張治明，王劍鳴，歐陽帆，陳福春

（1.郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖南 郴州 423000；2.湖南省湘南學(xué)院病原生物和免疫學(xué)教研室，湖南 郴州 423000）

全麻拔管后氣管導(dǎo)管變形情況測(cè)量分析

張治明1，王劍鳴1，歐陽帆1，陳福春2

（1.郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖南 郴州 423000；2.湖南省湘南學(xué)院病原生物和免疫學(xué)教研室，湖南 郴州 423000）

目的 觀察測(cè)量拔管后氣管導(dǎo)管屈角，并對(duì)屈角形成的可能相關(guān)因素進(jìn)行分析。方法全身麻醉蘇醒后，收集置管時(shí)間超過50 min的數(shù)量約300條(內(nèi)徑型號(hào)，ID：5.5～7.5)使用后的普通PVC氣管導(dǎo)管，冷水沖洗后放到固定支架下攝取數(shù)碼照片，同時(shí)記錄氣管導(dǎo)管的型號(hào)和留置時(shí)間。使用Corel Draw 12.0對(duì)符合要求的氣管導(dǎo)管的屈角進(jìn)行測(cè)量。對(duì)屈角進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，分析留置時(shí)間與氣管導(dǎo)管屈角之間的相關(guān)性，比較不同型號(hào)氣管導(dǎo)管的屈角。結(jié)果氣管導(dǎo)管屈角為86°～132°，平均(108.4±8.5)°，呈大致正態(tài)分布，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間與氣管導(dǎo)管屈角之間無顯著的相關(guān)性(r=-0.072，P=0.232)，而不同氣管導(dǎo)管內(nèi)徑與屈角之間卻表現(xiàn)出顯著的差異性(F=167.216，P=0.000)。結(jié)論氣管導(dǎo)管口腔置管超過50 min后，會(huì)發(fā)生屈角變形，其屈角約為(108.4±8.5)°，其變形與氣管ID有關(guān)，反映了口咽部氣道解剖。

氣管導(dǎo)管；經(jīng)口氣管插管；口咽氣道解剖

經(jīng)口氣管插管技術(shù)在有創(chuàng)呼吸治療、全身麻醉、院前急救、心肺復(fù)蘇等多個(gè)領(lǐng)域具有重要意義[1-2]。臨床上常用的普通氣管導(dǎo)管出廠前常被塑形為圓弧形，插管后，在患者體溫和體位作用力的影響下，可發(fā)生軟化變形[3]。我們猜想氣管導(dǎo)管的這種變形與口咽腔的解剖有關(guān)，在口腔組織的作用下，產(chǎn)生了變形，可能是口咽腔氣道解剖結(jié)構(gòu)的間接反映。我們?cè)O(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)，通過收集一定數(shù)量的全麻后從患者口中拔出的普通的氣管導(dǎo)管(PVC材質(zhì))，并對(duì)其屈度進(jìn)行測(cè)量分析，以求從中找到分布規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 材料 經(jīng)過醫(yī)院倫理管理委員會(huì)和醫(yī)院感染控制管理委員會(huì)同意，我們收集了2014年2月到2014年4月間在我院接受了全身麻醉患者拔管后的氣管導(dǎo)管。收集標(biāo)準(zhǔn)如下：普通PVC氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間大于50 min，非困難氣道，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑為5.5～7.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)為：柔性氣管導(dǎo)管，盔甲氣管導(dǎo)管，氣管切開氣管插管，口咽部手術(shù)。

