董 穎，石亞君，郭亞濤，王晉麗，智 光，周軍榮

(中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟無創(chuàng)檢測中心，北京 100853)

完全性左束支阻滯伴電軸左偏對(duì)患者左室功能的影響

董 穎，石亞君，郭亞濤，王晉麗，智 光，周軍榮

(中國人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟無創(chuàng)檢測中心，北京 100853)

目的探討完全性左束支阻滯伴電軸左偏對(duì)患者左室功能的影響，以便更好地判斷患者預(yù)后。方法選取我院2009年1月至2014年5月期間常規(guī)心電圖診斷為完全性左束支阻滯(CLBBB)且資料完整的住院患者365例進(jìn)行回顧性分析，所有患者均進(jìn)行常規(guī)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，將365例患者按單純CLBBB(A組，n=267)和CLBBB伴電軸左偏(LAD)(B組，n=98)進(jìn)行分組，比較兩組患者的年齡、性別、病史、電軸、左室舒張末徑、左室收縮末徑、EF(左室射血分?jǐn)?shù))、E/A(舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?舒張晚期血流速度峰值）比值。結(jié)果AB兩組的高血壓及心功能不全比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者的年齡、男性比例和冠心病比例均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但EF低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論在CLBBB患者中，男性、年齡增大、冠心病是LAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而CLBBB伴LAD較單純CLBBB更易損傷左室收縮功能。

完全性左束支阻滯；電軸左偏；左室功能

近年來，隨著心電學(xué)診斷技術(shù)對(duì)完全性左束支阻滯(Complete left bundle branch block，CLBBB)檢出率的增高，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)逐步加深。CLBBB常與冠狀動(dòng)脈病變、心肌病、高血壓等相關(guān)聯(lián)，由炎癥反應(yīng)、缺血等損傷心室傳導(dǎo)系統(tǒng)所致，越來越多的資料表明，長期存在的CLBBB可引起左室舒縮功能的減退CLBBB伴電軸左偏(Left axis deviation，LAD)在臨床中并不少見，既往研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)出現(xiàn)的LAD常提示左前分支不同程度的阻滯。關(guān)于單純CLBBB和 CLBBB伴有LAD對(duì)患者左室功能的影響目前仍存有爭議，本文擬通過對(duì)365例CLBBB患者的常規(guī)心電圖及超聲心動(dòng)圖資料進(jìn)行回顧性分析，以探討單純CLBBB和CLBBB伴有LAD對(duì)患者左室功能影響的差異，以便更好地判斷CLBBB伴LAD患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 365例患者中男性186例，女性179例，年齡31～91歲，平均(67.9±11.7)歲。高血壓178例(48.8%)，冠心病164例(44.9%)，Ⅱ～Ⅳ級(jí)(NewYork Heart Association，NYHA分級(jí))心功能不全111例(30.4%)，2型糖尿病67例(18.4%)，擴(kuò)張型心肌病42例(11.5%)，肥厚型心肌病33例(9.0%)，高脂血癥28例(7.7%)。單純CLBBB患者267例(73.2%)，CLBBB伴LAD患者98例(26.8%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CLBBB及LAD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《黃宛臨床心電圖學(xué)》[1]。CLBBB：(1)QRS波群時(shí)限≥0.12 s；(2)Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群初始無q波(偶有＜0.02 s)，呈寬闊、頂部粗鈍(切跡)的R型，室壁激動(dòng)時(shí)間≥0.06 s；V1、V2呈rS型(r波極小，甚可成QS型)；(3)繼發(fā)性ST-T改變。LAD：正常額面QRS波群電軸在-30°～-90°之間。

1.3 儀器 心電圖機(jī)采用GE MAC 5500十二導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖機(jī)，患者取平臥位，消除干擾后采集靜息十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。心臟超聲采用西門子SC2000心血管超聲系統(tǒng)，患者取左側(cè)臥位，測量并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(EF)及舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?舒張晚期血流速度峰值(E/A)。

