何 陽，曹 軍，趙保成，劉洪強，鄭曉輝，王賽博，羅劍均，顏志平

(1.上海市大華醫(yī)院介入腫瘤科，上海 200237；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院介入科，上海 200032)

支氣管動脈造影和栓塞術(shù)后造影劑腎病的危險因素分析

何 陽1，曹 軍1，趙保成1，劉洪強1，鄭曉輝1，王賽博1，羅劍均2，顏志平2

(1.上海市大華醫(yī)院介入腫瘤科，上海 200237；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院介入科，上海 200032)

目的 了解支氣管動脈造影和栓塞后造影劑腎病的危險因素。方法回顧性分析2012年1月至2013年12月間于徐匯區(qū)大華醫(yī)院介入腫瘤科行支氣管動脈造影或支氣管動脈栓塞術(shù)的100例患者資料。將發(fā)生造影劑腎病和無造影劑腎病患者進行比較，對造影劑腎病的影響因素行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果100例患者中88例符合入選標準，其中7例發(fā)生造影劑腎病(7.95%)。造影劑腎病發(fā)生的平均時間為(2.36±0.72)d。單因素分析顯示，低白蛋白血癥(P=0.002)、低血壓(P=0.036)和腎功能衰竭(P=0.001)與造影劑腎病的發(fā)生顯著相關(guān)，而多因素分析僅提示低白蛋白血癥與造影劑腎病的發(fā)生顯著相關(guān)(P=0.022 0)。結(jié)論造影劑腎病發(fā)生率高于預期，低白蛋白血癥患者更需防范支氣管動脈造影和栓塞后造影劑腎病的發(fā)生。

造影劑腎??；急性腎損傷；支氣管動脈造影;支氣管動脈栓塞；低白蛋白血癥

自從20世紀60年代第一次使用造影劑以來，其已被廣泛用于臨床診斷和治療。造影劑作為診斷和干預方法越來越多地被應用于臨床，其所引起的造影劑腎病(Contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)病率相應增加。造影劑是導致醫(yī)源性急性腎功能衰竭發(fā)生的第三位原因[1-3]。CIN的發(fā)生率為0.6%～2.3%。然而，在慢性腎臟疾病、糖尿病、充血性心臟衰竭患者及老年人群中發(fā)生率則上升至20%～30%[1，4-7]?？┭欠伪”诮M織發(fā)生出血[8]，而支氣管動脈是出血的主要來源[9]。大咯血是緊急情況，患者需要緊急行支氣管動脈栓塞或肺切除術(shù)。

造影劑對腎功能的影響國內(nèi)外都有研究。但是，還沒有研究專門探討支氣管動脈造影和栓塞時使用對比劑對腎功能損害的發(fā)病率和危險因素。本研究對支氣管動脈造影或支氣管動脈栓塞治療患者的醫(yī)療記錄進行回顧性分析，以了解CIN的危險因素，為此類患者預后提供有用的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月間于徐匯區(qū)大華醫(yī)院介入腫瘤科行支氣管動脈造影或支氣管動脈栓塞術(shù)的100例患者。12例患者因術(shù)前或術(shù)后肌酐水平?jīng)]有記錄及術(shù)前肌酐在4 mg/dl及以上被排除在外，對88例醫(yī)療記錄完整的患者進行研究?；颊呤褂迷煊皠┚鶠榈饪松炒?290 mOsm/kg)。

1.2 診斷標準 CIN被定義為氣管動脈造影或支氣管動脈栓塞后48～96 h之間肌酐比基線肌酐值增加0.5 mg/dl或更高(或25%及以上)[10]。低血壓定義為收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或舒張壓低于60 mmHg。腎功能衰竭是指肌酐水平超過正常值1.4 mg/dl。

