李 捌，韋呈市，文 旺，潘 夏

（凌云縣人民醫(yī)院普外科，廣西 凌云 533100）

老年壞疽性膽囊炎患者的臨床特點及外科治療

李 捌，韋呈市，文 旺，潘 夏

（凌云縣人民醫(yī)院普外科，廣西 凌云 533100）

目的 探討老年壞疽性膽囊炎患者的臨床特點及外科治療情況。方法選擇我院80例老年壞疽性膽囊炎患者，按入院順序隨機分為兩組各40例，觀察組患者給予腹腔鏡膽囊切除術，對照組給予傳統(tǒng)開腹手術，觀察兩組患者手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，同時記錄觀察組患者手術成功率。結果兩組患者均表現(xiàn)出體溫升高、白細胞計數(shù)增加等癥狀，同時伴有高血壓、腦血管病、冠心病及糖尿病等并發(fā)癥，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者腹腔鏡膽囊切除術成功率為95.0%，其手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間分別為(89.4±14.5)min、(126.5±36.5)ml、(9.8±2.5)h及(7.4±2.1)d，均明顯少于對照組的(120.5±25.6)min、(175.3±45.2)ml、(16.3±3.5)h及(13.6±4.6)d，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對照組的25.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論老年壞疽性膽囊炎患者具有明顯的體溫及白細胞計數(shù)升高等癥狀，同時伴有嚴重心腦血管疾病等并發(fā)癥。外科治療應根據(jù)其具體的身體狀況選擇合適的手術方式及手術時機，做好抗感染治療，避免手術并發(fā)癥的發(fā)生。

壞疽性膽囊炎；臨床特點；腹腔鏡手術

急性膽囊炎(Acute cholecystitis)為臨床外科常見急腹癥，如未得到及時治療，延期可進一步惡化為壞疽性膽囊炎(Acute acalculous gangrenous cholecystitis，AAGC)，尤其多發(fā)于有糖尿病、全身性疾病、嚴重感染及粥樣動脈硬化病史的老年人[1]。國外研究報道[2]，壞疽性膽囊炎約占急性膽囊炎患者的20%，該類患者病情較重、發(fā)展迅速且并發(fā)癥較多。另有研究表明[3]，手術切除膽囊是治療AAGC的最佳治療方案，但傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷大、患者恢復慢且術后并發(fā)癥較多，因此，更為安全有效的微創(chuàng)手術成為人們關注的熱點。本研究選擇我院80例老年壞疽性膽囊炎患者，分別使用傳統(tǒng)開腹手術及腹腔鏡輔助切除膽囊術進行治療，探討老年壞疽性膽囊炎患者的臨床特點及外科治療情況，現(xiàn)總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2013年10月收治的80例老年壞疽性膽囊炎患者，其中男性49例，女性31例；年齡65～89歲，平均(66.90±11.38)歲；入院至病發(fā)時間1.5～10 d，平均(3.1±1.1)d。臨床癥狀：所有患者均伴有有不同程度的體溫升高、脈搏加速、右上腹脹痛、明顯隱痛或壓痛、白細胞數(shù)升高、膽囊明顯腫大等癥狀。本研究符合醫(yī)學倫理學標準備，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者資料均獲得患者或其家屬知情同意，按入院順序隨機平均分為兩組，觀察組及對照組各40例，兩組患者在性別、年齡、病程、癥狀及術前并發(fā)癥等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)心、肺、腎等器官功能及血糖、血壓等術前調(diào)節(jié)，使其符合手術標準。對照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術切除膽囊的方法進行治療，患者取仰臥位，行硬膜外阻滯局部麻醉，自其右上腹直肌做切口，暴露膽囊后找到膽囊管和膽囊動脈，將其結扎后切除膽囊，最后置引流管。觀察組患者給予腹腔鏡膽囊切除術治療，患者與對照組取同手術體位，行全身麻醉，建立氣腹，氣腹壓力控制在9～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同時密切監(jiān)測患者心電圖等。手術過程采用傳統(tǒng)三孔法及四孔法，插入腹腔鏡觀察膽囊及其周圍粘連情況，依據(jù)具體腹腔環(huán)境進行膽囊切除手術，對于膽囊腫脹較嚴重的先行穿刺減壓。術中遵循”三管一壺”的解剖關系，離膽總管和肝總管較近的膽囊管盡量避免使用電凝鉤打開。同時采取順行、逆行或順、逆結合、絲線套扎、分段切除等方法對膽囊行全部或大部分切除。手術過程中對于腹腔膽汁污染較重及少量滲血或炎性物質(zhì)滲出者應使用條沙擦拭，并在腹穿刺孔放置乳膠引流管持續(xù)引流，以保持視野清晰。兩組患者術后常規(guī)引流，依據(jù)其腹腔炎性情況相應使用抗生素治療，并密切監(jiān)控其基礎病征。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者體溫、白細胞計數(shù)以及腦膜炎、膽囊穿孔及心腦血管疾病等并發(fā)癥，同時記錄手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間、術后并發(fā)癥情況及觀察組患者腹腔鏡手術成功率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特點比較 兩組患者在體溫及白細胞計數(shù)等臨床癥狀以及高血壓、腦血管病、冠心病及糖尿病等并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特點比較[例（%）]

