常順伍，呂云福，陳一明，王葆春，伍海鷹，黃 坤

(海南省人民醫(yī)院胃腸外一科，海南 海口 571001)

腹股溝疝無張力修補術后嚴重感染再手術八例治療體會

常順伍，呂云福，陳一明，王葆春，伍海鷹，黃 坤

(海南省人民醫(yī)院胃腸外一科，海南 ?？?571001)

目的 總結腹股溝疝無張力修補術后嚴重感染的再手術治療經(jīng)驗。方法回顧性分析2007年6月至2014年3月我院收治的8例腹股溝疝修補術后嚴重感染再次手術取出補片患者的臨床資料，所有患者行充填式無張力疝修補術后臨床表現(xiàn)為術后切口感染、流膿、竇道形成，經(jīng)換藥或局部切口敞開引流后切口長期不愈合，均在我科行補片取出術。結果術中見多為深部感染，術后均痊愈，隨訪8～33個月，平均24個月，無疝復發(fā)。結論腹股溝疝無張力修補術后若切口深部感染，多需手術取出補片治療。

腹股溝；無張力；疝修補術；感染；取出補片

腹股溝疝無張力修補術目前在世界各地廣泛開展，但術后切口深部感染時有發(fā)生，往往是造成手術失敗的主要因素，成為術后最為棘手的并發(fā)癥。2007年6月至2014年3月，我院收治腹股溝疝無張力修補術后嚴重感染8例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，均為男性腹股溝斜疝，年齡31～75歲，平均45.7歲。除3例系我院行初次手術外，其余5例均為外院術后來我院就診。所有患者均行腹股溝疝充填式無張力修補術，放置人工合成網(wǎng)片及網(wǎng)塞，術后7 d內(nèi)出現(xiàn)感染6例，另2例分別于術后8個月和13個月出現(xiàn)切口延遲感染，臨床表現(xiàn)為術后切口感染、流膿、竇道形成，經(jīng)換藥或局部切口敞開沖洗引流后切口3～15個月仍不愈合，在我院行補片取出術。

1.2 手術方法 全身麻醉。選擇以原切口為中心的梭形切口，切除原切口的皮膚及皮下組織，找到網(wǎng)片后，盡量沿網(wǎng)片邊緣鈍性和銳性相結合進行游離，在網(wǎng)片和瘢痕之間進行，分離至正常組織。盡量完全取出網(wǎng)片。不必切除瘢痕組織，縫合瘢痕組織以預防疝復發(fā)。創(chuàng)面應用雙氧水或碘伏溶液反復沖洗，再用生理鹽水沖洗干凈，留置負壓吸引或雙管沖洗，封閉內(nèi)環(huán)口，術后根據(jù)切口膿液細菌培養(yǎng)結果選用敏感抗生素，切口負壓吸引管留置時間一般為5～7 d，當引流量低于5 ml/d予以拔除。

2 結果

6例將補片完全取出，2例殘存少許網(wǎng)片邊緣。手術切口均行一期縫合，3例患者術后切口有滲出，給予切口引流、換藥后二期愈合。切口膿液行細菌培養(yǎng)，其中4例為金黃色葡萄球菌，2例為大腸桿菌；2例培養(yǎng)結果為陰性，見表1。術后隨訪8～33個月，平均24個月，無疝復發(fā)。

表1 患者資料及預后情況

3 討論

國外統(tǒng)計無張力疝修補術的補片感染率為6%～10%[1]，腹股溝疝無張力修補術后的感染一般分為淺部感染和深部感染，早期切口淺部感染如早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，感染未殃及補片，預后一般良好；如為深部感染，殃及補片，經(jīng)引流、換藥后往往難以愈合，多需行補片取出術[2]。本組患者均為術后感染經(jīng)引流及換藥達3個月以上，切口不愈合，持續(xù)流膿或竇道形成。補片感染原因是多方面的，主要與患者本身、補片類型及手術操作有關。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、全身其他器官存在感染、糖尿病或低蛋白血癥患者術后容易引起補片感染[3-4]。補片感染患者的細菌培養(yǎng)結果多為金黃色葡萄球菌[5]，此細菌大量存在于皮膚表面，術中會陰部及陰囊消毒不徹底，反復觸摸陰囊后再接觸補片，極易造成細菌種植于補片表面，造成術后補片感染。本組8例患者中4例細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，因此筆者體會，手術中無菌操作與補片術后感染有直接關系。此外，術中止血不徹底，補片周圍積血及應用縫線不當也是造成術后補片感染的危險因素[6]。