1.3 研究方法 根據(jù)使用造影劑之后血清肌酐的變化，將上述患者分為CIN組和非CIN組。記錄兩組患者的年齡、性別、3 d內(nèi)造影劑的重復使用、檢驗結(jié)果(肌酐水平，紅細胞壓積及其變化與血清白蛋白)、是否行支氣管動脈栓塞治療、造影劑劑量、服藥情況、術(shù)前是否有低血壓和并發(fā)疾病情況等資料。比較兩組資料的差異。對造影劑腎病的影響因素行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。單因素分析采用Student-t檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對CIN相關(guān)因素采用多因素二分類非條件Logistic回歸分析，篩選出CIN發(fā)生的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 88例患者的臨床特點 88例患者的平均年齡為(58.7±13.82)歲，男性66例，女性22例。入院診斷中肺癌40例，支氣管擴張20例，結(jié)核8例，真菌球感染8例，肺炎5例，動靜脈瘺4例，其他疾病3例。合并癥狀中高血壓20例，糖尿病11例，心力衰竭9例，肝硬化和腎功能不全各5例。

2.2 造影劑腎病的臨床特點 88例患者中7例(7.95%)患者氣管動脈造影和栓塞術(shù)后發(fā)生造影劑腎病?；颊叩钠骄挲g為(64.30±11.45)歲，平均在支氣管動脈造影和栓塞后(2.36±0.72)d被證實?；颊叩钠骄◆兓癁?0.64±0.39)mg/dl。7例患者中有5例最終恢復到基線肌酐水平，1例進展為慢性腎功能不全，1例需接受透析治療。

2.3 兩組患者的相關(guān)因素比較 單因素分析顯示，兩組患者的低白蛋白、低血壓和腎功能不全比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的相關(guān)因素比較(±s)

表1 兩組患者的相關(guān)因素比較(±s)

變量CIN組(n=7)非CIN組(n=81)檢驗值P值年齡(歲)男性[例(%)] 3 d內(nèi)重復造影[例(%)]實驗室檢驗肌酐(mg/dl)紅細胞壓積(%)紅細胞壓積改變(%)血清白蛋白(g/dl)栓塞術(shù)[例(%)]造影劑使用量(ml)藥物[例(%)] ACEI或ARB利尿劑NSAIDs腎毒性抗生素低血壓[例(%)]合并癥[例(%)]糖尿病腎功能不全64.30±11.45 5(71.4) 4(57.1) 58.22±15.00 61(75.3) 38(46.9)t=1.620 χ2=0.048 χ2=0.198 0.116 0.820 0.603 1.04±0.57 30.84±4.09 13.22±9.12 3.11±0.38 7(100) 205.77±80.22 0.83±0.36 34.61±5.87 6.73±17.14 3.75±0.50 77(95.1) 188.90±70.64t=0.908t=-1.620t=0.812t=-3.704 χ2=0.112t=0.698 0.362 0.116 0.372 0.002 0.613 0.388 1(14.3) 1(14.3) 0(0) 1(14.3) 2(28.6) 7(8.6) 6(7.4) 5(6.2) 10(12.3) 5(6.2) χ2=0.104 χ2=0.437 χ2=1.788 χ2=0.403 χ2=4.560 0.617 0.528 0.489 0.578 0.036 1(14.3) 2(28.6) 21(25.9) 2(2.5) χ2=0.010 χ2=40.228 0.907 0.001

2.4 造影劑腎病的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，只有低白蛋白血癥被確認為造影劑腎病的危險因素，見表2。

表2 CIN相關(guān)因素多因素分析

3 討 論

造影劑的使用在診斷和治療中隨著血管造影技術(shù)實踐深入而不斷增加。因此CIN的發(fā)生率也不斷增加[1-3]。大多數(shù)研究的目的是探討造影劑在冠狀動脈造影或CT掃描后對腎臟功能的研究[4-6]。而本實驗則研究支氣管動脈造影和栓塞術(shù)對CIN各變量的影響。研究已證實造影前水化可補充血容量，使造影劑排泄的加速，降低對腎組織的功能影響。而N-乙酰半胱氨酸、他汀類、鈣離子拮抗劑等藥物也有一定的保護作用。在本研究中，支氣管動脈造影和栓塞術(shù)后CIN的發(fā)生率為8%。發(fā)生率比文獻描述增強CT掃描后的0.6%～2.3%的發(fā)生率高得多[3]。原因考慮與急性大咯血患者緊急行介入治療時水化和N-乙酰半胱氨酸預處理常被省略有關(guān)。

