患者實(shí)施有效的家庭護(hù)理，對(duì)血友病患者本人和其家庭以及整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源的節(jié)約都具有十分積極的現(xiàn)實(shí)意義。但目前對(duì)血友病家庭護(hù)理的干預(yù)指導(dǎo)因缺乏對(duì)每個(gè)血友病患者具體情況的分析，而導(dǎo)致干預(yù)指導(dǎo)流于形式，難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，因而探索更有效的干預(yù)方式提高血友病患者家庭護(hù)理能力十分必要。個(gè)案分析法強(qiáng)調(diào)對(duì)每個(gè)個(gè)案進(jìn)行深入具體的分析，我科將個(gè)案分析法引入到對(duì)血友病患者家庭護(hù)理的干預(yù)指導(dǎo)實(shí)踐中，對(duì)所有入選試驗(yàn)組的患者的個(gè)人現(xiàn)狀及家庭護(hù)理能力和潛力進(jìn)行深入而具體的分析，在個(gè)案分析的基礎(chǔ)之上確定并實(shí)施對(duì)其個(gè)體家庭護(hù)理的干預(yù)指導(dǎo)策略，這種干預(yù)方式具有以下優(yōu)勢(shì)：①能夠保證對(duì)其實(shí)施的干預(yù)符合其實(shí)際情況與家庭支持能力，切合其具體現(xiàn)狀的干預(yù)策略可以提高干預(yù)策略的實(shí)施有效性；②有助于血友病患者及其家庭照顧者獲得系統(tǒng)的、有計(jì)劃的、有組織的全面家庭護(hù)理知識(shí)教育指導(dǎo)，從而使患方能夠?qū)ρ巡〉募膊∠嚓P(guān)知識(shí)、日常生活中的注意事項(xiàng)、相關(guān)出血性并發(fā)癥的防治方法等加以掌握并能有效地進(jìn)行實(shí)施，達(dá)到減少出血性并發(fā)癥的發(fā)生率，防止因出血性并發(fā)癥所導(dǎo)致的不必要的傷殘和死亡。

綜上所述，將個(gè)案分析法引入對(duì)血友病患者家庭護(hù)理的干預(yù)指導(dǎo)實(shí)踐中，可以降低血友病患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短血友病患者再入院后的住院時(shí)間，提高其生活質(zhì)量，故基于個(gè)案分析的護(hù)理干預(yù)策略在血友病并發(fā)癥防治中具有重要臨床推廣意義。

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R473.73

B

1003—6350（2015）03—0459—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0168

2014-06-13)

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：30843)

林 群。E-mail：linqin1975@163.com