深部補片感染保守治療多難以奏效，如長期引流換藥后切口仍不愈合，多需手術取出補片[2]。補片取出術難度較大，需注意以下幾點：(1)由于術野瘢痕增生嚴重，補片與腹外斜肌腱膜、聯(lián)合腱及精索已經(jīng)融合，解剖層次不清，容易損傷輸精管和精索血管；(2)如尋找輸精管困難，可先從恥骨結節(jié)(或外環(huán)口)處開始游離，有望首先發(fā)現(xiàn)精索；(3)由于腹股溝韌帶的正常解剖消失，難以辨別股動脈和股靜脈的位置及深度，瘢痕增生導致股動脈搏動不易觸及，容易損傷股動靜脈；(4)一般情況下，網(wǎng)塞處感染最為嚴重，因網(wǎng)塞處間隙大，膿液容易積聚于此，緊貼網(wǎng)塞最外層分離，可避免損傷內(nèi)側輸精管、腹壁下動脈和下方的股動靜脈；(5)創(chuàng)面出血盡量采用電凝或可吸收線縫扎止血，盡量不采用絲線結扎；(6)術中盡量完全取出補片，網(wǎng)塞與補片完全取出有助于切口愈合；(7)切口深部放置負壓吸引，避免術后積液導致感染復發(fā)。

本組患者補片取出手術時間均在首次手術3個月后進行。目前對補片取出術時機尚無統(tǒng)一意見。筆者體會，早期感染難以區(qū)分切口淺部感染或深部感染，淺部感染如未涉及補片，經(jīng)引流及換藥后有望愈合。過早手術由于炎癥未局限，易造成切口延遲愈合；瘢痕組織生成不明顯，術后疝復發(fā)的幾率增加。本組平均隨訪24個月，無疝復發(fā)，究其原因可能與瘢痕組織形成，并縫合加強了腹股溝管的后壁有關。

[1]Cobb WS,Carbonell AM,Kalbaugh CL,et al.Infection risk of open placement of intraperitoneal composite mesh[J].Am Surg,2009,75 (9):762-768.

[2]唐黎明,費曉舟.無張力腹股溝疝修補術后補片感染的探討[J].中華疝和腹壁外科雜志,2014,7(2):171-174.

[3]Stremitzer S,Bachleitner-Hofmann T,Grad B,et al.Mesh graft infection following abdominal hernia repair:risk factor evaluation and strategies of mesh graft preservation.A retrospective analysis of 476 operations[J].World J Surg,2010,34(7):1702-1709.

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[5]Ninos A.The herniosis theory and the fate of a hernia following the removal of an infected mesh[J].Hernia,2006,10(5):449-450.

[6]申英末,陳 杰,那冬鳴.復發(fā)切口疝伴感染行一期無張力疝修補術一例[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2007,1(2):92.

Surgical experience of mesh removal after tension-free hernioplasty(report of 8 cases).

CHANG Shun-wu,LV Yun-fu,CHEN Yi-ming,WANG Bao-chun,WU Hai-ying,HUANG Kun.The First Department of General Surgery, People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo summarize the surgical experience of infectious mesh removal after tension-free hernioplasty.MethodsThe clinical data of 8 cases of mesh removal due to severe infection after tension-free hernioplasty in our hospital from June 2007 to March 2014 were retrospectively analyzed.The 8 patients with inguinal hernia all had accepted hernia repair by tension-free hernioplasty.Clinical manifestations included incision infection,abscess and chronic sinus.All patients accepted treatment of changing dressing,but the wounds did not heal in 3 to 15 months.Then the patients were performed radical removal of infected mesh.ResultsAll the patients received mesh removal successfully.All patients were followed up from 8 to 33 months(24 months in mean),no hernia recurrence and infection was found.ConclusionMesh removal is mostly necessary with deep infection after tension-free hernioplasty.

Henia;Tension-free;Hernioplasty;Infection;Mesh removal

R656.2+1

A

1003—6350（2015）17—2592—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0938

2015-03-01)

呂云福。E-mail：yunfu_lv@126.com