劉 芳，張 琳

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430060)

人乳頭瘤病毒基因型對宮頸上皮內(nèi)瘤變嚴(yán)重程度及LEEP術(shù)預(yù)后的影響

劉 芳，張 琳

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430060)

目的 探究HPV基因型對患者發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變的嚴(yán)重程度和對患者行LEEP術(shù)后預(yù)后的影響。方法收集2007-2013年我院223例有宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)并行LEEP環(huán)切術(shù)的患者進(jìn)行研究，患者按CIN嚴(yán)重程度分為CIN1～2和CIN3(含原位癌CIS)兩組；HPV基因型按：(1)低危；(2)中危(；3)高危HPV16；(4)高危HPV18；(5)未歸類；共分為五組；術(shù)后患者按手術(shù)切緣是否存在殘留病灶分為手術(shù)切緣陽性組和陰性組。采用核酸雜交技術(shù)檢測患者所感染的HPV基因型，比較組間HPV型別的分布差異。結(jié)果CIN3是所選患者中最常見的CIN類型(占68.6%)，HPV16是CIN患者中最常見的基因型(占26.9%)。與CIN1～2組的患者比較，中危、16、18型的HPV在CIN3組患者中所占比例更高(P＜0.05)。HPV18型感染組手術(shù)切緣陽性發(fā)生率最高(占60%) (P＜0.05)。結(jié)論HPV基因型別與患者的CIN嚴(yán)重程度密切相關(guān)，開展HPV篩查可為宮頸病變提供早期診斷和預(yù)后判斷；HPV基因型所致患者手術(shù)切緣的陽性率不同，其中HPV18型患者手術(shù)切緣陽性率最高，因此感染HPV18型的CIN患者在術(shù)后更需仔細(xì)追蹤。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；人乳頭瘤病毒；基因型；預(yù)后

HPV感染是宮頸發(fā)生癌變和上皮細(xì)胞惡變的誘因之一，目前感染生殖器的已知型別HPV已達(dá)40多種，其中至少12種型別的HPV與宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)進(jìn)展相關(guān)。

CIN并非都進(jìn)展為侵襲性損傷，在由活檢確診的CIN1患者中疾病自發(fā)消退率可達(dá)60%～85%，損傷通常兩年內(nèi)恢復(fù)；CIN2患者的病變則有40%會自發(fā)恢復(fù)而40%會持續(xù)；CIN3的損傷有33%可消退，但有12%～22%的患者會進(jìn)展為浸潤癌。一般說來，CIN3和原位癌較CIN1/CIN2更易發(fā)展為宮頸腫瘤晚期，因此，CIN1、CIN2、CIN3可用作宮頸病變嚴(yán)重程度的一個評估方式。

LEEP刀即環(huán)形電切術(shù)憑借其優(yōu)勢，已成為目前廣泛用于CIN治療的首選方法[1]，然而術(shù)后有殘余病灶和疾病復(fù)發(fā)的患者達(dá)5%～30%不等，因此CIN患者在行LEEP術(shù)后仍需定期進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以盡早發(fā)現(xiàn)是否有病灶殘余或疾病復(fù)發(fā)。

HPV基因型對于CIN進(jìn)展以及對于LEEP刀治療后的影響仍是一個有爭議的問題。本研究就對不同程度CIN中的HPV型別作了比較，并對CIN患者LEEP術(shù)的切緣和患者預(yù)后作了評估，旨在進(jìn)一步探究HPV基因型的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選取2007年1月至2013年6月在我院診斷為CIN并由LEEP刀治療的婦女共223例。CIN診斷經(jīng)陰道鏡引導(dǎo)下活檢或LEEP術(shù)后組織學(xué)分析確認(rèn)，診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)的宮頸腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)。患者均知情同意。

1.2 儀器和試劑 人乳頭瘤病毒(HPV)分型檢測試劑盒、凱普導(dǎo)流雜交儀。

1.3 研究方法 (1)HPV基因型分類：(1)陰性；(2)低危(HPV6、11、42、43、44)；(3)中危(HPV31、33、35、51、52、58)；(4)高危HPV16；(5)高危HPV18；(6)分類不明(HPV39、53、59、66、68和CP8304)。(2)患者分組：(1)按CIN嚴(yán)重程度分為CIN1～2和CIN3兩組；(2) LEEP術(shù)后患者按手術(shù)切緣分為切緣陽性組和切緣陰性組兩組，手術(shù)切緣陽性定義為手術(shù)切下病理組織邊緣存在宮頸上皮內(nèi)瘤變或浸潤性癌[2]。(3)術(shù)后回訪患者LEEP術(shù)后定期檢查采用傳統(tǒng)的宮頸細(xì)胞學(xué)或液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)，未重回我院復(fù)查或術(shù)后觀察小于3個月的患者不納入術(shù)后評估。以術(shù)后追蹤時間不小于3個月、疾病進(jìn)展定義為出現(xiàn)異常細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，包括不典型鱗狀上皮細(xì)胞、低度和高度鱗狀上皮內(nèi)病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0軟件。特異性HPV基因型別與CIN嚴(yán)重程度的關(guān)系及與術(shù)后手術(shù)切緣的關(guān)系采用χ2檢驗。對術(shù)后患者生存率評估采用Kaplan-Meier分析，應(yīng)用Log-rank檢驗進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入COX比例風(fēng)險模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床情況 223例CIN患者平均年齡(41.5±11.2)歲，平均身體質(zhì)量系數(shù)BMI為(23.0±3.9)kg/m2。臨床診斷為CIN1的患者34例，占15.2%；CIN2患者36例，占16.1%；CIN3(含CIS)患者153例，占68.6%，見表1。

