吳多虎

（海南省人民醫(yī)院急診科，海南 海口 570311）

限制性液體復(fù)蘇搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克患者的療效觀察

吳多虎

（海南省人民醫(yī)院急診科，海南 海口 570311）

目的 探討限制性液體復(fù)蘇搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克患者的療效。方法從我院急診科2012年2月至2013年5月收治的創(chuàng)傷非控制出血性休克患者中選取60例作為觀察組，采取限制性液體復(fù)蘇搶救，同時(shí)期60例創(chuàng)傷非控制出血性休克患者采取非限制性液體復(fù)蘇搶救，作為對(duì)照組。比較兩組搶救后相關(guān)指標(biāo)變化、病死率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果行液體復(fù)蘇1 h后，觀察組凝血指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，心率低于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組和對(duì)照組死亡率分別為21.7%和40.0%，觀察組死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在存活的患者中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%，對(duì)照組為38.9%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論非控制出血性休克患者采用限制性液體復(fù)蘇可改善凝血情況，降低病死率，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。

創(chuàng)傷非控制出血性休克；限制性液體復(fù)蘇；非限制性液體復(fù)蘇

創(chuàng)傷是急診科常見疾病，而由創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血性休克是臨床上最常見的危重急診之一。隨著社會(huì)的發(fā)展，工業(yè)以及交通的日益發(fā)達(dá)，創(chuàng)傷在中青年人群中也越來越常見。液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克的主要治療方法。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，早期快速大量的補(bǔ)液，盡快恢復(fù)血流灌注是治療休克的主要原則。近年來國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致非控制失血性休克患者大量快速補(bǔ)液提升血壓可能是有害的[1-2]。我院自2012年2月后對(duì)創(chuàng)傷非控制失血性休克患者采取限制性復(fù)蘇的方式，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院急診科2012年2月至2013年5月收治的創(chuàng)傷非控制出血性休克患者中選取60例作為觀察組，采取限制性液體復(fù)蘇搶救，以同時(shí)期采取非限制性液體復(fù)蘇搶救的60例創(chuàng)傷非控制出血性休克患者作為對(duì)照組。排除合并有嚴(yán)重心腦血管疾病和合并有顱腦損傷的患者。觀察組中男性32例，女性28例；年齡18～55歲，平均(35.3±12.1)歲；意識(shí)清醒32例，模糊24例，昏迷4例；車禍傷30例，墜落傷18例，擠壓傷12例；胸部創(chuàng)傷10例，腹部創(chuàng)傷15例，胸腹聯(lián)合傷21例，其他部位創(chuàng)傷14例。對(duì)照組中男性34例，女性26例；年齡18～58歲，平均(36.1±13.2)歲；意識(shí)清醒30例，模糊25例，昏迷5例；車禍傷33例，墜落傷17例，擠壓傷10例；胸部創(chuàng)傷11例，腹部創(chuàng)傷16例，胸腹聯(lián)合傷19例，其他部位創(chuàng)傷14例。兩組患者的年齡、性別、意識(shí)狀態(tài)、受傷原因和部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后均立即行心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)血壓、心率、血氧飽和度等及傷情進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)予保持氣道通暢、吸氧、止血、骨折固定、鎮(zhèn)痛等基本搶救措施，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。根據(jù)傷情評(píng)估結(jié)果采用液體復(fù)蘇。在患者無嚴(yán)重?fù)p傷側(cè)肢體的肘正中靜脈或大隱靜脈建立兩處靜脈通路，一處給予乳酸林格式液，一處給予琥珀酰明膠注射液。乳酸林格式液與琥珀酰明膠注射液的比例保持2.5:1左右，輸液速度根據(jù)失血量決定。觀察組給予限制性液體復(fù)蘇，維持平均動(dòng)脈壓在40～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量40 ml/h以上，一般乳酸林格式液500 ml，琥珀酰明膠注射液1 000 ml。對(duì)照組給予非限制性液體復(fù)蘇，早期大量補(bǔ)液，有效補(bǔ)充血容量，維持平均動(dòng)脈壓在60～80 mmHg，尿路50 ml/h以上。一般乳酸林格式液及琥珀酰明膠注射液2 000 ml以上。

1.3 觀察指標(biāo) 液體復(fù)蘇1 h后，檢測(cè)兩組患者的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、心率、血氧飽和度等指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)急性腎功能衰竭(ARF)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和器官功能障礙綜合征(MODS)等并發(fā)癥的發(fā)生情況及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的凝血指標(biāo)比較 行液體復(fù)蘇1 h后，觀察組凝血指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，心率低于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療1 h后凝血指標(biāo)、心率、血氧飽和度比較(±s)

表1 兩組患者治療1 h后凝血指標(biāo)、心率、血氧飽和度比較(±s)

60 60觀察組對(duì)照組t/χ2值P值18(30.0) 34(56.7) 8.688 0.0032 8(13.3) 18(30.0) 4.910 0.0267 104.3±4.0 113.4±4.6 11.563＜0.01 91.2±4.3 85.4±4.5 7.218＜0.01

