鐘 龍，劉建國(guó)，鄭 飛，楊永杰，鄒玉英，向愛生，鐘成誠(chéng)

（常德市第二人民醫(yī)院腫瘤中心，湖南 常德 415001）

直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸植入125I粒子治療前列腺癌42例療效觀察

鐘 龍，劉建國(guó)，鄭 飛，楊永杰，鄒玉英，向愛生，鐘成誠(chéng)

（常德市第二人民醫(yī)院腫瘤中心，湖南 常德 415001）

目的 觀察超聲引導(dǎo)下放射性125I粒子植入治療前列腺癌的臨床療效。方法42例前列腺癌患者在直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸125I粒子植入術(shù)，檢測(cè)患者術(shù)前和術(shù)后各隨訪時(shí)期血清前列腺特異抗原(PSA)水平。結(jié)果所有患者手術(shù)順利，粒子植入術(shù)后3個(gè)月，42例前列腺癌患者PSA平均值為(0.547±0.386)ng/ml，與術(shù)前(17.298±10.109)ng/ml比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，通過繼續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)患者PSA的水平呈進(jìn)行性下降，且在術(shù)后12個(gè)月，患者PSA值降至0.2 ng/ml以下。42例患者術(shù)后有12例出現(xiàn)15次PSA反彈，其中46.74%的患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，15.83%的患者術(shù)后出現(xiàn)里急后重、黏液便等癥狀，隨訪3個(gè)月后上述癥狀均改善。結(jié)論直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸植入125I粒子近距離放射治療前列腺癌，其療效肯定，未出現(xiàn)尿道狹窄、腸梗阻以及腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

前列腺癌；125I粒子；經(jīng)直腸超聲；經(jīng)直腸途徑

前列腺癌是西方男性中最常見的惡性腫瘤之一，但目前在亞洲國(guó)家的發(fā)病率也逐漸上升[1]，其發(fā)病率居我國(guó)男性惡性腫瘤的第5位[2]。前列腺癌的治療傳統(tǒng)上以根治性切除為主，但其操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下植入125I粒子近距離放射療法已成為治療前列腺癌的一種安全有效的療法[3-4]。組織內(nèi)永久性近距離放射療法是基于內(nèi)部植入放射源，持續(xù)釋放低能γ射線，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行不間斷的殺傷，從而達(dá)到徹底的治療效果。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言，其具有治療方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5]。本文回顧分析在我院接受125I粒子植入治療的前列腺癌患者資料，評(píng)價(jià)組織內(nèi)近距離放療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月至2013年5月經(jīng)我院收治的前列腺癌患者42例，年齡64～86歲，平均(71.3±7.2)歲。所有患者均經(jīng)前列腺穿刺活檢病理證實(shí)為前列腺癌，Gleason評(píng)分4～8分，其中4分1例，5分7例，6分12例，7分17例，8分5例。根據(jù)術(shù)前前列腺穿刺結(jié)果、MRI或CT、胸片以及其他檢查，依照Whitmore-Jewett分期系統(tǒng)確定分期(其中A期為前列腺潛伏癌或偶發(fā)癌，B期為腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺包膜內(nèi)，C期為腫瘤侵犯臨近器官，D期為存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，本組患者中B期23例，C期15例，D期4例。

1.2 儀器和材料 放射性125I粒子由天津賽德公司生產(chǎn)，活度為0.8 mCi，大小為0.8 mm×4.5 mm，鎳鈦合金包殼，高溫高壓消毒。計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)和質(zhì)量驗(yàn)證系統(tǒng)由和佳公司提供，美國(guó)GE公司超聲診斷儀(帶陰超探頭及穿刺架)，和佳公司粒子植入槍，日本八光18G 20 cm穿刺針。