表1 患者基本臨床情況

2.2 HPV基因型與CIN嚴(yán)重程度之間的關(guān)系 在223例患者所檢出的HPV基因型中，有44例患者HPV陰性，HPV16檢出60例(占26.9%)，HPV18檢出27例(占12.1%)，中危HPV檢出56例(占25.1%)，低危HPV檢出3例(占1.3%)，未分類HPV檢出33例(占14.8%)，見表2。

2.3 手術(shù)切緣與HPV基因型的關(guān)系 LEEP術(shù)后有178例患者回訪我院，她們的HPV的分型結(jié)果為：陰性29例，中危50例，HPV16型51例，HPV18型20例，未分類28例。對她們的手術(shù)切緣進(jìn)行評估，手術(shù)切緣陽性和陰性組HPV檢測結(jié)果如下：HPV陰性、HPV16、HPV18在患者手術(shù)切緣陰性與陽性組中的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.47，P＜0.01)。HPV18感染組中手術(shù)切緣陽性患者發(fā)生率最高，為60%，其次依次為HPV16感染組(43.14%)、中危型組(28.0%)、未分類組(21.43%)和HPV陰性組(6.90%)，見表3。

表2 特定HPV基因型與CIN嚴(yán)重程度的關(guān)系(例)

表3 178例回訪患者手術(shù)切緣與HPV基因型的關(guān)系[例(%)]

2.4 單因素分析結(jié)果 患者隨訪時間8～40個月[平均(22.54±8.17)個月]。隨訪期間，患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展的32例，其中中危型HPV感染組8例，高危HPV16感染組16例，高危HPV18感染組8例。將患者納入Kaplan-Meier分析中的Log-rank檢驗，手術(shù)切緣陰、陽性組與患者預(yù)后的關(guān)系和HPV基因型各組與預(yù)后的關(guān)系如圖1、圖2，單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)切緣陽性患者預(yù)后優(yōu)于陰性患者(χ2=51.564，P＜0.01)，HPV基因型組間患者的LEEP術(shù)預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.25，P＜0.01)。

圖1 預(yù)后與手術(shù)切緣的關(guān)系

圖2 預(yù)后與基因型的關(guān)系

2.5 多因素分析結(jié)果 將手術(shù)切緣、HPV基因型這兩項因素納入COX比例風(fēng)險模型，結(jié)果見表4，手術(shù)切緣是CIN患者LEEP術(shù)后的獨立風(fēng)險因素(P＜0.01)。

表4 COX比例風(fēng)險模型回歸分析

3 討論

隨著對婦女定期篩查和宮頸癌檢查手段的發(fā)展，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的診出已逐年增加，其中，HPV檢測也成為重要篩查手段之一。過去的研究已表明了HPV基因型與宮頸瘤變及宮頸癌之間的病因?qū)W聯(lián)系。有人使用低危、中危和高危來將HPV基因型分類：低危型包括HPV6、11、42、43、44，常于低級別的CIN中檢出，但極少發(fā)現(xiàn)于侵襲性癌癥；中危型包括HPV31、33、35、51、52、58，在CIN中檢出較低危型HPV更頻繁；高危型HPV16在CIN和侵襲性腫瘤中都有檢出，發(fā)生率最高[3]，而高危型HPV18、45、56則較HPV16更常見于侵襲性腫瘤。鑒于目前的研究尚未將特定基因型與LEEP術(shù)后的CIN患者預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)作肯定的描述，本研究即參照Lorincz的分類方法，評估了HPV基因型對患者CIN嚴(yán)重程度及手術(shù)預(yù)后影響。

在我們所納入的223例CIN患者中，HPV的感染率為80.27%，與中國其他部分地區(qū)報道的感染率幾乎一致。有文獻(xiàn)報道的來自上海、北京、廣州、香港、四川等五個地區(qū)總體HPV感染率為83.7%，另有研究統(tǒng)計廣州地區(qū)的HPV感染率為89.9%，臺灣地區(qū)的為87.7%。