2.2 兩組患者并發(fā)癥和死亡率比較 觀察組死亡13例，死亡率為21.7%，對(duì)照組死亡24例，死亡率為40.0%，觀察組死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在存活的患者中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%，對(duì)照組為38.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.018，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組存活患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者應(yīng)盡早盡快的進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，充分恢復(fù)機(jī)體正常灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展[3]。這一方法對(duì)于失血性休克具有較好的效果，但若患者處于非控制性失血性休克時(shí)，大量、快速的補(bǔ)液可能會(huì)因血液稀釋而導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙，反而導(dǎo)致患者進(jìn)一步大量出血，器官組織灌注量減少，引起代謝性酸中毒，從而加重休克[4]。此外，大量快速的補(bǔ)液會(huì)影響患者血管的收縮反應(yīng)，導(dǎo)致已形成的血栓移位，創(chuàng)口難以止血，反而增加出血量[5]。

限制性液體復(fù)蘇的概念首先由Cannon在1918年提出，其基本理論基礎(chǔ)是使機(jī)體處于創(chuàng)傷非限制失血性休克的狀態(tài)時(shí)，通過控制補(bǔ)液的量與速度，使機(jī)體血壓處于一個(gè)較低的耐受水平直至徹底止血[6]。該方法的主要目的在于尋找一個(gè)新的平衡點(diǎn)，在保證機(jī)體器官組織基本灌注量的同時(shí)，盡可能減少補(bǔ)液給機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定造成的影響，保證機(jī)體自身代償機(jī)制的運(yùn)作，這對(duì)于機(jī)體預(yù)后具有重要意義[7]。

本組研究中，行液體復(fù)蘇1 h后，觀察組凝血指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，心率低于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這一結(jié)果表明限制性液體復(fù)蘇相對(duì)于傳統(tǒng)的非限制性液體復(fù)蘇具有明顯優(yōu)勢(shì)，在保證患者凝血功能正常的同時(shí)還具有更好的臨床療效。觀察組和對(duì)照組死亡率分別為21.7%和40.0%，觀察組死亡率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；存活的患者中，采用限制性液體復(fù)蘇的觀察組患者并發(fā)發(fā)生率為14.9%，采用非限制性液體復(fù)蘇的對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為38.9%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。限制性液體復(fù)蘇可使血壓維持在一個(gè)較低水平，減少出血量，減輕酸中毒，降低對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者的死亡率[8-9]。

當(dāng)然，并不是所有的創(chuàng)傷失血休克患者都可采用限制性液體復(fù)蘇。當(dāng)失血性休克患者合并有心腦血管方面疾病時(shí)，或鈍性損傷需要長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送以及高齡患者不宜采用限制性液體復(fù)蘇[10-11]。尤其是對(duì)于合并有顱腦損傷的患者，顱腦損傷后顱內(nèi)壓往往會(huì)升高，若此時(shí)機(jī)體血壓處于較低水平，顱腦將會(huì)因缺血、缺氧進(jìn)一步損傷。限制性液體復(fù)蘇主要適用人群為出血未控制的創(chuàng)傷性失血休克患者，對(duì)于胸腹部聯(lián)合傷、貫通傷且不合并有其他并發(fā)癥的年輕患者尤為適用。

綜上所述，非控制出血性休克患者采用限制性液體復(fù)蘇可改善凝血情況，降低病死率，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。通過長(zhǎng)期實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，一般情況下以晶體液與膠體液(2～3):1補(bǔ)液，平均動(dòng)脈壓維持在40～60 mmHg，尿量維持在40 ml/h為限制性液體復(fù)蘇的最佳狀態(tài)。當(dāng)然實(shí)際情況可能較為復(fù)雜，靈活應(yīng)用補(bǔ)液以及各種搶救手段才是搶救患者生命的關(guān)鍵。

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Clinical efficacy of restrictive fluid resuscitation in the treatment of patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock.

WU Duo-hu.Department of Emergency,the People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311, Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effect of restrictive fluid resuscitation in the treatment of patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock.MethodsSixty patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock from February 2012 to February 2013 were given restrictive fluid resuscitation(the observation group), and another 60 patients were given non-restrictive fluid resuscitation(the control group).The changes of related indicators,mortality and complications were compared between the two groups after the rescue.Results1 h after treatment,the coagulation indicator,heart rate,oxygen saturation of observation group were better than the control group (P＜0.05).The mortality rates of observation group and control group were 26.7%and 40.0%,which was significantlylower in the observation group than the control group(P＜0.05).Among patients who survived,the incidence of complications in the observation group and control group were 14.9%and 36.1%,which was significantly lower in the observation group(P＜0.05).ConclusionRestrictive fluid resuscitation in the treatment of patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock could improve blood clotting condition,reduce mortality and complications,which is worth of promotion.

Non-controlled traumatic hemorrhagic shock;Restrictive fluid resuscitation;Non-restrictive fluid resuscitation

R641

A

1003—6350（2013）03—0354—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0127

2014-08-07)

吳多虎。E-mail：wdhhx@126.com