1.3 手術(shù)方法 本組42例均經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行125I粒子植入放射治療。術(shù)前24 h行腸道準(zhǔn)備+低位灌腸，插導(dǎo)尿管。取左側(cè)膝胸臥位，采用局部麻醉，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)經(jīng)直腸途徑植入粒子。復(fù)習(xí)影像資料，結(jié)合直腸超聲掃查了解前列腺形態(tài)、大小和病變部位特點(diǎn)，以及與直腸、尿道、精囊腺關(guān)系和膀胱充盈狀態(tài)，必要時(shí)插導(dǎo)尿管，以精確地評(píng)估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)及植入術(shù)實(shí)施方案。設(shè)計(jì)手術(shù)實(shí)施方案：首先在橫斷面上進(jìn)行，在最大橫斷面上測(cè)量尿道到前列腺邊緣的距離，根據(jù)此距離大小設(shè)計(jì)粒子排數(shù)，間距尿道0.8 cm，依次向外間距1.0 cm向排針。在矢狀面上，均采用從前列腺底部到尖部依次布針，從距離底部邊緣0.5 cm開始布針；間距1.0 cm，每一針穿刺至距離穿刺針遠(yuǎn)端包膜0.5 cm處植入第一顆粒子，邊退針邊植入粒子，每顆粒子間距1.0 cm。粒子植入點(diǎn)應(yīng)避開尿道。所有病例均順利按照治療計(jì)劃植入粒子，植入粒子21～58顆。術(shù)后1 d常規(guī)行盆腔CT驗(yàn)證治療計(jì)劃與劑量。單純125I粒子治療的腫瘤匹配周邊劑量(MPD)為80～110 Gy。

1.4 隨訪 隨訪時(shí)間從術(shù)后3個(gè)月開始，第一年每3個(gè)月一次，以后每6個(gè)月一次，共持續(xù)2年。隨訪內(nèi)容主要檢測(cè)血PSA值以及觀察并發(fā)癥改善情況，以血PSA作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。血清PSA小于4.0 ng/ml為治療有效，PSA復(fù)發(fā)的定義參照美國(guó)治療放射和腫瘤協(xié)會(huì)(ASTRO)和美國(guó)放射治療協(xié)作組(RTOG)制定的標(biāo)準(zhǔn)：PSA在最低點(diǎn)基礎(chǔ)上上升≥2 ng/ml；PAS反彈的定義是在任何1次隨訪中PSA值較上次隨訪上升并且凈值上升0.1 ng/ml或上升超35%[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況及并發(fā)癥 所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間1.0～2 h，平均1.5 h；植入穿刺針2～4根，平均3根；植入粒子21～58粒，平均(39±5)粒，術(shù)后第1天患者即可下床活動(dòng)，穿刺部位稍感疼痛，偶有血尿，住院時(shí)間為7～10 d。39例患者于4～7 d拔除尿管，均能恢復(fù)正常排尿，有3例患者拔出尿管后出現(xiàn)不適，尚不能自行排尿，行相關(guān)處理后癥狀減輕，2～3周后拔尿管，恢復(fù)正常排尿。其中約46.74%的患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀；約15.83%的患者術(shù)后出現(xiàn)里急后重、黏液便等癥狀。隨訪3個(gè)月后，上述癥狀改善，未出現(xiàn)尿道狹窄、腸梗阻以及腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果 42例患者術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查血清PSA水平均呈不同程度的降低，PSA值為0.172～2.69 ng/ml，平均(0.547±0.386)ng/ml，38例6個(gè)月隨訪PSA平均降至≤0.492 ng/ml，26例9個(gè)月隨訪PSA平均降至≤0.217 ng/ml，19例1年后隨訪PSA降至≤0.153 ng/ml，14例1年半后隨訪PSA降至≤0.136 ng/ml，7例2年隨訪PSA降至≤0.104 ng/ml，術(shù)前與術(shù)后各隨訪時(shí)期組PSA值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 42例患者術(shù)前和術(shù)后各隨訪時(shí)期PSA結(jié)果比較(±s)

表1 42例患者術(shù)前和術(shù)后各隨訪時(shí)期PSA結(jié)果比較(±s)

注：a術(shù)前與術(shù)后各隨訪時(shí)期組比較，P值均＜0.05。

手術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后1年術(shù)后1年半術(shù)后2年0.01a0.01a0.005a0.002a0.002a0.001a42 42 38 26 19 14 7 17.298±10.109 0.547±0.386 0.492±0.231 0.217±0.172 0.153±0.085 0.136±0.057 0.104±0.043 2.704 2.712 3.067 3.579 3.787 5.408