對于HPV基因型與CIN的關(guān)系，HPV在CIN1、CIN2、CIN3和原位癌中呈現(xiàn)出了不同的分布模式，CIN1～2組與CIN3組間低危型HPV的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(0 vs 2.0%，P=0.56)，而中危型、高危型HPV16和HPV18在CIN3組中的檢出率分別為36.84%、39.47%和17.76%，顯著高于CIN1～2組(P＜0.01)。既往一項橫斷面研究中[4]，HPV16作為單一與其他型別聯(lián)合感染在CIN3+的婦女中最普遍。在一項來自不同國家1 600例婦女的綜合數(shù)據(jù)分析中，高危型HPV16、18和45在侵襲性癌癥中更常見。這些差異提示隨著宮頸上皮內(nèi)瘤變程度的進(jìn)展，所感染的HPV基因型危險度升高[5-6]。

在LEEP刀治療CIN后，患者可能存在殘留/復(fù)發(fā)甚至新的宮頸損傷，手術(shù)切緣狀態(tài)是病灶殘余或復(fù)發(fā)的一個指征，手術(shù)切緣陽性表明損傷并未完全移除[7]。在既往對CO2激光器治療的CIN2～3患者研究中，手術(shù)切緣與殘留復(fù)發(fā)疾病顯著相關(guān)。另一項通過經(jīng)子宮頸錐切術(shù)的患者研究，也證明具有陽性手術(shù)切緣的患者較陰性手術(shù)切緣患者具有更高的發(fā)生殘留損傷的風(fēng)險。本研究就LEEP術(shù)后的手術(shù)切緣與HPV型別的關(guān)系做了探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：HPV基因型之間的手術(shù)陽性切緣率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。其中，HPV18型組的手術(shù)陽性切緣率最高(60.0%)，其次是HPV16(43.3%)、中危型(28.0%)和未分類組(12.0%)。在早期診斷的宮頸腫瘤中，HPV18相關(guān)的預(yù)后最差，已有研究下結(jié)論，認(rèn)為HPV18對于已行根治性子宮全切術(shù)的IB～I(xiàn)IA宮頸癌患者是一個欠佳的預(yù)后因子[8]，本研究的結(jié)果與該結(jié)論存在一定的關(guān)聯(lián)。

本研究中，我們定義疾病進(jìn)展為患者通過宮頸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞學(xué)，包括不典型鱗狀上皮樣細(xì)胞(ASC)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)。我們納入研究的223例患者在行LEEP術(shù)后，有178例患者分別于8～40個月后回訪我院，其中手術(shù)切緣陽性者56例，切緣陰性者123例。回訪患者中有32例在期間出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，中危型HPV感染組8例，高危HPV16感染組16例，高危HPV18感染組8例，單因素分析結(jié)果顯示手術(shù)切緣狀態(tài)和基因型的分布均在患者預(yù)后中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，但多因素分析結(jié)果卻僅表明手術(shù)切緣狀態(tài)是唯一影響患者預(yù)后的因素(P＜0.01)，可能單因素分析中HPV基因型之間患者預(yù)后的差異在本研究中是一個偶然的結(jié)果，若延長觀察時間或擴(kuò)大研究樣本，HPV18對患者LEEP術(shù)預(yù)后影響所引起的差異可能會呈現(xiàn)出來。

目前發(fā)達(dá)國家已將HPV檢測列為宮頸癌的普查項目，聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)用于宮頸癌的篩查，而且HPV檢測較單純細(xì)胞學(xué)檢測對患者術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)具有更高的敏感性。綜合我們的研究結(jié)果與既往報道，可見HPV基因型別的精確檢測對于宮頸疾病的預(yù)防、治療效果的監(jiān)測、判斷患者預(yù)后甚至指導(dǎo)HPV疫苗的研制中都具有重要的臨床意義。

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Effect of human papilomavirus genotypes on severity and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia.

LIU Fang,ZHANG Lin.Department of Gynaecology and Obstetrics,Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

Objective To explore the effect of the specific human papilomavirus(HPV)genotypes on the severity and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia(CIN)after surgery.MethodsA total of 223 patients of CIN treated with loop electrosurgical excision procedure(LEEP)from 2007 to 2013 were enrolled.Based on the severity of CIN,the patients were categorized as CIN1～2 group and CIN3 group.HPV genotypes were categorized as low risk,intermediate risk, high risk/HPV16,high risk/HPV18,unclassified.Patients were divided into positive margins and negative margins after LEEP.All of them were conducted HPV test with nucleic acid hybridization.ResultsCIN3 was the most common CIN type among these patients(33.2%),and high-risk/HPV16 was the most common genotype(26.91%).Intermediate-risk, HPV16 and HPV18 were significantly more common in women with CIN3 than those with CIN1～2.Patients infected with HPV18 showed the highest rate of positive margins(P＜0.05).ConclusionThere are close associations between the HPV genotypes and the severity of CIN,so it can provide early diagnosis and prognosis for cervical lesions to carry out the screening of HPV.Patients with HPV18 should be tracked more carefully than those with other HPVgenotypes.

Cervical intraepithelial neoplasia;Human papillomavirus;Genotype;Prognosis

R730.261

A

1003—6350（2015）07—0979—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0350

2014-09-22)

張 琳。E-mail：wood7611@163.com