1.4 研究方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)心電圖及超聲心動(dòng)檢查。將365例患者按單純CLBBB(A組)和CLBBB伴LAD(B組)進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)并比較其年齡、性別、病史、電軸、左室舒張末徑、左室收縮末徑、EF、E/A比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，并用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的年齡、性別和相關(guān)病史比較 兩組患者的高血壓及心功能不全比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而B組的年齡、男性及冠心病比例均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的年齡、性別和相關(guān)病史比較[例（%）]

2.2 兩組患者的左室功能指標(biāo)比較 兩組患者的左室舒張末徑、左室收縮末徑及E/A比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而B組的EF低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的左室功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的左室功能指標(biāo)比較(±s)

組別E/A左室舒張末徑(mm)左室收縮末徑(mm) EF (%) A組(n=267) B組(n=98)Z值P值49.71±9.25 51.46±12.44 -1.175 0.240 39.64±10.27 40.98±14.41 -0.010 0.992 53.29±12.79 49.01±13.02 -3.023 0.003 0.98±1.21 0.99±2.01 -0.364 0.716

3 討論

解剖學(xué)上[2]，左束支主干分出左前分支和左后分支，由左右冠脈雙重供血，因此一旦發(fā)生CLBBB，則提示心肌缺血范圍彌漫。傳導(dǎo)系統(tǒng)方面[3]，左束支阻滯(Left bundle branch block，LBBB)患者的心臟存在明顯的電與機(jī)械的不同步，右室先于左室激動(dòng)，左心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，造成左室收縮功能的明顯下降，收縮晚期室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步減少前向射血。Chou等[4]通過心臟超聲研究發(fā)現(xiàn)即使是心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致的輕度QRS波群時(shí)限延長(≥120 ms)也可導(dǎo)致左室功能下降。由此可見，CLBBB的存在不僅可使原本無器質(zhì)性心臟病患者的心功能逐漸下降，發(fā)生心室重構(gòu)，更能加重器質(zhì)性心臟病患者的病情，進(jìn)一步損害心功能。流行病學(xué)研究[5]顯示LBBB是預(yù)測充血性心力衰竭患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并有LBBB的心衰患者死亡率較無LBBB患者更高。

本組研究顯示，365例CLBBB患者中，隨著年齡的增加，CLBBB伴LAD的發(fā)生率有所上升，且男性居多。CLBBB常見于高血壓(48.8%)、冠心病(44.9%)及心功能不全(30.4%)，但CLBBB伴LAD在有冠心病病史的患者中發(fā)生率更高。有研究通過對(duì)1 296例冠心病住院患者研究發(fā)現(xiàn)，各年齡組男性冠心病患病率均高于女性[6]，證實(shí)男性是心血管疾病的易患因素，且年齡越大[7]，男性心血管病發(fā)病率越高，這可能與男性的不健康生活方式及雄激素水平的下降有關(guān)。因此，隨著男性患者年齡的增加，心肌病變及傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病患病率的升高，CLBBB伴LAD的發(fā)生率也有所上升。本研究結(jié)果還表明，與單純CLBBB患者比較，CLBBB伴LAD患者的左室收縮功能有明顯下降，而左室舒張功能卻無明顯差異。目前關(guān)于CLBBB伴LAD的機(jī)制尚不清楚，一種觀點(diǎn)認(rèn)為，在CLBBB時(shí)，平均額面QRS電軸是由右束支內(nèi)沖動(dòng)通過室間隔的位置和隨之在左室分布的位置決定的。有研究用右室內(nèi)膜不同位置起搏的方法發(fā)現(xiàn)，若右室內(nèi)沖動(dòng)通過室間隔時(shí)在左室前部或上部傳導(dǎo)延緩，可出現(xiàn)CLBBB伴LAD[8]。也有學(xué)者對(duì)機(jī)制進(jìn)行觀察及做出推理性診斷[9-10]，綜合為：①完全性左前分支阻滯(LAH)+不完全性左后分支阻滯；②不完全性左束支阻滯(ILBBB)+LAH；③LAH+室壁傳導(dǎo)阻滯；④CLBBB+室壁傳導(dǎo)阻滯；⑤完全性左束支主干部傳導(dǎo)阻滯+LAH等。Mithilesh等[11]認(rèn)為，在伴有LAD的CLBBB患者中，左前分支更纖細(xì)，因此在心室內(nèi)延伸時(shí)更容易受損傷。不論哪種觀點(diǎn)，都表明LBBB伴LAD時(shí)除了單純的左束支主干損傷外，還涉及到周邊分支更廣泛的病變。本研究結(jié)果也提示CLBBB伴LAD患者的心肌病變較單純CLBBB更為彌漫，不僅印證了前面學(xué)者的觀點(diǎn)及推斷，同時(shí)也說明廣泛的分支病變或彌漫的心肌病變對(duì)左室收縮功能的影響更為顯著。分析認(rèn)為，心臟的正常做功依賴于正常的心電傳導(dǎo)，廣泛的分支病變擾亂了正常的心肌電生理，導(dǎo)致心室各節(jié)段運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，明顯延長了心室的等容收縮期，降低有效射血量。因此，CLBBB伴LAD較單純CLBBB患者更易出現(xiàn)收縮型心力衰竭。