根據(jù)早期的研究認為造影劑用量與CIN的發(fā)生有關(guān)。造影劑劑量越大，CIN的發(fā)生率越高。離子型造影劑較非離子型造影劑不良反應發(fā)生率高。造影劑按藥物的滲透壓分高滲、低滲和等滲三種。既往有腎功損害的患者中，等滲或低滲造影劑可降低CIN的發(fā)生率[11]。本研究中均使用等滲造影劑碘克沙醇，兩組造影劑的使用量無明顯差異。

已知CIN是通過兩種不同的機制發(fā)生：腎血管萎縮和腎小管毒性。靜脈注射造影劑注射后4 h腎血流量降低30%～45%[2]，導致腎臟細胞缺氧[12-13]。而造影劑注射誘導的自由基造成細胞毒性，可引起腎小管損害[14-15]。

本研究中，低白蛋白血癥被確認是行支氣管動脈造影和栓塞患者發(fā)生CIN的危險因素。血清白蛋白是血漿中含量最豐富的血清蛋白，在體內(nèi)發(fā)揮多種功能，其最重要的功能是維持血管系統(tǒng)中的滲透壓。它構(gòu)成總滲透壓的70%[16]，同時具有抗氧化作用[17]。CIN和低白蛋白之間的關(guān)聯(lián)所涉及的機制尚不清楚。但有研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白可通過血管擴張和抗氧化功能對CIN起預防作用[18]。低白蛋白可能是通過自由基細胞毒性腎小管損傷致CIN的重要因素。

CIN可以通過臨床癥狀如少尿和血清肌酐水平的升高來診斷。血清肌酐水平是判定CIN的一個重要指標，尤其在臨床癥狀如尿少還未出現(xiàn)前。本研究發(fā)現(xiàn)CIN多發(fā)生在使用造影劑后的1～2 d。因此，建議在使用造影劑后1～2 d應常規(guī)檢查血清肌酐水平[10-19]。

本研究不足之處在于所涉及的樣本量相對偏小，其結(jié)果不能廣泛推廣。然而，本研究將為未來旨在探討CIN危險因素的多中心前瞻性研究提供有用信息。低白蛋白是CIN明確的危險因素。低白蛋白血癥患者在行支氣管動脈造影或栓塞術(shù)時尤需警惕CIN的發(fā)生。對于此類患者，應盡量減少造影劑使用量，選用低滲或等滲造影劑，如有可能盡量充分水化，并及時監(jiān)測腎功能變化。

[1]Davenport MS,Cohan RH,Khalatbari S,et al.The challenges in assessing contrast-induced nephropathy：where are we now?[J].AJR Am J Roentgenol,2014,202(4)：784-789.

[2]Hou SH,Bushinsky DA,Wish JB,et al.Hospital-acquired renal insufficiency：a prospective study[J].Am J Med,1983,74：243-248.

[3]Tziakas D,Chalikias G,Stakos D,et al.Validation of a new risk score to predict contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2014,113(9)：1487-1493.

[4]Thayssen P,Lassen JF,Jensen SE,et al.Prevention of contrast-induced nephropathy with N-acetylcysteine or sodium bicarbonate in patients with ST-segment-myocardial infarction：aprospective,randomized,open-labeled Trial[J].Circ Cardiovasc Interv,2014,7(2)：216-224.

[5]Mohammed NM,Mahfouz A,Achkar K,et al.Contrast-induced Nephropathy[J].Heart Views,2013,14(3)：106-116.

[6]王 磊,蒲曉群.冠狀動脈介入診療術(shù)后尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)性載脂蛋白和腎損傷分子1水平的變化及早期預測對比劑腎病的價值[J].中華心血管病雜志,2014,42(4)：301-304.

[7]Aurelio A,Durante A.Contrast-induced nephropathy in percutaneous coronary interventions：pathogenesis,risk factors,outcome,prevention and treatment[J].Cardiology,2014,128(1)：62-72.

[8]Thompson AB,Teschler H,Rennard SI.Pathogenesis,evaluation, and therapy for massive hemoptysis[J].Clin Chest Med,1992,13：69-82.

