謝志恒，簡航宇，楊世映

(博羅縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 博羅 516100)

PCI和靜脈溶栓治療急性心肌梗死的療效比較

謝志恒，簡航宇，楊世映

(博羅縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 博羅 516100)

目的 探討經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)和靜脈溶栓在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用價值。方法選擇我院2013年1月至2014年9月收治的60例急性心肌梗死患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組各30例。實驗組患者采用PCI治療，對照組患者采用靜脈溶栓治療，比較兩組患者血管再通率、死亡發(fā)生率、ST段回落情況、住院時間、近遠期不良事件發(fā)生率、左室舒張末徑和左室射血分數(shù)變化情況。結(jié)果實驗組血管再通率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而近期和遠期不良事件發(fā)生率均低于對照組，近期不良事件發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而遠期不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。實驗組患者死亡發(fā)生率、ST段回落和住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組左室射血分數(shù)在術(shù)后1個月、3個月和6個月時均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論急性心肌梗死患者應(yīng)用PCI治療可顯著提高血管再通率、降低死亡和不良事件發(fā)生率，有效改善心功能。

急性心肌梗死；PCI；靜脈溶栓治療

急性心肌梗死預(yù)后極差。有報道[1]指出，近年來我國急性心肌梗死發(fā)病率逐年增高，每年新增急性心肌梗死病例超過50萬。該病常因冠狀動脈閉塞或狹窄導(dǎo)致心臟供血不足而發(fā)生。因此，如何及時、有效的再通梗死血管對治療該病有著重要意義。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)和靜脈溶栓治療均是急性心肌梗死臨床治療中應(yīng)用較為廣泛的方法，但關(guān)于兩種方法的治療效果仍存在較大爭議。有研究[2]認為靜脈溶栓治療與PCI治療療效相近，但靜脈溶栓治療操作更為簡單。也有研究認為PCI可改善急性心肌梗死患者的術(shù)中狀況及預(yù)后，療效優(yōu)于靜脈溶栓治療[3]。為比較PCI和靜脈溶栓在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用價值，筆者選擇我院近年來收治的急性心肌梗死患者進行對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2014年9月收治的60例急性心肌梗死患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組各30例。實驗組患者中男性14例，女性16例；年齡47～69歲，平均(53.2±11.3)歲；發(fā)病至接受治療時間0.6～12 h，平均(5.1±2.4)h；梗死部位廣泛前壁梗死17例，下壁梗死8例，下壁加右室梗死5例。對照組患者中男性13例，女性17例；年齡43～71歲，平均(54.1±11.8)歲；發(fā)病至接受治療時間0.3～11 h，平均(4.8±2.7)h；梗死部位廣泛前壁梗死15例，下壁梗死9例，下壁加右室梗死6例。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病至接受治療時間和梗死部位等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 (1)發(fā)病至接受治療時間少于12 h；(2)缺血性胸痛經(jīng)硝酸甘油含服治療無效，且持續(xù)時間超過30 min；(3)肌鈣蛋白和心肌酶肌酸激酶水平顯著增高；(4)心電圖檢測發(fā)現(xiàn)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV。

1.3 治療方法

1.3.1 實驗組 入院后囑臥床靜養(yǎng)，給予氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg口服治療，胸痛劇烈患者3～5 mg嗎啡靜脈給藥止痛。行冠狀動脈造影，對梗死相關(guān)動脈行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)+支架術(shù)。血壓低于80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者，給予多巴胺靜脈泵入治療；對右冠狀動脈近端完全閉塞或房室傳導(dǎo)高度阻滯的患者給予經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)前臨時植入右室起搏電極；對室性心律失常的患者給予胺碘酮靜脈給藥治療。術(shù)中經(jīng)動脈鞘管注入6 000～9 000 U肝素鈉。術(shù)后每天4 100 U低分子肝素鈣經(jīng)皮下給藥，Q12 h，連續(xù)給藥6 d。氯吡格雷75 mg，每天1次，腸溶阿司匹林100 mg，每天1次，阿托伐他汀鈣40 mg，每日1次及改善心肌重塑用藥。