針對(duì)收縮型心力衰竭的左束支阻滯患者，CRT (Cardiac resynchronization therapy)，心臟再同步化治療)已成為最佳治療方案[12]，可有效減少臨床不良事件的發(fā)生，2013年美國ACC/AHA/HRS指南[13]對(duì)CRT遇到的不同臨床情景進(jìn)行系統(tǒng)的分類和描述，將左束支阻滯制定為CRT I類適應(yīng)證的先決條件。Sipahi等[14]通過對(duì)行CRT的5 356例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析證明CRT可顯著減少左束支阻滯患者臨床不良事件的發(fā)生。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，左束支阻滯患者的QRSd (QRS duration，QRS時(shí)限)越寬，CRT的預(yù)后越好。Peterson等[15]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，QRSd≥150 ms、伴左束支阻滯的心衰患者較QRSd＜150 ms、伴左束支阻滯的心衰患者CRT術(shù)后的全因死亡率及再住院率更低。

Parin等[16]通過對(duì)2 794名LBBB患者(其中1 959名患者伴有LAD)進(jìn)行單中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在LBBB基礎(chǔ)上逐漸演變出LAD的患者的全因死亡率較LBBB和LAD同時(shí)出現(xiàn)的患者更高。本研究的局限在于此次數(shù)據(jù)僅為入選患者某一次的檢查結(jié)果，并未能對(duì)入選患者做長期隨訪，因此也未能繼續(xù)觀察電軸左偏及左室舒縮功能的演變。如果能對(duì)電軸及左室舒縮功能情況做長期隨訪，則對(duì)于評(píng)價(jià)CLBBB伴LAD對(duì)患者左室功能的影響及預(yù)后更有意義。

綜上所述，在CLBBB患者中，男性、年齡增大、冠心病是LAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而CLBBB伴LAD較單純CLBBB更易損傷左室收縮功能。這也提示臨床合并有LAD的CLBBB患者左室收縮功能下降更明顯，較單純CLBBB患者更易出現(xiàn)收縮型心力衰竭，對(duì)待這類患者應(yīng)定期監(jiān)測心臟功能，必要時(shí)行CRT，以最大程度逆轉(zhuǎn)左室功能。

[1]陳 新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009：419-454.

[2]馮天捷,陳柯萍,任曉慶,等.完全性左束支傳導(dǎo)阻滯對(duì)缺血性心肌病預(yù)后的影響[J].疑難病雜志,2014,13(9)：884-890.

[3]郭繼鴻.左束支阻滯型心肌病[J].臨床心電學(xué)雜志,2013,8(22)：299-308.

[4]Chou T,Knilans TK.Left bundle branch block[M]//Chou T,Knilans TK.Electrocardiography in clinical practice：adult and pediatric.4thed.Philadelphia：WB Saunders,1996：75-87.

