劉云婷，褚樹枝

（1.康?？h人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 康保 076500；2.張北縣縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張北 076450）

甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療早期異位妊娠的有效性及其對(duì)生育力的影響

劉云婷1，褚樹枝2

（1.康保縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 康保 076500；2.張北縣縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張北 076450）

目的 觀察甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療早期異位妊娠的臨床療效、不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期影響。方法納入2011年1月至2013年6月在我院婦產(chǎn)科診斷為早期異位妊娠的患者85例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組43例，對(duì)照組42例。觀察組使用甲氨蝶呤肌肉注射聯(lián)合米非司酮口服，對(duì)照組單用甲氨蝶呤，治療后比較兩組患者的臨床療效、起效時(shí)間及不良反應(yīng)，并隨訪觀察治療后一年半的妊娠情況。結(jié)果兩組患者的終止妊娠成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.745）；但觀察組起效時(shí)間較對(duì)照組快，血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間及住院時(shí)間少于對(duì)照組(P=0.001、P=0.002、P=0.000）。兩組一年半隨訪術(shù)后宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠和繼發(fā)性不孕情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.910、P=0.682、P=0.782)。結(jié)論甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用于終止早期異位妊娠療效確切，不良反應(yīng)較少，療程和術(shù)后恢復(fù)較單用甲氨蝶呤短，且對(duì)遠(yuǎn)期生育力無影響，值得臨床推廣使用。

甲氨蝶呤；米非司酮；異位妊娠；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約2%[1]，近年來，由于血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)的早期測(cè)定、經(jīng)陰道超聲檢查的廣泛應(yīng)用，異位妊娠患者早期診斷和治療率升高，從而使患者的存活率和生育保留能力明顯提高[2]。

保守治療的藥物選擇方面，甲氨蝶呤屬抗代謝藥物，作用于滋養(yǎng)細(xì)胞，干擾DNA和RNA合成，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。而米非司酮是一種強(qiáng)有力的抗孕酮藥物，能使孕酮失去活性，黃體溶解，使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死，從而達(dá)到殺胚目的。目前以這兩者在臨床應(yīng)用最為廣泛，但對(duì)兩者聯(lián)合使用的療效報(bào)道結(jié)果不盡相同。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，納入河北省康?？h人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2011年1月至2013年6月的早期異位妊娠患者，觀察甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮干預(yù)的療效，旨在比較甲氨蝶呤配伍米非司酮與單用甲氨蝶呤在臨床療效、安全性及對(duì)患者遠(yuǎn)期影響方面的差異，為異位妊娠患者的藥物保守治療提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年6月在我院婦產(chǎn)科診斷為早期異位妊娠的患者85例，依據(jù)病史+婦科檢查+血β-hCG+超聲診斷確認(rèn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(聯(lián)合用藥)43例，對(duì)照組(單用甲氨蝶呤)42例，兩組患者在平均年齡、孕齡、血β-hCG水平、異位妊娠包塊直徑等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

觀察組對(duì)照組t值P值43 42 31.22±4.51 29.32±9.26 1.207 0.231 49.71±7.28 51.5±10.28 -0.928 0.356 1031.84±561.57 1156.67±633.48 -0.962 0.339 2.84±1.24 3.01±1.75 -0.518 0.606

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)無藥物治療禁忌證；(2)異位妊娠未發(fā)生破裂；(3)異位妊娠包塊直徑＜6 cm；(4)血β-hCG＜3 000 mIU/L；(5)無明顯活動(dòng)性內(nèi)出血。

1.3 干預(yù)措施 所有患者均住院治療，治療期間絕對(duì)臥床。觀察組采用連續(xù)肌肉注射甲氨蝶呤，0.4 mg/(kg·d)，1次/d，連續(xù)5 d；并于第2天。對(duì)照組單用肌肉注射甲氨蝶呤，劑量同觀察組。治療過程中應(yīng)用血β-hCG和超聲檢查進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)成功終止妊娠標(biāo)準(zhǔn)：①血β-hCG降至正常；②臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失；③超聲檢查提示異位妊娠包塊縮小或消失；④妊娠囊縮小或消失。(2)遠(yuǎn)期影響：術(shù)后1年半電話隨訪再妊娠相關(guān)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料采用Excel2007整理錄入，應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，樣本率及構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 終止異位妊娠效果比較 觀察組終止妊娠成功率為81.39%，對(duì)照組為78.57%，兩者經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.106，P=0.745)，見表2。