1.3.2 對照組 溶栓前給與300 mg阿司匹林、300 mg波立維嚼服，肝素3 000 U靜注(負荷量)，采用瑞替普酶(瑞通立)(國藥準字S20070023，山東阿華生物藥業(yè)有限公司)進行靜脈溶栓，劑量為18 mg溶于10 ml 0.9%生理鹽水緩慢靜推，至少5 min，另18 mg于0.5 h后再次緩慢靜脈推注。溶栓中及溶栓后24 h予肝素鈉注射液2 ml溶于48 ml 0.9%生理鹽水以2～3 ml/h靜脈微量泵入，目標為使APTT延長至正常值的2～3倍。溶栓24 h后改為皮下注射0.4 ml低分子肝素鈣，1次/12 h，維持6～7 d。出院后給予拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀鈣20～40 mg/d及改善預(yù)后用藥長期維持治療。

1.4 評價標準[4](1)PCI再通標準：殘余狹窄低于20%，冠狀動脈狹窄程度分級(TIMI分級)達到3級。(2)溶栓治療再通標準：①癥狀在溶栓后2 h內(nèi)得到顯著改善；②血清CK峰值前移至16 h內(nèi)，CK-MB峰值出現(xiàn)在距發(fā)病14 h內(nèi)；③瑞替普酶靜注1.5～2 h內(nèi)ST段抬高回落幅度在50%以上；④溶栓治療2 h內(nèi)發(fā)生再灌注心律失常。僅發(fā)生第①④時不能判定為再通。

1.5 觀察指標 ⑴記錄患者再灌注成功率，術(shù)后30 d內(nèi)及術(shù)后12個月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況；⑵患者入院時及治療后行心電圖檢測，計算ST段抬高及回落量并記錄；⑶術(shù)前和術(shù)后1個月、3個月、6個月以及12個月時行超聲心動圖檢查，記錄患者左室射血分數(shù)和左室舒張末徑。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床結(jié)局比較 術(shù)后兩組患者TIMI分級均為3級，實驗組血管再通率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而實驗組患者死亡發(fā)生率、ST段回落和住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床結(jié)局比較

2.2 兩組患者術(shù)后左室舒張末徑和射血分數(shù)比較 兩組患者術(shù)后左室舒張末徑和左室射血分數(shù)較術(shù)前均有較大改善，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。手術(shù)后實驗組和對照組左室舒張末徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但實驗組左室射血分數(shù)在術(shù)后1個月、3個月和6個月時均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者近遠期不良事件發(fā)生率比較 實驗組近期和遠期不良事件發(fā)生率均低于對照組，近期不良事件發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.647，P=0.034)，而遠期不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.004，P=0.935)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后左室舒張末徑和射血分數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后左室舒張末徑和射血分數(shù)比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 左室舒張末徑(mm)左室射血分數(shù)(%)術(shù)后12個月55.2±5.7a53.2±7.1a0.576 0.783實驗組(n=30)對照組(n=30)t值P值術(shù)前60.4±6.3 60.7±6.0 0.430 0.674術(shù)后1個月49.8±6.4a52.3±5.8a0.157 0.902術(shù)后3個月50.2±6.1a53.2±6.3a0.346 0.741術(shù)后6個月50.3±6.3a53.7±6.1a1.129 0.254術(shù)后12個月50.6±6.2a53.8±6.2a0.070 0.439術(shù)前41.3±5.1 40.8±5.3 0.061 0.358術(shù)后1個月51.2±5.4a43.6±7.3a3.178 0.014術(shù)后3個月52.1±5.3a46.3±6.2a2.935 0.023術(shù)后6個月54.3±5.1a50.1±6.8a2.551 0.009

表3 兩組患者近遠期不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

冠狀動脈內(nèi)血栓或斑塊形成是導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)病的重要原因，及時有效的血管再通措施可減少心肌梗死面積和降低死亡發(fā)生率，對改善患者預(yù)后也有著積極意義[5]。靜脈溶栓治療和PCI均是治療急性心肌梗死的重要方法。關(guān)于兩種方法在急性心肌梗死臨床治療效果的報道也較多，其實際的治療效果也得到臨床的廣泛好評[6]。但有研究指出，溶栓治療血管再通成功率往往在70%以下，部分研究甚至低于42%。不超過50%的患者經(jīng)溶栓治療后TIMI分級能達到2級以上。同時，溶栓藥物往往僅能溶解血栓，對血管狹窄無法取得理想效果[7]。此外，溶栓治療諸多的并發(fā)癥和禁忌證也是限制其臨床應(yīng)用的原因之一。還有研究發(fā)現(xiàn)溶栓不徹底的患者發(fā)生再缺血和再梗死的風險較高[8]，而PCI治療相比之下效果更佳。有報道指出，應(yīng)用PCI治療急性心肌梗死可持續(xù)開放栓塞血管，對改善患者術(shù)中及預(yù)后狀況均有積極意義[9]。