1.2 方法 所有患者均按照主診麻醉醫(yī)生的熟悉的藥物、方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)?；颊呷胨螅褂眉∪馑沙谒幬锸蛊湎骂M關(guān)節(jié)松弛后排除困難氣道，明視下進(jìn)行氣管插管；麻醉機(jī)控制呼吸[間歇指令通氣：IPPV f(10～12)次/min，VT 6～8 ml/kg]。手術(shù)中使用丙泊酚400 mg+瑞芬太尼1 mg靜脈注射(20～40 ml/h)或者七氟醚吸入維持相應(yīng)的麻醉深度，持續(xù)靜脈泵入阿曲庫銨苯磺酸鹽注射液維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止麻醉維持用藥和肌肉松弛藥，待患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間超過5 min或潮氣量達(dá)4 ml/kg后，按照1:4的劑量使用阿托品和新斯的明拮抗肌肉松弛藥的作用，在患者配合下適時(shí)輕柔拔除氣管導(dǎo)管。記錄從氣管插管到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間(氣管導(dǎo)管留置時(shí)間)。將拔除的氣管導(dǎo)管立即使用4℃的生理鹽水沖洗30～60 s，沖洗后放在底色綠色或者藍(lán)色的純色手術(shù)巾的固定支架上，使用佳能數(shù)碼照相機(jī)A590從與氣管導(dǎo)管垂直的正上方進(jìn)行拍照，每根氣管導(dǎo)管拍照3次，選擇最佳照片，編號(hào)后保存。所有合格照片均使用矢量圖像處理軟件Corel Draw 12進(jìn)行處理，測(cè)量氣管導(dǎo)管變形角度，將該角度和該照片相關(guān)的信息存儲(chǔ)。當(dāng)收集病例數(shù)超過300例后，停止收集氣管導(dǎo)管，并對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，不同氣管導(dǎo)管ID的氣管導(dǎo)管屈角的差異比較采用單因素方差分析，方差不齊時(shí)采用Welch法，兩兩比較采用Dunnett's T3法；氣管導(dǎo)管留置時(shí)間與氣管導(dǎo)管屈角的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

50 d內(nèi)共收集氣管導(dǎo)管300根，并進(jìn)行拍照，其中17張照片因?yàn)閷?duì)焦非常模糊或氣管導(dǎo)管變形不規(guī)則無法進(jìn)行圖像處理，予以丟棄；剩下283張照片均使用Corel Draw12進(jìn)行了變形角度測(cè)量；獲得的數(shù)碼照片顯示，拔出口腔的氣管導(dǎo)管和原來的形狀(圖1A)比較均發(fā)生變化，呈非弧形圓鈍直角，經(jīng)測(cè)量為(108.4±8.5)°，見圖1B、1C。最大的為132°，最小為86°，其分布為如圖2所示。氣管導(dǎo)管變形角度與氣管導(dǎo)管留置時(shí)間之間無顯著的相關(guān)性(r=-0.072，P=0.232)，見圖3。當(dāng)以氣管導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)進(jìn)行分組比較時(shí)，不同ID之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=167.216，P＜0.001)，導(dǎo)管內(nèi)徑越小，屈角越大，見圖4。

圖1 普通PVC氣管導(dǎo)管在不同情況下的形狀

圖2 283例氣管導(dǎo)管照片所測(cè)兩端角度分布圖（Max=132°，Min=86°, mean=108.4°，sd=8.5°）

圖3 氣管導(dǎo)管屈角與導(dǎo)管留置時(shí)間的相關(guān)性(r=-0.072，P=0.232)

圖4 不同內(nèi)徑氣管導(dǎo)管插管后的曲度(F=167.216，P＜0.001)

3 討論

盡管多種各種新型人工通氣方式不斷進(jìn)入市場(chǎng)[4]，在氣管內(nèi)插管仍是建立人工氣道的主要方法，因?yàn)椴迦氲臍夤軐?dǎo)管(ET)其不僅可以保證呼吸道的通暢，保證呼吸治療的效果，還可以有效的進(jìn)行呼吸道的清理以及防止漏氣和胃內(nèi)容物進(jìn)入到氣管內(nèi)。

普通ET大多是都是由醫(yī)用PVC等材料制作而成[5]，出廠時(shí)被塑造的形狀呈圓弧狀，插入口腔后在體溫(36℃～37℃)的作用下會(huì)發(fā)生一定程度的軟化，如處理不當(dāng)，可出現(xiàn)因?yàn)镋T軟化導(dǎo)致打折的情況[6]。在口腔內(nèi)溫度的作用下ET變軟，在其他器官組織的壓迫下其原有的形狀(弧形)往往會(huì)出現(xiàn)變化(圓鈍接近直角)。筆者觀察到，幾乎所有普通PVC導(dǎo)管在正常體溫的患者口中留置一段時(shí)間后，都會(huì)出現(xiàn)變形的現(xiàn)象。

