陳慧文，孫樂成，劉軍安

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430074；2.海南省衛(wèi)生和計劃生育委員會疾控處，海南 海口 570203；3.海南省疾病預(yù)防控制中心，海南 海口 570203)

海南省精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與對策研究

陳慧文1，2，孫樂成3，劉軍安1

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430074；2.海南省衛(wèi)生和計劃生育委員會疾控處，海南 ?？?570203；3.海南省疾病預(yù)防控制中心，海南 ?？?570203)

目的 分析海南省精神衛(wèi)生防治服務(wù)現(xiàn)狀、存在的問題及原因，提出完善精神衛(wèi)生管理的對策，為海南省精神衛(wèi)生服務(wù)體系的完善和發(fā)展提供理論依據(jù)。方法采用文獻分析法、問卷調(diào)查法和專題訪談法。結(jié)果全省共有公立精神?？漆t(yī)院4家，民營精神?？漆t(yī)院2家，精神科床位1 236張，全省共有精神科醫(yī)師138名，精神科護士351名，平均分別為1.55人/10萬人，3.96人/10萬人。病床使用率為84.76%。精神?？漆t(yī)院缺乏先進的診療設(shè)備和高層次人才。2013年全省4家公立精神專科醫(yī)院獲得的財政投入為5 920萬元，精神衛(wèi)生的財政支出占全省醫(yī)療衛(wèi)生支出的0.99%，政府對精神衛(wèi)生工作的財政投入偏低。綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較為緩慢。全省僅有3家綜合醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)精神科，開設(shè)精神科門診的綜合醫(yī)院比例僅為2.01%。精神疾病患者的治療率低。全省社區(qū)康復(fù)機構(gòu)缺失，精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)服務(wù)難以落實。結(jié)論以《精神衛(wèi)生法》的貫徹為契機，進一步健全海南省精神衛(wèi)生工作的財政保障機制，全面加強精神?？漆t(yī)院建設(shè)、精神疾病社區(qū)康復(fù)機構(gòu)建設(shè)，完善精神疾病患者的社會救助制度，保障精神疾病患者的治療和管理。

】精神衛(wèi)生服務(wù)；現(xiàn)狀分析；對策研究

近年來，隨著我國社會的轉(zhuǎn)型，競爭加劇，精神問題日益突出，精神障礙的患病率已從20世紀70年代的5.4‰上升為13.47‰；部分地區(qū)的調(diào)查表明，我國15歲及以上人群精神障礙總患病率高達17%[1]。海南省的精神衛(wèi)生服務(wù)能力如何？是否能滿足群眾的需求？本研究旨在對海南省精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀做一全面調(diào)查，以了解全省精神衛(wèi)生服務(wù)資源與服務(wù)能力現(xiàn)狀，為政府相關(guān)部門制定和落實精神衛(wèi)生工作規(guī)劃、合理配置精神衛(wèi)生資源提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 對海南省精神病?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)療機構(gòu)精神科門診提供精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀做一全面調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括精神衛(wèi)生人力資源現(xiàn)況、精神科門診和住院部服務(wù)情況、精神科床位設(shè)置情況、醫(yī)療收入和政府財政投入情況、醫(yī)療設(shè)備配置情況等。本次調(diào)查的統(tǒng)計數(shù)據(jù)截止時間為2013年12月31日，實施調(diào)查時間為2014年3～7月。

1.2 方法 采用文獻分析法、問卷調(diào)查法和專題訪談法。通過查閱文獻與專家咨詢，確定調(diào)查研究項目，編制問卷調(diào)查表。由調(diào)查人員深入到被調(diào)查單位實地現(xiàn)場逐項核查并小組訪談精神衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題。調(diào)查匯總的數(shù)據(jù)采用Excel軟件進行統(tǒng)計分析。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)概況 全省有4家公立精神?？漆t(yī)院，即海南省安寧醫(yī)院、海南省平山醫(yī)院、文昌市精神病醫(yī)院和海南省西部精神衛(wèi)生防治院(省農(nóng)墾那大醫(yī)院)，有2家民營精神?？漆t(yī)院，即海南博德精神病醫(yī)院和三亞安寧醫(yī)院。全省設(shè)置精神科門診(心理咨詢門診)的綜合性醫(yī)院有3家，分別為海南省人民醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和昌江縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。調(diào)查還了解到，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如萬寧市長豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院也設(shè)置了精神科。此外，還有農(nóng)墾系統(tǒng)的19個農(nóng)場醫(yī)院也設(shè)置了精神科。但是，這些農(nóng)場醫(yī)院大部分沒有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，個別農(nóng)場醫(yī)院有精神科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，大部分都是內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過短期進修培訓(xùn)，未經(jīng)過轉(zhuǎn)崗注冊便開始從事精神疾病患者的診治工作，錯診、誤診、不規(guī)范用藥等情況時有發(fā)生，管理亟待規(guī)范。