2.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，42例患者血PSA值均降至4.0 ng/ml，且在術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、1年、1年半、2年的隨訪中患者均未出現(xiàn)PSA復(fù)發(fā)。本次研究的42例前列腺癌患者在術(shù)后有12例患者出現(xiàn)15次PSA反彈，PSA反彈上升凈值從0.012～1.306 ng/ml不等，平均上升0.321 ng/ml。

3 討論

前列腺癌是一種在老年男性人群中發(fā)病率較高的惡性腫瘤。前列腺是男性特有的內(nèi)分泌器官，由于解剖位置比較隱蔽，其發(fā)病也相對(duì)隱秘，大部分患者在就診時(shí)已失去最佳治療時(shí)機(jī)。因此，選擇合適的治療方法對(duì)提高前列腺癌患者的生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。

近些年來，隨著直腸超聲在臨床上的廣泛應(yīng)用以及計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的快速發(fā)展，放射性粒子組織內(nèi)植入用于治療各種惡性腫瘤已受到醫(yī)學(xué)研究者的密切關(guān)注。經(jīng)CT或超聲引導(dǎo)通過微創(chuàng)方式將125I粒子植入腫瘤或腫瘤周圍浸潤(rùn)組織內(nèi)，能對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行不間斷的殺傷作用，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖能力，從而達(dá)到徹底的治療效果。近年來，越來越多的文獻(xiàn)證實(shí)放射性125I粒子植入治療前列腺癌是一種有效的治療方法，患者的5年生化無復(fù)發(fā)存活率(bRFS)從82%上升至96%，表現(xiàn)出長(zhǎng)期生存、生化控制好以及低毒等特點(diǎn)[7-9]。Badakhshi等[3]在312例早期前列腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)永久125I粒子植入后患者的bRFS為91%。Merrick等[10]在一項(xiàng)425例經(jīng)放射性125I粒子組織間植入治療前列腺癌的報(bào)道中顯示，患者5年生化無病生存率(bNED)為94%，其中低危、中危及高危組5年bNED分別為97.5%、97.1%和84.4%，而單純應(yīng)用激素阻斷療法組低危、中危及高危組5年bNED分別為95.7%、96.4%、79.9%，表明放射性125I粒子組織間植入治療前列腺癌優(yōu)于單純激素阻斷療法。

本次研究的前列腺癌患者在125I放射粒子植入治療后3個(gè)月，患者PSA值明顯下降，與術(shù)前PSA值相比，具有顯著性差異。在本次研究的隨訪中有一部分患者失去聯(lián)系或不愿繼續(xù)隨訪而中斷，但是從已有不同時(shí)間段隨訪的患者中發(fā)現(xiàn)，患者在125I放射粒子植入治療后6個(gè)月、9個(gè)月、1年、1年半、2年隨訪檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PSA值呈進(jìn)行性下降，與術(shù)前PSA值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且患者術(shù)后出現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)并發(fā)癥也在隨訪后3個(gè)月癥狀改善，未出現(xiàn)尿道狹窄、腸梗阻以及腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。本次研究還發(fā)現(xiàn)有12例患者出現(xiàn)15次PSA反彈。研究報(bào)道顯示，放療術(shù)后30%～50%的患者出現(xiàn)PSA一過性的升高，稱之為“反彈”[11]。出現(xiàn)反彈的主要影響因素可能是放療后引起的放療性前列腺炎所致。Sheinbein等[6]研究顯示，PSA反彈與生化無病生存率、臨床分期、術(shù)前PSA狀態(tài)等并無明顯相關(guān)，因此出現(xiàn)PSA反彈并未預(yù)示臨床失敗危險(xiǎn)性增高。

綜上所述，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)經(jīng)直腸途徑125I粒子植入治療前列腺癌，其療效肯定，且未出現(xiàn)尿道狹窄、腸梗阻以及腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0369

2014-09-09)

常德市科技局項(xiàng)目（編號(hào)：2012SK12）

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