黃 平，陳光元

（深圳市松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518105）

宮腹腔鏡聯(lián)合診治宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠的臨床效果評價(jià)

黃 平，陳光元

（深圳市松崗人民醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518105）

目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合方案和常規(guī)方案對宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠患者的臨床診療效果。方法將我院2009年1月至2013年12月期間收治的39例宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組19例和對照組20例，觀察組患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合診治，而對照組患者則采用常規(guī)方案治療，評價(jià)兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果觀察組患者的治療成功率為94.7%(18/19)，而對照組為80.0%(16/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血、切口長度、止痛時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論宮腹腔鏡聯(lián)合方案診治宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠患者的臨床治療效果比常規(guī)方案更好，建議臨床上優(yōu)先選擇使用。

宮腹腔鏡；輸卵管妊娠；間質(zhì)部妊娠

異位妊娠(Ectopic gestation)俗稱宮外孕，主要是指受精卵在子宮腔體外著床發(fā)育的現(xiàn)象。輸卵管妊娠(Tubal gestation)是最為常見的異位妊娠類型，以壺腹部妊娠(Graviditas tubaria ampullaris)最為多見，發(fā)病率可占發(fā)病總數(shù)的50%～70%，間質(zhì)部妊娠(Interstitial pregnancy)發(fā)病率較低，僅約為1%[1-2]。宮角妊娠(Angular pregnancy)中，胚胎種植于子宮和輸卵管開口交界的宮角處，從嚴(yán)格意義上講胚胎仍在宮腔內(nèi)，不屬于異位妊娠。但由于宮角妊娠與異位妊娠病因病況相似，治療方法大致相同。本文研究了宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合診療上述兩種疾病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年12月間，我院共收治宮角妊娠患者19例，間質(zhì)部妊娠患者20例，年齡分布區(qū)間為20～42歲，平均(28.15±10.63)歲。患者均因停經(jīng)、陰道出血和腹痛等癥狀入院治療，經(jīng)人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotrophin，HCG)和黃體脂酮素(PROG)測定初篩，并經(jīng)B超(美國通用公司生產(chǎn)，GE vivid3彩色多譜勒超聲)確診。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組19例和對照組20例，兩組患者的年齡、性別、病因病況等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

表1 兩組患者的基本資料比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值宮角妊娠(例) 9 10間質(zhì)部妊娠(例) 10 10平均年齡(歲) 28.35±4.62 28.02±5.93 3.152 0.587 HCG(IU/L) 1732.8±685.5 1784.1±716.5 3.549 0.621停經(jīng)時(shí)間(d) 47.9±12.4 46.7±11.7 2.934 0.589孕周(周) 7.14±1.63 7.08±2.96 3.184 0.758

1.2 方法

1.2.1 宮腹腔鏡聯(lián)合方案 術(shù)前改善患者全身情況，做好輸血準(zhǔn)備，放置胃腸減壓管、胃管和導(dǎo)尿管，預(yù)備抗生素。使患者平臥于無影燈下，全身麻醉后于臍下方做橫切口，長度1 cm，穿刺氣腹針，給予CO2汽腹，腹腔壓力控制在1.33～1.596 kPa，氣腹完畢后插入套管針，放入腹腔鏡檢查盆腔，而后于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左側(cè)對應(yīng)部位做5 mm切口，放入套管針，置入宮腔鏡。手術(shù)時(shí)先于妊娠包塊處子宮壁注射垂體后葉素(Pituitrin)10 U，而后于包塊表面做電凝帶，用洗出器吸出胚胎組織后電凝止血。如患者已無生育需求，還可續(xù)行輸卵管切除術(shù)。

1.2.2 常規(guī)方案 懷孕早期患者建議肌注甲氨蝶呤(Methotrexate)保守治療，或使用米非司酮(Mifepristone)配合伍米索前列醇片流產(chǎn)；宮角妊娠患者于B超檢測下行清宮術(shù)，間質(zhì)部妊娠患者行輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)，遇出血等必要情形時(shí)轉(zhuǎn)開腹。