[9]曹 暉,張崇國,馮玉明,等.超選擇性靶血管栓塞治療大咯血的臨床護理觀察[J].海南醫(yī)學,2014,25(22)：3429-3430.

[10]Nash K,Hafeez A,Hou S.Hospital-acquired renal insufficiency[J]. Am J Kidney Dis,2002,39(5)：930-936.

[11]Nikolsky E,Mehran R,Turcot D,et al.Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2004,94：300-305.

[12]Russo D,Minutolo R,Cianciaruso B,et al.Early effects of contrast media on renal hemodynamics and tubular function in chronic renal failure[J].JAm Soc Nephrol,1995,6：1451-1458.

[13]Tumlin JA,Wang A,Murray PT,et al.Fenoldopam mesylate blocks reductions in renal plasma flow after radiocontrast dye infusion：a pilot trial in the prevention of contrast nephropathy[J].Am Heart J, 2002,143：894-903.

[14]Heinrich MC,Kuhlmann MK,Grgic A,et al.Cytotoxic effects of ionic high-osmolar,nonionic monomeric,and nonionic iso-osmolar dimeric iodinated contrast media on renal tubular cells in vitro[J]. Radiology,2005,235：843-849.

[15]Persson PB,Hansell P,Liss P.Pathophysiology of contrast medium-induced nephropathy[J].Kidney Int,2005,68：14-22.

[16]Farrugia A.Albumin usage in clinical medicine：tradition or therapeutic?[J].Transfus Med Rev,2010,24：53-63.

[17]Nicholson JP,Wolmarans MR,Park GR.The role of albumin in critical illness[J].Br JAnaesth,2000,85：599-610.

[18]Choi H,Kim Y,Kim SM,et al.Intravenous albumin for the prevention of contrast-induced nephropathy in patients with liver cirrhosis and chronic kidney disease undergoing contrast-enhanced CT[J]. Kidney Res Clin Pract,2012,31：106-111.

[19]Schilp J,de Blok C,Langelaan M,et al.Guideline adherence for identification and hydration of high-risk hospital patients for contrast-induced nephropathy[J].BMC Nephrol,2014,15(1)：2-6.

Incidence and risk factors of contrast-induced nephropathy after bronchial arteriography or bronchial artery embolization.

HE Yang1,CAO Jun1,ZHAO Bao-cheng1,LIU Hong-qiang1,ZHENG Xiao-hui1,WANG Sai-bo1,LUO Jian-jun2,YAN Zhi-ping2.1.Depatment of Interventional Oncology,Shanghai Dahua Hospital,Shanghai 200237, CHINA;2.Department of Interventional Radiology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032,CHINA

Objective To analyze the risk factors of contrast-induced nephropathy(CIN)after bronchial arteriography or bronchial artery embolization.MethodsWe reviewed the medical records of 100 patients who underwent bronchial arteriography or bronchial artery embolization(BAE)in Shanghai Dahua Hospital from January 2012 to December 2013 retrospectively.The patients who suffered CIN and Those without CIN were then compared,and the risk factors of CIN were analyzed by single factor analysis and multivariate logistic regression analysis.ResultsAmong the 100 patiens,88 met the enrollment criteria,of which 7 patients developed CIN(8.0%). The mean duration between the exposure and development of CIN was(2.36±0.72)days.Hypoalbuminemia(P= 0.002),hypotension(P=0.036)and renal failure(P=0.001)were found to be significantly associated with the development of CIN according to single factor analysis,while hypoalbuminemia(P=0.0220)was the only factor found to be significantly associated with the development of CIN according to multivariate logistic regression analysis.ConclusionThe incidence of CIN is higher than expected,and patients with hypoalbuminemia should be cared more carefully to prevent CIN after bronchial arteriography or BAE.

Contrast-induced nephropathy(CIN);Acute kidney injury;Bronchial arteriography;Bronchial artery embolization(BAE);Hypoalbuminemia

R692

A

1003—6350（2015）11—1589—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0569

2014-08-26)

上海市衛(wèi)生局青年科研項目（編號：20124Y096）；上海市自然科學基金（編號：12ZR1428900）

曹 軍。E-mail：juncao11@sina.com