2.2 兩組患者一般手術情況比較 觀察組40例患者中38例完成腹腔鏡膽囊摘除術，2例術中轉(zhuǎn)開腹手術，腹腔鏡術后成功率為95.0%，其手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間均明顯少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般手術情況比較(±s)

表2 兩組患者一般手術情況比較(±s)

觀察組對照組t值P值40 40 89.4±14.5 120.5±25.6 6.79＜0.05 126.5±36.5 175.3±45.2 5.31＜0.05 9.8±2.5 16.3±3.5 9.56＜0.05 7.4±2.1 13.6±4.6 7.75＜0.05

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 兩組患者均獲得6～12個月隨訪，平均(9.8±2.1)個月。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對照組的25.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較（例）

3 討論

近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高，人口老齡化日益嚴重，高齡患者膽囊炎及膽結石等疾病呈上升趨勢，尤其是合并有心腦血管疾病、糖尿病及各種全身系統(tǒng)性疾病的老年患者，其急性膽囊炎發(fā)病率明顯增加，且如未得到及時控制極易發(fā)展為壞疽性膽囊炎。

3.1 老年壞疽性膽囊炎的臨床特點 老年壞疽性膽囊炎患者臨床表現(xiàn)多為腹隱痛或脹痛、白細胞及基礎體溫均呈上升趨勢，但癥狀表現(xiàn)并不明顯，即使膽囊穿孔，其腹膜刺激征及腹肌緊張亦不明顯[4]。壞疽性膽囊炎大多由急性膽囊炎發(fā)展而來，患者原有膽囊結石由于長期的慢性炎癥刺激造成膽囊壁僵硬結石堵塞膽囊管，從而膽囊張力增高，膽囊動脈發(fā)生栓塞，膽囊血供不足，膽囊炎急性發(fā)作并進一步發(fā)展為壞疽性膽囊炎[5]。有研究顯示[6]，老年壞疽性膽囊炎患者WBC明顯升高，以中性粒細胞升高尤為明顯，是該類患者的一大危險因素，此外低血壓休克也是較為常見的危險因素。本研究中，大部分患者均伴有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病等并發(fā)癥。本研究中，通過對比分析兩組患者臨床特點發(fā)現(xiàn)，兩組患者均表現(xiàn)出體溫及白細胞計數(shù)升高等臨床癥狀，同時伴發(fā)有高血管、腦血管病、冠心病及糖尿病等并發(fā)癥，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。老年患者對于痛感及其他應激的反應不靈敏，可能導致腹痛遮蓋了其他合并癥的疼痛[7]，因此，對老年患者應密切檢查，警惕其嚴重內(nèi)科疾病的發(fā)生。發(fā)生老年壞疽性膽囊炎時，如無特殊手術禁忌證應及早進行手術治療[8]，避免膽囊穿孔及多器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

