張春山，段傳軍

(淮南市新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院腎內(nèi)科1、泌尿外科2，安徽 淮南 232052)

不同徑路經(jīng)皮腎鏡治療腎上盞結(jié)石療效分析

張春山1，段傳軍2

(淮南市新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院腎內(nèi)科1、泌尿外科2，安徽 淮南 232052)

目的 比較不同路徑經(jīng)皮腎鏡治療腎上盞結(jié)石的效果。方法2009年5月至2013年5月我院收治的腎上盞結(jié)石患者33例，隨機分為肋上組16例和肋下組17例。比較兩組患者的結(jié)石清除率、一次性穿刺成功率、穿刺時間和并發(fā)癥等。結(jié)果肋上組結(jié)石清除率為93.7%，高于肋下組的58.8%；穿刺平均時間肋上組為(5.2±2.3)min，低于肋下組的(7.0±2.7)min；并發(fā)癥發(fā)生率肋上組為6.25%，低于肋下組的17.6%；上述指標(biāo)兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。肋上組患者手術(shù)滿意度明顯高于肋下組(P＜0.05)，但兩組患者的疼痛指數(shù)及穿刺成功率、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論選擇第11肋緣上路徑行經(jīng)皮腎鏡腎上盞取石較經(jīng)第11肋緣下取石結(jié)石清除率高，療效確定。

腎上盞結(jié)石；第11肋；路徑；經(jīng)皮腎鏡；療效

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療腎上盞結(jié)石的有效手段，尤其是微創(chuàng)的經(jīng)皮腎鏡取石(MPCNL)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合時間短、并發(fā)癥少，突顯了這一技術(shù)在取石領(lǐng)域的優(yōu)越性。但是隨著這一技術(shù)的應(yīng)用，筆者發(fā)現(xiàn)不同的手術(shù)路徑對于手術(shù)的效果影響至關(guān)重要。為此，筆者比較分析了傳統(tǒng)的經(jīng)第11肋下緣手術(shù)路徑和目前新推廣的經(jīng)第11肋上緣手術(shù)路徑的手術(shù)效果及安全性，為臨床醫(yī)生的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2013年5月我院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡取石的腎上盞結(jié)石患者共33例，隨機分為兩組，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

肋上組肋下組t/χ2值P值16 17 43.7±8.6 45.2±7.9 0.522 0.605 10/6 9/8 0.308 0.728 1.7±0.5 1.8±0.5 0.574 0.570

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前患者均行B超、泌尿系X線平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)及結(jié)石三維重建檢查明確腎上盞結(jié)石，并估測結(jié)石大小。所有患者均明確知情并簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均選用硬膜外麻醉，取結(jié)石體位。先從患側(cè)逆行置入6F輸尿管導(dǎo)管，然后取斜側(cè)臥位，與床垂直面呈30°夾角。在B超下定位，于腋后線和肩胛下角線之間，肋上組取第11肋上緣處作為穿刺點，肋下組取第11肋下緣處作為穿刺點。兩組患者均采用18號穿刺針穿刺進行穿刺，并逆行注水造成人工腎積水狀態(tài)以提高成功率，當(dāng)穿刺針進入腎上盞時拔出針芯，如見到尿液自針頭流出證明穿刺成功。針頭處置入導(dǎo)絲，使用筋膜擴張器以2F遞增，自8F逐漸增加至16F，留置Peel-away鞘，建立取石通道。將Wolf 8.0-9.8F輸尿管鏡經(jīng)取石通道置入腎集合系統(tǒng)。使用鈥激光光纖碎石，并使用取石鉗取出較大結(jié)石。碎石結(jié)束后，將斑馬導(dǎo)絲放置于輸尿管內(nèi)，通過導(dǎo)絲放入6F雙J引流管。留置16F腎造瘺管引流，在夾閉1～12 h后開放。術(shù)后第3天行KUB檢查，明確結(jié)石清除情況及引流管位置。于第7日拔出腎造瘺管，4周后拔出雙J管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的結(jié)石清除率、穿刺時間、穿刺成功率、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛指數(shù)、手術(shù)滿意度及結(jié)石復(fù)發(fā)率，其中疼痛指數(shù)在術(shù)后24 h進行評價，采用0～10分的VAS分級制評分，手術(shù)滿意度調(diào)查在出院前一天進行，采用0～10分制評分，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較 肋上組患者結(jié)石清除率高于肋下組，穿刺平均時間肋上組低于肋下組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的一次性穿刺成功率均為100%，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)效果比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)效果比較(±s)

肋上組(n=16)肋下組(n=17)t/χ2值P值15(93.7) 10(58.8) 5.475 0.039 5.2±2.3 7.0±2.7 2.066 0.047 100 100

2.2 穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率比較 肋上組發(fā)生液氣胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，肋下組發(fā)生液氣胸1例、腎周膿腫1例，出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，肋上組并發(fā)癥發(fā)生率低于肋下組，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.601)。