[5]Rinkuniene D,Bucyte S,Ceseviciute K,et al.Predictors of positive response to cardiac resynchronization therapy[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(10)：1089-1095.

[6]姚健輝.冠心病患者1296例住院情況分析[J].山西醫(yī)藥雜志, 2014,43(6)：618-619

[7]馬 明,高 燕.冠心病新危險(xiǎn)因素研究的進(jìn)展[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(1)：107-110.

[8]滕守志,紀(jì)數(shù)彥,黃永麟,等.完全性左束支阻滯伴心電軸明顯左偏機(jī)理和臨床意義的探討[J].心電學(xué)雜志,1986,5(2)：94-99.

[9]金懿峰,馬燕燕.6例完全性左束支阻滯伴心電軸左偏的分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2011,20(1)：10.

[10]易 軍,王 莉,盧喜烈.左束支阻滯合并電軸左偏臨床意義的探討[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2003,24(1)：75-77.

[11]Mithilesh KD,Kuruvilla C.Prolonged QRS duration(QRS≥170 ms)and left axis deviation in the presence of left bundle branch block：A marker of poor left ventricular systolic function?[J].Am Heart J,2001,142(5)：756-759.

[12]Michio O,Yu-Ki I,Jun T,et al.Cardiac resynchronization therapy restored ventricular septal myocardial perfusion and enhanced ventricular remodeling in patients with nonischemic cardiomyopathy presenting with left bundle branch block[J].Heart Rhythm,2014, 11(5)：836-841.

[13]賈靜靜,董穎雪,高連君.2013年美國ACC/HRS/AHA關(guān)于心臟再同步化治療合理使用共識(shí)的解讀[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(11)：4663-4666.

[14]Sipahi I,Josephine C,Hyden M,et al.Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronazition therapy：meta-analysis of randomized controlled trials[J].American Heart Journal,2012,163(2)：260-267.

[15]Peterson PN,Greiner MA,Qualls LG,et al.QRS duration,bundle branch block morphology,and outcomes among older patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy[J].JAMA,2013,310(6)：617-626.

[16]Patel PJ,Verdino RJ.Usefulness of QRS axis change to predict mortality in patients with left bundle branch block[J].The American Journal of Cardiology,2013,112：390-394.

Effect of complete left bundle branch block with left axis deviation on patients’left ventricular function.

DONG Ying,SHI Ya-jun,GUO Ya-tao,WANG Jin-li,ZHI Guang,ZHOU Jun-rong.Non-invasive Cardiac Testing Center, Department of Cardiovascular Medicine,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of complete left bundle branch block(CLBBB)with left axis deviation(LAD)on patients'left ventricular function,in order to better evaluate the prognosis.MethodsThe study included a total of 365 CLBBB patients with complete data hospitalized from Jan.2009 to May 2014.All patients had taken the examinations of electrocardiograph(ECG)and ultrasonic cardiogram(UCG).The patients were divided into two groups：only CLBBB(group A,n=267)and CLBBB with LAD(group B,n=98).The data of age,gender,medical history,electrical axis of heart,left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),left ventricular end-systolic diameter (LVESD),ejection fraction(EF),peak early diastolic velocity(E)and late diastolic velocity(A)and their ratio(E/A) were observed and compared between the two groups.ResultsThe two groups showed no statistically significant difference in the incidence of hypertension and cardiac insufficiency(P>0.05).Patients in group B had a higher ratio of male,coronary heart disease(CHD)and older age than those in group A(P＜0.05),while a lower EF was found in group B(P＜0.01).ConclusionIn patients with CLBBB,male,older age and CHD are the risk factors of LAD. CLBBB patients with LAD have a lower left ventricular systolic function than CLBBB patients without LAD.

Complete left bundle branch block(CLBBB);Left axis deviation(LAD);Left ventricular function

R540.4+1

A

1003—6350（2015）11—1575—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0564

2015-02-20)

301醫(yī)院院內(nèi)基金（編號(hào)：cgzh2013shiyajun）

周軍榮。E-mail：zhou848@sina.com