在本次研究中，實驗組患者血管再通率達到了93.3%，而對照組患者僅為53.3%，血管再通率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而實驗組患者ST段回落和住院時間均低于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明與溶栓治療相比，PCI治療血管再通率高，患者恢復(fù)速度快。實驗組患者死亡發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。文獻報道兩種方法死亡率相似，這可能與本次研究樣本量較小，偶然性較大有關(guān)。此外，實驗組患者左室射血分數(shù)和左室舒張末徑均得到了有效改善，但實驗組左室射血分數(shù)在術(shù)后1個月、3個月和6個月時均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明兩種方法都能顯著改善患者心功能，但PCI治療可更好地改善患者心臟供血功能，給予再灌注充分的保障，對減少心肌損傷和改善心臟功能有著重要作用。葛曉娟等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)PCI治療急性心肌梗死對患者心肌的保護效應(yīng)優(yōu)于溶栓治療，這也與本次研究的結(jié)論一致。此外，本次研究對兩組患者的遠期及近期不良事件發(fā)生情況進行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組患者近期不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明PCI治療的不良事件發(fā)生率較溶栓治療低。

本次研究中溶栓治療采用的是瑞替普酶(重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物)進行治療。瑞替普酶是第三代溶栓藥物，與第一代及第二代溶栓藥物相比，瑞替普酶具有更強的溶栓作用，操作也更為簡單，在基層醫(yī)院廣泛現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。但其并未改變僅能溶解血栓的現(xiàn)實，對血管狹窄的患者療效不佳。而PCI治療能直接糾正血管狹窄，對患者心臟功能有重要保護作用。此外，PCI治療術(shù)中能觀察其他血管的病變情況，對患者病情的掌握也更為全面。但PCI作為一種有創(chuàng)術(shù)式，相比之下對患者造成的創(chuàng)傷較大，也常伴有支管內(nèi)再狹窄或血管無復(fù)流等現(xiàn)象?？偟膩碚f，PCI治療比溶栓治療應(yīng)用范圍大，治療效果好，但溶栓治療的作用并不能被其完全取代。

綜上所述，急性心肌梗死患者應(yīng)用PCI治療可顯著提高血管再通率、降低死亡和不良事件發(fā)生率，有效改善心功能，但在臨床治療中應(yīng)根據(jù)實際情況進行選擇。

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Comparison on the clinical efficacy of percutaneous coronary intervention and intravenous thrombolysis in the treatment of patients with acute myocardial infarction.

XIE Zhi-heng,JIAN Hang-yu,YANG Shi-ying.The First Department of Internal Medicine,People's Hospital of Boluo County,Boluo 516100,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the application value of percutaneous coronary intervention(PCI)and intravenous thrombolysis in patients with acute myocardial infarction.MethodsSixty patients from February 2013 to September 2014 in our hospital were chosen as the study objects,which were divided into experimental group and control group randomly.The control group was treated with intravenous thrombolysis,and the experimental group was treated with PCI.The recanalization rate,death rate,ST segment resolution,hospitalization time,short-term and long-term adverse event rates,left ventricular enddiastolic dimension and left ventricular ejection fraction change were compared.ResultsIn experimental group,the recanalization rate was significantly higher than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The short-term and long-term adverse event rates were lower than those in the control group,with statistically significant difference between the two groups for short-term adverse event rates(P＜0.05)and no significant difference for long-term adverse event rates(P＞0.05).The death rate, ST segment resolution,hospitalization time of experimental group was lower than those of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).In experimental group,the left ventricular ejection fraction after January,March and June were higher than that in the control group(P＜0.05).ConclusionApplication of PCI in patients with acute myocardial infarction treatment can significantly improve the rate of recanalization,reduce the incidence of death and adverse events,and improve heart function.

Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention(PCI);Intravenous thrombolysis

R542.2+2

A

1003—6350（2015）03—0333—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0120

2014-08-25)

廣東省科技計劃項目（編號：2011B3150012）

謝志恒。E-mail：xiezhiheng1981@163.com