2.2 精神衛(wèi)生專業(yè)人員情況 全省4家公立精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院共有職工794人，其中精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師138人(17.38%)，護士351人(44.21%)，醫(yī)技40人(5.04%)，行政后勤265人(33.38%)。全省平均有精神科醫(yī)師1.55人/10萬人，精神科護士3.96人/10萬人，略高于全國平均水平的1.49人/10萬人和2.58人/10萬人[2]。精神科醫(yī)師中，正高職稱6人(4.3%)，副高職稱33人(23.9%)，中級職稱35人(25.4%)，初級職稱43人(31.2%)，無職稱21人(15.2%)。學(xué)歷方面，碩士及以上學(xué)歷5人(3.6%)，本科學(xué)歷95人(68.8%)，大專學(xué)歷27人(19.6%)，中專及以下學(xué)歷11人(8.0%)。精神科護士中沒有正高職稱，副高職稱6人(1.7%)，中級職稱96人(27.4%)，初級職稱148人(42.2%)，無職稱101人(28.8%)；本科學(xué)歷16人(4.6%)，大專134人(38.2%)，中專201人(57.3%)。全省精神科醫(yī)師高級職稱人員較少，且大部分在省級專科醫(yī)院省安寧醫(yī)院和省平山醫(yī)院，精神科專業(yè)人才資源分配不均衡。全省護士的職稱、學(xué)歷普遍偏低，提示我們還需進一步加強學(xué)歷教育和專業(yè)培訓(xùn)，提高護士們的技能和學(xué)歷層次。

2.3 床位配置情況 全省4家公立精神衛(wèi)生專科醫(yī)院定編床位1 066張，其中海南省安寧醫(yī)院610張，海南省平山醫(yī)院280張，文昌市精神病醫(yī)院66張，海南省西部精神衛(wèi)生防治院(省農(nóng)墾那大醫(yī)院)110張。2家民營精神?？漆t(yī)院140張，其中海南博德精神病醫(yī)院床位60張，三亞安寧醫(yī)院80張。綜合性醫(yī)院除昌江縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院設(shè)30張床位外，其余均為精神科門診。據(jù)此計算，海南省共有精神科床位1 236張，每萬人平均精神科床位1.39張，低于全國平均水平的1.71張和全球水平的4.36張[3]。

2.4 精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療指標情況 海南省4家公立精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院醫(yī)療服務(wù)指標情況見表1。全省精神衛(wèi)生專科機構(gòu)精神科門診診療人次為138 783人次，省安寧醫(yī)院門診量較多。根據(jù)2011年海南省精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，海南省15歲以上人群精神障礙終身患病率為14.48%，精神障礙總的患病人數(shù)約102.69萬人，則全省精神門診診療人次占總的精神障礙人數(shù)的比例為13.52%。全年住院治療人次為6 886人次，根據(jù)海南省精神衛(wèi)生中心提供的數(shù)據(jù)，全省約6萬名嚴重精神障礙患者，則治療比例僅為11.48%。由此可見，還有約88.52%的精神障礙患者未得到及時的治療或者心理干預(yù)，精神障礙患者的未治率高。全省除了海南省安寧醫(yī)院和海南省平山醫(yī)院以外，其他精神衛(wèi)生專科醫(yī)療機構(gòu)均未開展心理干預(yù)服務(wù)。全省沒有一家單位開展心理危機干預(yù)熱線電話服務(wù)，心理咨詢和心理健康教育覆蓋率低，還有待進一步改善和提高。

表1 海南省精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院醫(yī)療服務(wù)指標

2.5 設(shè)備配置情況 全省4家公立精神?？漆t(yī)院精神疾病治療設(shè)備配置不齊全，大部分只配備了常規(guī)的設(shè)備如心電圖機(9臺)、腦電圖機(7臺)，精神疾病治療和康復(fù)設(shè)備如音樂治療機、電針治療儀只有省平山醫(yī)院和省安寧醫(yī)院分別配置了1臺，生物反饋治療儀、500mA X光機、黑白B超儀4家?？漆t(yī)院一共只有2臺，移動式X光機一共只有3臺，其他的康復(fù)設(shè)備如睡眠腦電分析系統(tǒng)、音頻電療機、超聲治療儀和體療設(shè)備等4家?？漆t(yī)院均未配置。目前的設(shè)備配置遠遠不能滿足精神疾病患者的治療、診斷和康復(fù)的需求。缺乏先進的診療設(shè)備，不僅制約著精神專科機構(gòu)科研項目的開展，而且容易造成器質(zhì)性精神障礙的誤診，影響精神疾病的早期診斷以及相關(guān)診療技術(shù)水平的提高。