1.3 療效評定 術(shù)后3 d起隔日進(jìn)行B超、血HCG和尿HCG檢測，連續(xù)3次，B超顯示妊娠包塊無增大，盆腔積液減少且尿HCG呈陰性，血HCG＜3.1 IU/L者為治療成功，否則為失敗。同時(shí)記錄比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血、切口長度、止痛時(shí)間及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者成功18(94.7%)，失敗1例(5.3%)，對照組成功16例(80.0%)，失敗4(20.0%)例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.198，P=0.045)。

2.2 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量小，切口小，月經(jīng)恢復(fù)也更快，與對照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同組別患者手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)表(±s)

表2 不同組別患者手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)表(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)19 20手術(shù)時(shí)間(min) 67.5±21.7 84.5±22 16.562 0.035住院天數(shù)(d) 5.0±2.4 9.1±3.5 18.935 0.024術(shù)中出血(ml) 85.3±9.5 198.7±13.1 19.025 0.015切口長度(cm) 5.9±0.1 18.0±2.1 19.365 0.012止痛時(shí)間(d) 1.9±0.4 3.8±1.3 20.747 0.009月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d) 31.4±8.4 39.9±10.8 12.932 0.041

3 討論

異位妊娠以壺腹部輸卵管妊娠為主，間質(zhì)部妊娠的發(fā)病率較低，相關(guān)資料顯示，輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)病率占異位妊娠總數(shù)的3%～4%[3-4]。本次觀察期內(nèi)共收治異位妊娠患者724例，其中間質(zhì)部妊娠20例，發(fā)病率為2.76%，略低于相關(guān)報(bào)道。本次研究還將19例宮角妊娠患者納入觀察范圍，發(fā)病率為2.62%，高于相關(guān)報(bào)道1.21%的水平[5-7]。由于宮角妊娠胚胎仍種植于宮腔內(nèi)，嚴(yán)格上不屬于異位妊娠，但由于其與異位妊娠癥狀和治療方法類似，本次研究一并將其納入觀察范圍[8-9]。

以往臨床對于異位妊娠多采用藥物保守治療或行常規(guī)手術(shù)，宮角妊娠患者一般肌注甲氨蝶呤，或使用米非司酮配合伍米索前列醇片流產(chǎn)，必要時(shí)于B超下行清宮術(shù)；間質(zhì)部妊娠患者如無生育需求，即行輸卵管切除術(shù)，有生育需求的切開輸卵管去除妊娠物[10-12]。常規(guī)療法在終止異位妊娠的同時(shí)有其難以克服的弊端[13]。一方面，子宮和輸卵管附近的血管密集，血流量大，無論是清宮術(shù)還是輸卵管切除術(shù)都極易引發(fā)出血，對照組患者術(shù)中出血(198.7±13.1)ml，遠(yuǎn)高于觀察組患者的(85.3±9.5)ml(t=19.025，P= 0.015)；另一方面，清宮術(shù)和輸卵管手術(shù)對于尚有生育需求的患者的生育功能造成較大影響[14-15]。

本文結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者的切口長度分別為(5.9±0.1)cm和(18.0±2.1)cm(t=19.365，P= 0.012)，說明腹腔鏡和宮腔鏡通過加長手術(shù)器械在小創(chuàng)口內(nèi)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作，避免了以往常規(guī)手術(shù)大創(chuàng)傷的弊端，無論是切口、分離還是縫合的創(chuàng)口均遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)手術(shù)，給患者造成的創(chuàng)傷很小。經(jīng)過手術(shù)，觀察組94.7%的患者B超顯示盆腔積液顯著減少，妊娠包塊無增大，尿HCG呈陰性，血HCG降至3.1 IU/L以下，與對照組的80.0%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.198，P=0.015)，說明腹腔鏡和宮腔鏡聯(lián)合治療，不僅能夠及時(shí)顯示異位妊娠的病灶情況，而且還能在手術(shù)后及時(shí)確認(rèn)治療情況，指導(dǎo)醫(yī)師做出進(jìn)一步的診斷和處理，及時(shí)提高了治療效果。

總之，利用宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療異位妊娠不僅能夠達(dá)到治療目的，而且能夠提高預(yù)后效果，值得推廣借鑒。但是，由于本次觀察持續(xù)時(shí)間較短，納入觀察病例數(shù)量也有限，宮腔鏡和腹腔鏡治療異位妊娠對于患者術(shù)后的長遠(yuǎn)影響，尚需更多觀察證明。

[1]章柏花,鄒桂花.宮腔鏡聯(lián)合藥物治療宮角妊娠18例分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,11(22):202-203.