為了避免短時(shí)間內(nèi)氣管導(dǎo)管尚軟化變形的情況，本次研究中我們特意選擇了氣管導(dǎo)管留置時(shí)間50 min以上，而符合本研究的283例病例中都出現(xiàn)了ET形狀的改變，前后兩段夾角為(108.4±8.5)°?？谘是坏慕Y(jié)構(gòu)與置管后的氣管導(dǎo)管變形密切相關(guān)，從現(xiàn)有的解剖知識(shí)來看，從口腔到氣管之間存在多個(gè)結(jié)構(gòu)，其中最主要的應(yīng)屬舌體、會(huì)厭、咽后壁，當(dāng)然硬腭、腭弓、懸咽垂等結(jié)構(gòu)也參與到口腔氣道的構(gòu)成[7]，在舌體的壓迫和口咽腔其他部位的支撐下，軟化的ET在口腔內(nèi)呈現(xiàn)一定的角度。Gondin等[8]設(shè)計(jì)的新型解剖適應(yīng)性氣管導(dǎo)管正是基于此原理。

ET變形與口腔內(nèi)留置時(shí)間必然相關(guān)，在研究設(shè)計(jì)時(shí)，為避免短時(shí)間的插管對(duì)數(shù)據(jù)的影響，收集的氣管導(dǎo)管均要求口腔內(nèi)留置時(shí)間超過50 min，從收集的數(shù)據(jù)來看，兩者之間相關(guān)性并不明顯，這可能是因?yàn)椋?1)口腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)是一定的，并不因?yàn)闀r(shí)間延長(zhǎng)而變化；(2)在留置時(shí)間超過50 min以后，氣管導(dǎo)管變形已經(jīng)到位。

當(dāng)以氣管管徑不同分組進(jìn)行分析時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)小口徑的ET屈角明顯大于大口徑導(dǎo)管，其可能原因是由于小口徑氣管導(dǎo)管管壁薄，其維持形狀的能力也弱，盡管我們?cè)诎喂艿倪^程中努力輕柔動(dòng)作，并立即用了4℃的生理鹽水沖洗，但是其離開口腔后還是無法正確維持其在口腔中的形狀。下一步研究中，應(yīng)盡量避免相關(guān)的影響。

從本次研究收集的數(shù)據(jù)來看，ET口腔留置大于50 min后可能會(huì)在口腔器官的作用下發(fā)生屈曲的改變，由原來的圓弧形變成接近圓鈍直角的形狀，其角度約為(108.4±8.5)°。

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Deformation of endotracheal tube in oropharyngeal airway anatomy after extubation.

ZHANG Zhi-ming1, WANG Jian-ming1,OUYANG Fan1,CHEN Fu-chun2.1.Department of Anesthesiology,the First People's Hospital of Chenzhou,Chenzhou 423000,Hunan,CHINA;2.Department of Pathogens and Immunology,Xiangnan College, Chenzhou 423000,Hunan,CHINA

Objective To measure the shaped angle of the endotracheal tube(ET)after extubation,and to analyze the related factors.MethodsThree hundred oral intubated ETs(inner diameter,ID range:from 5.5 to 7.5)were collected after extubation from general anesthetized patients.After washed by cold water,the collected tubes were photographed in a fixed holder by a digital camera,and shaped angles of ETs were measured by CorelDraw 12.0.The following data were recorded of each tube:ID and intubated duration of the ETs.Shaped angles and intubated durations of ETs were statistically described,and factors which may affect ET shaped angles were also analyzed,including intubated durations and ID of ETs.ResultsA total of 283 photos were taken among 300 ETs,and shaped angle measured with normal distributed roughly[ranged from 86°to 132°,(108.4±8.5)°in mean].There was no significant relationship between shaped angles and intubated duration(r=-0.072,P=0.233).However,if grouped by ID,ETs shaped angles were differed significantly(F=44.735,P=0.000).ConclusionAfter intubated orally for more than 50 min,endotracheal tubes will be shaped into a angle at(108.4±8.5)°and differ from different inner diameter,which may be caused by anatomy of oropharyngeal airway.

Endotracheal tube;Oral endotracheal intubation;Oropharyngeal airway anatomy

R614.2

A

1003—6350（2015）03—0360—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0129

2014-08-07)

湘南學(xué)院重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科免疫學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：100102)

陳福春。E-mail：hunting588@163.com