2.3 手術(shù)疼痛指數(shù)及滿意度比較 兩組患者疼痛指數(shù)評分肋上組(3.0±0.9)分，肋下組(3.3±0.7)分，兩組比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，肋上組患者手術(shù)滿意度[(8.6±1.2)分]明顯高于肋下組[(7.8±1.1)分]，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪7～26個月，平均16個月，行B超、KUB及IVU檢查，兩組患者各有1例結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率在我國呈逐漸上升趨勢。目前針對泌尿系結(jié)石的治療方式也有多種選擇。但是針對不同情況，它們各有優(yōu)勢。體外沖擊波碎石術(shù)(Extrecorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一線方案，但是該方案主要針對直徑2 cm以下的腎結(jié)石以及1 cm以下的輸尿管結(jié)石[1]。輸尿管鏡碎石術(shù)(Ureteroscopy lithotripsy，URL)自問世以來由于其更優(yōu)越的操作性能、更細(xì)的管徑、清晰的圖像視野就在治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石上確立了不可替代的位置。但是針對直徑＞2 cm的腎結(jié)石，研究者發(fā)現(xiàn)一次性碎石有效率僅為34%[2]。并且治療費用不菲，給患者帶來一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而PCNL是目前針對直徑＞2 cm的腎結(jié)石患者最理想的手術(shù)方式選擇，這種可視的穿刺手術(shù)，能夠?qū)崟r顯示穿刺部位及腎臟結(jié)構(gòu)，能最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。而且有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)針對腎臟功能異常患者的取石PCNL也是相對安全的治療措施[4]。

目前PCNL已成為針對直徑＞2 cm的腎上盞結(jié)石治療的重要手段，但是在臨床實際工作中我們也認(rèn)識到，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成敗的關(guān)鍵就是選擇準(zhǔn)確的穿刺位置。傳統(tǒng)的手術(shù)路徑通常選擇第11肋下緣與腋后線到肩胛線之間的位置作為穿刺點，但是針對高位的腎上盞結(jié)石，這種手術(shù)建立的通道過長，降低結(jié)石的清除率，易造成出血等并發(fā)癥。針對此現(xiàn)象有的學(xué)者提出針對較高位置的腎結(jié)石可以選擇經(jīng)高位穿刺(如第10肋間)，以降低穿刺部位與目標(biāo)的距離[5]。但是選擇高位穿刺靠近胸膜和肺臟，導(dǎo)致液氣胸并發(fā)癥發(fā)生率0.87%～5.00%[6]。通過大量的臨床摸索，目前眾多專家學(xué)者就經(jīng)第11肋上緣建立經(jīng)皮腎鏡穿刺路徑達成共識。第11肋上緣無血管附著，胸膜在第10肋間與正中線交界處轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè)終止于第12肋肋頸的下方，肺臟終止于腋中線與第8肋間，因此選擇第11肋上緣與腋后線到肩胛線之間的位置作為穿刺點不易損傷胸膜和肺臟，也不損傷肋間血管，是理想的穿刺位置[7]。既往有研究證實在并發(fā)癥方面，經(jīng)第11肋上緣穿刺優(yōu)于經(jīng)第11肋下緣穿刺，本研究由于例數(shù)限制，并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是從發(fā)生率可以看出第11肋上緣穿刺組并發(fā)癥發(fā)生趨勢低于第11肋下緣組。該方面不足將會在以后做深入研究和改進。兩組患者術(shù)后疼痛指數(shù)比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是手術(shù)整體滿意度方面肋上組明顯高于肋下組(P＜0.05)，考慮可能與肋上組操作時間短、結(jié)石清除率高有關(guān)。在術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率方面，兩種徑路穿刺差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

筆者在實際操作中總結(jié)出以下注意事項：(1) PCNL常見的并發(fā)癥即為胸部的損傷，常見的包括肺臟損傷、氣胸、胸腔積液等。胸腔鏡直視下建立肋上路徑、行胸腔內(nèi)生理鹽水灌洗以提高肺臟高度、仰臥位穿刺等可以減少胸部并發(fā)癥的發(fā)生[8]。(2)控制手術(shù)中液體灌注的壓力，避免碎石沖入其他組腎盞，增加清除難度。(3)手術(shù)中采用全麻，在穿刺時保證患側(cè)肺臟處于負(fù)壓萎縮狀態(tài)，能減少肺臟損傷的機會[9]。(4)術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免Peel-away鞘脫出，盡量保留斑馬導(dǎo)絲。如果發(fā)生脫出可沿導(dǎo)絲進入原通道。一旦發(fā)生導(dǎo)絲脫落，切忌反復(fù)尋找原通道[10]，應(yīng)另建立通道或者結(jié)束手術(shù)，并在手術(shù)結(jié)束后立即行胸片檢查，明確有無胸部并發(fā)癥，一旦確診出現(xiàn)液氣胸，應(yīng)讓患者采取頭高斜臥位，并給予持續(xù)低流量吸氧、抗生素預(yù)防感染，必要時可使用胸腔閉式引流。(5)術(shù)后腎造瘺管保留時間應(yīng)大于7 d，在拔出瘺管時應(yīng)立即使用凡士林紗布封堵，減少進入的氣體。同時囑患者高臥位12 h以上，避免尿液經(jīng)成熟的瘺管進入胸腔[11]。

總之，通過兩種路徑進行PCNL治療腎上盞結(jié)石的結(jié)果比較我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)第11肋上緣徑路進行PCNL亦能收到良好的效果。但是臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)路徑時應(yīng)結(jié)合結(jié)石特點，及路徑相應(yīng)的適應(yīng)證，針對穿刺位置與腎上盞結(jié)石距離較遠(yuǎn)者，更適合使用經(jīng)第11肋上緣作為穿刺位置。

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R692.4

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1003—6350（2015）05—0724—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0260

2014-05-14)

張春山。E-mail：zhcshah@163.com