[2]Asch E,Levine D,Robens J.Cornual ectopic pregnancy of dichorionic diamniotic twins,with one live fetus and co-twin demise[J]. Ultrasound Quarterly,2012,28(3):189-191.

[3]吳桂群.應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合藥物治療異位妊娠患者的臨床研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(10):1377-1378.

[4]Mayer RB,Yaman C,Ebner T,et al.Ectopic pregnancies with unusual location and an angular pregnancy:report of eight cases[J]. Wiener Klinische Wochenschrift,2012,124(5-6):193-197.

[5]黃桂芹.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療宮角妊娠臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(8):1369-1370.

[6]Moawad N,Mahajan ST,Moniz MH,et al.Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2010,202(1):15-29.

[7]鐘曉英,鐘婷婷,李 波,等.宮腔鏡在鑒別宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(4):369-370.

[8]Lee ES,Hahn HS,Park BJ,et al.Single-port laparoscopic cornual resection for a spontaneous cornual ectopic pregnancy following ipsilateral salpingectomy[J].Fertility and Sterility,2011,96(2): e106-e110.

[9]Fylstra DL.Ectopic pregnancy not within the(distal)fallopian tube: etiology,diagnosis,and treatment[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2012,206(4):289-299.

[10]吳繼蓉,李佳琦,彭曉梅.宮腹腔鏡聯(lián)合在宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠的應(yīng)用價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(5):717-718.

[11]Cai Z,Wang F,Cao H,et al.The value of laparoscopy alone or combined with hysteroscopy in the treatment of interstitial pregnancy: analysis of 22 cases[J].Archives of gynecology and obstetrics, 2012,285(3):727-732.

[12]Khan MI,Nyeer R,Laila R,et al.A ruptured cornual ectopic pregnancy at 17 weeks gestation:a case report[J].BIRDEM Medical Journal,2014,4(1):50-51.

[13]張曉燕,孫香蘭,孫寶崢,等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合吸宮術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠及子宮角妊娠[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(7): 618-619.

[14]Hwang JH,Lee JK,Lee NW,et al.Open cornual resection versus laparoscopic cornual resection in patients with interstitial ectopic pregnancies[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2011,156(1):78-82.

[15]李玉香.23例宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔鏡診治體會(huì)[J].中國急救醫(yī)學(xué),2014,34(7):63-64.

Clinical effect of laparoscopy combined with hysteroscopy in the diagnosis and treatment of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy.

HUANG Ping,CHEN Guang-yuan.Department of Gynaecology,Songgang People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopy combined with hysteroscopy in the diagnosis and treatment of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy patients.MethodsThrity-nine patients of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy admitted to our hospital from January 2009 to December 2013 were randomly divided into observation group(19 cases)and control group(20 cases).The observation group was treated by laparoscopy combined with hysteroscopy,while the control group applied conventional therapy.The clinical therapeutic effect of two groups was evaluated.ResultsThe success rate was 94.7%(18/19)in the observation group and 80%in the control group(16/20),with statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).The observation group was significantly better than the control group in operation time,length of hospital stay,intraoperative blood loss,incision length,postoperative analgesic time and menstrual recovery time,with statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionThe clinical therapeutic effect of laparoscopy combined with hysteroscopy for treatment of corneal pregnancy and interstitial tubal pregnancy is better than conventional schemes,which is recommended for clinical application.

Laparoscopy;Tubal pregnancy;Interstitial tubal pregnancy

R714.22

A

1003—6350（2015）07—1052—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0377

2014-09-23)

深圳市2010年度科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號：201003382)

黃 平。E-mail：youping77731@126.com