蘭 星，余曉曼，胡 克

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科，湖北 武漢 430060）

糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎療效的Meta分析

蘭 星，余曉曼，胡 克

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科，湖北 武漢 430060）

目的 評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎的療效。方法計(jì)算機(jī)檢索關(guān)于糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎療效的隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)追索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用RevMan5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果納入的文獻(xiàn)共9篇，包含665個(gè)研究對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎在治療效果上與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎發(fā)生胸膜增厚粘連比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎不良反應(yīng)的發(fā)生要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論早期使用激素可以迅速的緩解中毒癥狀，減少和防止胸膜增厚粘連，但是不良反應(yīng)的發(fā)生率將增高。

糖皮質(zhì)激素；結(jié)核性；胸膜炎；Meta分析

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高過(guò)敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔而引起的胸膜炎癥，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、胸痛、喘氣、胸腔積液為主要表現(xiàn)[1]。如不進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，長(zhǎng)此以往會(huì)使呼吸功能受限，導(dǎo)致肺部功能受損。對(duì)于此類患者，臨床上除常規(guī)給予抗結(jié)核藥物、積極穿刺抽液治療外，加用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行輔助治療也相當(dāng)普遍，但對(duì)于激素治療后的效果及其產(chǎn)生的不良反應(yīng)等相關(guān)問(wèn)題在臨床上迄今還未達(dá)成共識(shí)。我們應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)基本原理與方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的有關(guān)糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎療效的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，旨在為糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎的治療提供一定指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎治療后效果的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)RCT；(2)有關(guān)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎的治療，所用語(yǔ)言為漢語(yǔ)及英語(yǔ)；(3)本研究納入的結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：有不同程度的結(jié)核中毒癥狀；X線和B超檢查示胸腔積液征象；胸腔積液檢查顯示為滲出性炎癥；排除其他原因所致的胸腔積液；抗結(jié)核治療和糖皮質(zhì)激素治療有效。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)主要為治療效果(癥狀的緩解)、胸膜粘連以及用藥后的不良反應(yīng)。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非隨機(jī)對(duì)照研究；(2)樣本量＜10例；(3)只有摘要而缺乏全文；(4)未提供充分原始數(shù)據(jù)且索取無(wú)果；(5)重復(fù)發(fā)表或者數(shù)據(jù)類似。

1.5 方法 (1)資料收集方法：文獻(xiàn)語(yǔ)種限于中文和英文。使用的中文檢索詞包括“結(jié)核”、“結(jié)核性胸膜炎”、“糖皮質(zhì)激素”等，對(duì)中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)以及維普進(jìn)行檢索；使用的英文檢索詞包括“glucocorticoids”、“corticosteroids”、“prednisolone”、“tuberculous pleural”對(duì)Medline、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，選取與本題有關(guān)的文獻(xiàn)資料。(2)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：根據(jù)已確定的檢索策略，對(duì)每篇RCT的題目和摘要進(jìn)行審查和評(píng)審，確定符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。提取文獻(xiàn)的相關(guān)信息，包括文獻(xiàn)發(fā)表年份、第1作者、樣本量以及相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)方法，按照Cochrane手冊(cè)對(duì)納入研究的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專用軟件RevMan 5.1對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。對(duì)最后入選的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(q檢驗(yàn))，當(dāng)I2＜50%認(rèn)為各研究具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)I2＞50%時(shí)認(rèn)為各研究不具有同質(zhì)性，但臨床上判斷各組間具有一致性需進(jìn)行合并時(shí)，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 經(jīng)認(rèn)真篩選，去除只有摘要而無(wú)全文、重復(fù)報(bào)告、數(shù)據(jù)有誤的文獻(xiàn)后，得到16篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)7篇，最終納入9篇文獻(xiàn)。入選的文獻(xiàn)[3-11]均為隨機(jī)對(duì)照研究，且均有詳細(xì)的數(shù)據(jù)記錄，見(jiàn)表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 對(duì)三組資料進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示各項(xiàng)研究效應(yīng)的點(diǎn)呈大致對(duì)稱的倒漏斗型分布，未見(jiàn)明顯偏倚。說(shuō)明本研究受選擇性偏倚、發(fā)表偏倚以及引用偏倚等的影響程度較小。