3.2 老年壞疽性膽囊炎的手術治療 壞疽性膽囊炎一般發(fā)病較急、進展迅速且病情較重，因此一旦確診應及時采取手術治療。但老年膽囊炎患者存在個體差異，應根據(jù)患者具體身體狀況、并發(fā)癥情況及膽囊病變的程度等選擇合適的手術時間及方式。膽囊整體切除是大部分患者的首選，該術式簡單有效，是壞疽性膽囊炎徹底治療途徑，對于發(fā)生膽管梗阻或感染者，在切除壞疽膽囊的同時應盡可能解決或緩解膽道內(nèi)梗阻情況，避免膽汁等外泄造成毒素的吸收[9]。對于發(fā)生中毒性休克的患者，在膽囊切除、取凈結石、解除梗阻的基礎上，還需進行充分引流。

在手術方式的選擇上，應遵循簡單易行、手術時間短、創(chuàng)傷小且安全有效的原則，老年患者對急診手術耐受性較差，免疫力及抵抗力較弱，手術時應盡量縮短手術時間，減小手術創(chuàng)傷，降低出血量，避免盲目使用復雜手術[10]。本研究中，觀察組患者使用腹腔鏡膽囊切除術，其手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間均少于使用傳統(tǒng)開腹手術的對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。此外，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組的25.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。該結果充分說明，相對于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡膽囊切除術更符合老年壞疽膽囊炎的手術治療原則，通過腹腔鏡探查可充分了解其膽囊及腹腔內(nèi)情況，依據(jù)患者病情實施手術，準確高效，減小了手術創(chuàng)傷，患者并發(fā)癥少，恢復快。

總之，老年壞疽性膽囊炎患者具有較為明顯的臨床特征，常表現(xiàn)為體溫升高、白細胞計數(shù)增加等癥狀，同時伴有高血壓、腦血管病、冠心病及糖尿病等并發(fā)癥。對于AAGC患者行手術治療前應對患者做好充分檢查，對無手術禁忌證者應及早進行手術，同時要根據(jù)患者具體身體狀況選擇合適的手術方式及手術時機，盡量縮短手術時間及手術創(chuàng)傷，嚴格做好消炎措施及術后護理，避免術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]張 建,張新民.腹腔鏡膽囊大部切除治療急性壞疽性膽囊炎的臨床分析[J/CD].中華普外科手術學雜志(電子版),2012,6(1): 53-55.

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[5]王京濤,付云強,劉家宏.腹腔鏡膽囊切除術治療急性壞疽性膽囊炎36例[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,5(2):31-32.

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Clinical characteristics and the surgical treatment of elderly patients with gangrenous cholecystitis.

LI Ba,WEI Cheng-shi,WEN Wang,PAN Xia.Department of General Surgery,Lingyun People's Hospital,Lingyun 533100,Guangxi, CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and the surgical treatment of elderly patients with gangrenous cholecystitis.MethodsEighty elderly patients with gangrenous cholecystitis were divided randomly into two groups of 40 cases in each group.The study group received laparoscopic cholecystectomy,while the control group was given the traditional open operation.The operation time,bleeding volume,postoperative activity time, hospitalization time and postoperative complications of two groups were observed,and the operation success rate of the study group was recorded.ResultsPatients in the two groups all showed increased temperature and white blood cell count,accompanied with complications of hypertension,cerebrovascular disease,coronary heart disease and diabetes.There was no significant differences between the two groups(P＞0.05).The success rate of laparoscopic cholecystectomy in the study group was 95.0%.The operation time,bleeding volume in operation,ambulation time and hospitalization time of the study group were(89.4±14.5)min,(126.5±36.5)ml,(9.8±2.5)h and(7.4±2.1)d,significantly less than (120.5±25.6)min,(175.3±45.2)ml,(16.3±3.5)h and(13.6±4.6)d of the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).The incidence rate of the postoperative complications in the study group was 5.0%,significantly lower than 25.0%of the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionThe elderly patients with gangrenous cholecystitis have a significant increase in body temperature and white blood cell count,complicated with cardiovascular and cerebrovascular diseases.Surgical treatment should select the appropriate operation mode and operation timing according to the specific physical condition for making a good anti-infection treatment to avoid the complications of operation.

Gangrenous cholecystitis;Clinical characteristics;Laparoscopic operation

R657.4+1

A

1003—6350（2015）05—0729—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0262

2014-08-31)

李 捌。E-mail：libagg2014@163.com