2.6 政府財政投入情況 2013年全省4家公立精神專科醫(yī)院總的醫(yī)療收入為10 473萬元，獲得的政府財政投入為5 920萬元，其中人頭經(jīng)費為3 350萬元(56.6%)，基建建設(shè)投入為1 417萬元(23.9%)，工作經(jīng)費324萬元(5.5%)，設(shè)備投入829萬元(14.0%)。按照海南省2013年統(tǒng)計年鑒[4]，地方財政用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出為598 637萬元，則精神衛(wèi)生的財政支出僅占全省醫(yī)療衛(wèi)生支出的0.99%。全省財政補助收入為4家精神專科醫(yī)院總收入的56.5%。據(jù)測算，各級政府對精神衛(wèi)生機構(gòu)工資福利的補助達到醫(yī)院總收入的70%，醫(yī)院才能維持正常運轉(zhuǎn)[5]。在目前補償水平下，精神衛(wèi)生機構(gòu)70%以上的支出需要靠自身創(chuàng)收來補償。相關(guān)研究表明，我國精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)普遍面臨嚴重的負債壓力，日常運行面臨著巨大的困難[6]。

3 訪談中反映存在的問題

3.1 社區(qū)康復(fù)機構(gòu)缺失，精神疾病社區(qū)康復(fù)服務(wù)難以開展 目前，各級政府對精神衛(wèi)生工作的重視程度不足，對精神疾病的防控戰(zhàn)略定位模糊不清，對各級精神疾病專科醫(yī)院、精防機構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機構(gòu)的職能未進行明確的定位和劃分，缺少對精神疾病的預(yù)防和社區(qū)康復(fù)治療的投入，大量的人力、物力、財力仍然集中用于重性精神患者的治療上，重治療、輕預(yù)防、輕康復(fù)的傾向仍然十分突出。目前，海南省尚未成立一家精神疾病患者社區(qū)康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)基地，社區(qū)康復(fù)基本處于空白狀態(tài)。由于社區(qū)康復(fù)機構(gòu)的缺失，精神患者的診療與康復(fù)之間的鏈條嚴重脫節(jié)、斷裂，致使精神患者的社區(qū)康復(fù)難以真正落實，精神患者常陷于住院-出院-再住院的惡性循環(huán)之中。

3.2 精神衛(wèi)生服務(wù)人員流失現(xiàn)象嚴重，防治人員隊伍不穩(wěn)定 精神衛(wèi)生專業(yè)人員流失現(xiàn)象嚴重，這與精神衛(wèi)生專業(yè)的特殊性有密切的關(guān)系。社會不僅對精神疾病患者存在偏見和歧視，對于精神衛(wèi)生專業(yè)人員同樣報以異樣的目光。與其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人員相比，精神科醫(yī)務(wù)人員普遍感到社會認同度較低，缺少職業(yè)榮譽感和人格尊嚴。同時，由于財政補助不足、檢查手段少、藥品利潤低、床位周轉(zhuǎn)慢等因素，精神科醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟收入也明顯偏低，僅相當(dāng)于當(dāng)?shù)赝壘C合醫(yī)院職工收入的1/2[7]。因此，受觀念、風(fēng)險、壓力、待遇等多方面影響，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生不愿意從事精神衛(wèi)生專業(yè)，后繼人才培養(yǎng)和引進非常困難。已有的專業(yè)隊伍也不穩(wěn)定，人才流失現(xiàn)象嚴重。僅2013年，省安寧醫(yī)院就有4名醫(yī)護人員辭職，其他精神?？漆t(yī)院也有類似情況。

3.3 社會救助政策不完善，精神疾病患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)重 近年來，隨著全民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋，人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)有了基本保障。但是精神疾病屬于慢性疾病，治療周期長，經(jīng)濟負擔(dān)重，且常常因病失去工作能力和經(jīng)濟收入，因病致貧、因病致病現(xiàn)象突出。雖然新農(nóng)合已經(jīng)把重性精神疾病納入重大疾病醫(yī)療保障范圍，但由于患者住院周期長和一年內(nèi)多次住院等原因，多數(shù)患者的實際補償率低于70%，多數(shù)貧困家庭仍難以承擔(dān)。由于多數(shù)精神疾病患者需要長期居家服藥，而現(xiàn)行的醫(yī)保政策主要以住院報銷為主，造成不少患者付費購買了醫(yī)保，卻因為只能看門診享受不到保險，受經(jīng)濟影響而不能堅持規(guī)范治療，造成疾病復(fù)發(fā)率高。

4 討論

2012年10月，十一屆全國人大常委會第二十九次會議審議通過了我國第一部《精神衛(wèi)生法》，為加強精神疾病防治工作提供法律依據(jù)和保障。當(dāng)前的迫切任務(wù)是，根據(jù)《精神衛(wèi)生法》盡快制定和完善精神衛(wèi)生工作的各項政策措施，保障精神疾病患者得到及時救治和管理，保障社會公共安全，主要內(nèi)容如下：