2.3 結(jié)果分析 本研究中還存在可能影響治療效果的其他因素，如年齡、性別、給藥方式以及給藥劑量等，在收集資料時(shí)做了相對(duì)嚴(yán)格的篩選，以使納入的研究對(duì)象具有可比性。有5項(xiàng)研究[4，6，8-9，11]報(bào)道了糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎治療效果，對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)這些研究具有同質(zhì)性(P=0.87，I2=0%)，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎治療效果與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.21，P＜0.05)，見(jiàn)圖1。有7項(xiàng)研究[3-11]報(bào)道了糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎后發(fā)生胸膜增厚粘連，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)這些研究具有同質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析，結(jié)果糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎發(fā)生胸膜增厚粘連比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.55，P＜0.05)，見(jiàn)圖2；有3項(xiàng)研究[4，6，8]報(bào)道了糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎治療效果，對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)這些研究具有同質(zhì)性(P=0.25，I2=30%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎后發(fā)生不良反應(yīng)與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.31，P＜0.05)，見(jiàn)圖3。

圖1 糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎治療效果的森林圖

圖2 糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎后發(fā)生胸膜增厚粘連的森林圖

圖3 糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎后發(fā)生不良反應(yīng)的森林圖

3 討論

目前對(duì)于激素治療結(jié)核性胸膜炎的臨床價(jià)值尚有許多爭(zhēng)議，一方面激素能顯著減輕早期炎癥反應(yīng)，而且還能有效抑制炎癥肉芽組織及結(jié)締組織的形成，減少胸膜粘連和肥厚。但同時(shí)另一方面顯示長(zhǎng)期使用激素者突然停藥或減量過(guò)快，會(huì)造成病情復(fù)發(fā)或加重。Richard[12]認(rèn)為激素一般不作為其常規(guī)治療藥物，但在急性起病中毒癥狀重、中到大量積液的患者，宜早期使用，可使中毒癥狀迅速緩解，加快胸水的吸收，減少和防止胸膜增厚粘連，改善肺功能。Galarza等[7]的研究顯示激素組在未使用穿刺抽液和引流的情況下殘留的胸水量比對(duì)照組要少，但其差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，郭榕等[13]的研究認(rèn)為胸腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素比口服對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者具有更顯著的療效和更低的副作用。針對(duì)上述情況，本研究選取了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于激素治療結(jié)核性胸膜炎的文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行匯總分析。Meta分析結(jié)果顯示，加用糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎在改善患者癥狀及降低胸膜增厚的發(fā)生率方面要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是加用激素后較對(duì)照組易發(fā)生不良反應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，早期使用激素可以迅速的緩解中毒癥狀，減少和防止胸膜增厚粘連，但是不良反應(yīng)的發(fā)生率將增高。同時(shí)本研究尚存在一定的不足之處，僅只檢索了中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)，而未檢索其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)，可能會(huì)造成語(yǔ)種的選擇偏倚。此外，各項(xiàng)研究對(duì)激素的使用時(shí)間及劑量不同，大多對(duì)隨機(jī)方法介紹不詳細(xì)，這些因素都將可能對(duì)結(jié)論有所影響，因此仍需要后期研究進(jìn)一步完善。

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Curative effect of glucocorticoid on tuberculous pleuritis:a meta analysis.

LAN Xing,YU Xiao-man,HU Ke. Department of Respiratory Disease,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHIN

ObjectiveTo evaluate the efficacy of glucocorticoid in the treatment of tuberculosis pleuritis.MethodsResearches of randomized controlled trials(RCTs)on the curative effect of glucocorticoid on tuberculous pleuritis as well as relevant bibliographies were searched on the Internet.On the basis of strict quality evaluation,Rev-Man 5.1 software was used for meta analysis.ResultsA total of 9 researches with 665 research objects were included. The results of meta analysis showed that there was statistically significant difference of the curative effect between the treatment group and control group(P＜0.05).The incidence of pleural pleural thickening and adhesion in treatment group was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The occurrence of adverse reactions in treatment group was higher than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionEarly application of glucocorticoid can quickly alleviate symptoms of poisoning,reduce and prevent pleural thickening and adhesion.However,the incidence rate of adverse reaction will be increased.

Glucocorticoid;Tuberculous;Pleuritis;Meta analysis

R561.1

A

1003—6350（2015）05—0743—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0267

2014-10-07)

國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81070065)

胡 克。E-mail：huke-rmhospital@163.com