表2 兩組患者終止異位妊娠效果比較（例）

2.2 起效時(shí)間比較 觀察組血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療起效時(shí)間比較(±s)

表3 兩組患者的治療起效時(shí)間比較(±s)

觀察組對(duì)照組t值P值43 42 17.10±6.81 23.82±11.12 -3.369 0.001 28.23±7.55 33.34±6.80 -3.276 0.002 ) 12.91±4.24 20.12±5.81 -6.547 0.000

2.3 再妊娠情況比較 85例患者中有61例有生育需求，通過治療后1年半隨訪，兩組的術(shù)后宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠、繼發(fā)性不孕情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后再妊娠情況比較[例（%）]

2.4 不良反應(yīng) 干預(yù)后，兩組患者復(fù)查血常規(guī)和肝、腎功能均無異常。觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，對(duì)照組出現(xiàn)口腔潰瘍1例，停藥后消失。

3 討論

近年來，異位妊娠的發(fā)病率快速上升，呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，與過去20年相比較，美國(guó)異位妊娠的發(fā)生率增加了6倍，英國(guó)增加了4倍[3]。異位妊娠的病因眾多，而輸卵管炎癥(包括輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎)被認(rèn)為是異位妊娠的主要病因[4]。輸卵管黏膜炎可使黏膜皺褶粘連，管腔變窄，纖毛功能受損，從而導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而于該處著床；輸卵管周圍炎則常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，蠕動(dòng)減弱，影響受精卵運(yùn)行[5]。異位妊娠破裂會(huì)引起急性大出血從而危及生命，因此異位妊娠的早期診斷與治療顯得尤為重要。近年來血β-hCG的測(cè)定的廣泛應(yīng)用及相關(guān)影像學(xué)檢查的普及提高了本病的早期診出率。早期治療方面有手術(shù)治療和保守治療兩大類。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)為成功率高、住院時(shí)間短等；缺點(diǎn)則是手術(shù)費(fèi)用相較高，術(shù)后盆腔感染粘連從而導(dǎo)致繼發(fā)性不孕的概率上升。面對(duì)日益增多的要求保留生育能力的患者，保守治療的優(yōu)勢(shì)凸現(xiàn)出來。

異位妊娠目前較為成熟的保守治療藥物為甲氨蝶呤，治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[6]。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為肝功能損害、消化道反應(yīng)、骨髓抑制等，經(jīng)對(duì)癥治療后均很快恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)期不良反應(yīng)[7]。米非司酮是一種孕酮拮抗劑，治療機(jī)制為釋放內(nèi)源性前列腺素，使妊娠絨毛組織及蛻膜變性；同時(shí)促進(jìn)黃體生成素下降，從而使黃體萎縮，依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死而發(fā)生流產(chǎn)[8]。其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為部分患者輕微惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛、肛門墜脹感和子宮出血，發(fā)生率低，一般不需特殊治療。

本研究將甲氨蝶呤與米非司酮合用，與單用甲氨蝶呤相比，終止妊娠成功率分別為81.40%和78.57%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床療效相似。而在時(shí)間療效上，合用組患者的β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間及住院時(shí)間均少于單用組，提示甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮使用有縮短療程幫助患者盡快恢復(fù)的作用。兩組在遠(yuǎn)期宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠、繼發(fā)性不孕及不良反應(yīng)方面尚無差異，提示聯(lián)合使用對(duì)遠(yuǎn)期生育力無影響。

綜上所述，甲氨蝶呤與米非司酮合用于終止早期異位妊娠療效確切，不良反應(yīng)較少，療程和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較單用甲氨蝶呤短，且對(duì)遠(yuǎn)期生育力無影響，值得臨床推廣使用。

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R714.22

B

1003—6350（2015）03—0430—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0155

2014-08-18)

張家口市科學(xué)技術(shù)與地震局項(xiàng)目（編號(hào)：20140564）

褚樹枝。E-mail：zjkcsz2013@163.com