4.1 健全精神衛(wèi)生工作的財政保障機制 精神衛(wèi)生投入應(yīng)遵循個人、社會和政府分擔(dān)原則，建立起中央、省和市三級財政分擔(dān)的精神衛(wèi)生服務(wù)專項基金[8]。其中政府財政投入應(yīng)該成為最主要的精神衛(wèi)生籌資渠道，以體現(xiàn)政府?；尽⒈９降穆毮?。海南省可以根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和精神衛(wèi)生工作需要，建立穩(wěn)定的精神衛(wèi)生工作投入機制，安排必要的工作經(jīng)費。加強各級財政對精神疾病防治工作的投入，保障開展防治工作的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費，開展精神衛(wèi)生健康教育和宣傳、人員培訓(xùn)、突發(fā)公共事件的心理危機干預(yù)、建立和維持重性精神疾病管理治療信息網(wǎng)絡(luò)運作等。

4.2 加強精神衛(wèi)生專科醫(yī)院建設(shè) 海南省精神衛(wèi)生服務(wù)資源供給遠不能滿足群眾日益增長的精神衛(wèi)生服務(wù)需求。根據(jù)《海南省區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2011-2020)(瓊衛(wèi)計[2011]22號)，結(jié)合我省實際，應(yīng)重點加強?？凇⑷齺?、瓊海、儋州、五指山等5個區(qū)域重點精神衛(wèi)生中心建設(shè)，形成以省安寧醫(yī)院(省精神衛(wèi)生中心)為核心，5個區(qū)域重點精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)為輻射，市縣精防機構(gòu)為依托的具有海南特色的精神衛(wèi)生防治體系，全面帶動和促進全省精神衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)、持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建5個精防中心輻射全省所有精神患者的治療和康復(fù)服務(wù)、管理不留死角的防治模式。

4.3 加強精神疾病社區(qū)康復(fù)機構(gòu)建設(shè) WHO提出，精神衛(wèi)生應(yīng)該以社區(qū)為單位，在社區(qū)的基礎(chǔ)上為所需要的人提供服務(wù)。自2003年以來，我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)得到了較快發(fā)展[9]。但是海南省的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較為滯后，精神疾病社區(qū)康復(fù)服務(wù)基本一片空白。海南省共有19個農(nóng)場醫(yī)院開設(shè)了精神科，可以對這些農(nóng)場醫(yī)院給予政策扶持，支持農(nóng)場醫(yī)院改制為社區(qū)康復(fù)基地或康復(fù)服務(wù)中心(城鄉(xiāng)農(nóng)療站、日間醫(yī)院)，統(tǒng)籌發(fā)展精神患者康復(fù)、教育、就業(yè)、扶貧、托養(yǎng)等各項服務(wù)。同時，有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也可以增加精神疾病康復(fù)職能。推廣“病重治療進醫(yī)院、康復(fù)管理回社區(qū)”的服務(wù)理念，建立和完善醫(yī)院治療與社區(qū)康復(fù)銜接機制，加強醫(yī)院對社區(qū)康復(fù)機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，保障重性精神疾病管理治療服務(wù)的連續(xù)性。

4.4 完善精神疾病患者社會救助機制 海南省嚴重精神病障礙患者的治療率低，致殘率高，因病返貧、致貧現(xiàn)象尤為突出，患者回歸社會難度較大，發(fā)展和完善社會救助體系，可以減輕精神病患者及其家屬醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)，提高其精神衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。

(1)政府應(yīng)對貧困家庭的嚴重精神障礙患者享受醫(yī)保報銷后的合理醫(yī)療費用給予全額醫(yī)療救助，并對其住院期間的生活費用給予適當(dāng)補助?？蓞⒄漳[瘤、血液透析等疾病及治療建立大病救助基金，以資助那些貧困的精神病患者。

(2)建立精神病?？漆t(yī)院醫(yī)療欠費補償機制。對特困的精神患者、“三無”精神患者的住院醫(yī)療欠費，政府要以“政府救險濟金”和“醫(yī)療救濟基金”等形式來承擔(dān)，以減輕精神病專科醫(yī)院的經(jīng)濟負擔(dān)和自身發(fā)展壓力，實現(xiàn)公益性的全覆蓋。

(3)完善精神病患者門診及住院醫(yī)療費用報銷政策。降低或取消住院醫(yī)保起付線，適當(dāng)提高住院報銷比例，將精神科門診治療費用、康復(fù)治療費用納入醫(yī)保報銷范圍，減輕精神病患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，提高精神病的治療率。此外，政府可以組織和動員社會力量籌集資金，鼓勵單位、團體和個人資助貧困精神疾病患者和支持精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

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2014-10-13)

劉軍安。E-mail：lja10_11@163.com