趙立輝，左玉強，李存瑞，呂 超

（1.張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000；2.石家莊市第一醫(yī)院放射二科，河北 石家莊 050011；3.張家口市第一醫(yī)院CT中心，河北 張家口 075000）

CT血管成像對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的診斷價值

趙立輝1，左玉強2，李存瑞3，呂 超1

（1.張家口市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000；2.石家莊市第一醫(yī)院放射二科，河北 石家莊 050011；3.張家口市第一醫(yī)院CT中心，河北 張家口 075000）

目的 探討CT血管成像對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病因的診斷價值。方法42例臨床擬診為SAH的患者進行螺旋CT血管成像(CTA)檢查和數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，對其影像資料進行回顧性分析。結果42例患者中CTA診斷腦血管動脈瘤31例35枚(包括誤診1例)，腦動靜脈畸形2例，MoyaMoya病1例，陰性8例（包括漏診3例）；DSA診斷腦血管動脈瘤33例37枚；腦動靜脈畸形2例，MoyaMoya病1例，陰性6例。結論CTA成像可以快速、準確的判斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，可以作為臨床篩查的首選檢查方法之一。

X線計算機斷層掃描；血管造影；數(shù)字減影術；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(Spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH)是最常見的急性顱腦疾病之一，以成人多發(fā)，患者病死率高達50%，大部分幸存者遺留嚴重的神經(jīng)和認知功能障礙[1]。SAH的病因診斷是臨床制定合理的治療手段的先決條件，其最常見的病因有顱內動脈瘤破裂(占50%～80%)、動靜脈畸形(AVM)和Moyamoya病[2]。以往DSA被認為是診斷SAH病因的金標準，但隨著螺旋CT的發(fā)展及圖像后處理技術的不斷完善，CT血管成像的出現(xiàn)成為明確診斷SAH病因的首選檢查方法[3]。本文重點探討64層螺旋CT血管成像及其后處理技術在診斷SAH病因中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年5月至2014年4月期間臨床診斷為SAH的42例患者的影像資料，所有患者均為出血后一周內行CTA和DSA檢查，其中男性20例，女性22例，年齡24～72歲，平均48.6歲。

1.2 方法 采用美國GE公司Light Speed VCT 64層螺旋CT，掃描前采取一些必要措施來固定患者頭部以減少運動偽影。掃描范圍自主動脈弓至顱頂。掃描條件：120 kV，400～600 mA，螺距0.969，采用512×512矩陣，SFOV為32 cm，重建層厚和間隔均為0.625 mm。增強掃描使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入碘海醇80～120 ml(平均約為90 ml)，注射速率為2.5～3.0 ml/s，延遲10～20 s后開始掃描。DSA檢查使用美國GE公司生產(chǎn)的Innova 3100型號平板DSA機，采用Seldinger技術經(jīng)股動脈插管造影，矩陣為1 024×1 024，投影體位包括前后位、側位及雙側經(jīng)眶30°斜位，對顯示不滿意者行旋轉DSA和血管三維重組多方位觀察。

1.3 圖像處理 CTA掃描數(shù)據(jù)傳送到GE ADW4.4工作站，然后對該原始數(shù)據(jù)進行重建，重建方法包括：容積重建(Volume rendering，VR)，最大密度投影(Maximum Intensity Projection，MIP)，多平面重建(Multi-Planar Reconstruction，MPR)，曲面重建(Curved Planar Reconstruction，CPR)。DSA三維工作站為Advantage Workstation 4.3系統(tǒng)。

1.4 圖像分析 所有CTA圖像分析和評價均有三位主治醫(yī)師以上影像診斷醫(yī)師進行。圖像分析中需要明確有無顱內血管病變，如發(fā)現(xiàn)顱內動脈瘤，則需定位動脈瘤位置并計算體積。若發(fā)現(xiàn)AVM則需確定供血動脈、引流靜脈及畸形血管團，另需確定病變是否位于功能區(qū)及其與顱骨內板的關系。MoyaMoya病則需觀察并確定顱內各組動脈血管狹窄、閉塞以及顱底側枝血管和新生血管情況。DSA圖像觀察和數(shù)據(jù)測量則由我院神經(jīng)外科醫(yī)師在手術中進行，必要時結合CTA圖像觀察。所有影像資料以DSA和手術結果作為對照。

2 結 果

2.1 CTA檢查結果 42例SAH患者中CTA顯示顱內動脈瘤31例35枚，其中28例為單枚瘤體，2例為兩枚，1例為3枚；瘤徑8～26 mm；其中前交通動脈12例12枚，后交通動脈9例9枚，大腦中動脈分叉處6例8枚，頸內動脈末端2例4枚，基底動脈2例2枚。按外科分類法，35枚動脈瘤瘤體中巨型動脈瘤(瘤徑≥25 mm)1枚，大型動脈瘤(15 mm≤瘤徑＜25 mm)4枚，一般型動脈瘤(5 mm≤瘤徑＜15 mm，≥)21枚，小動脈瘤(瘤徑＜5 mm)9枚(見圖1、圖2)。AVM 2例，MoyaMoya病1例。

圖1 64層螺旋CT CTA VR成像顯示左側大腦前動脈3 mm×4 mm大小動脈瘤（箭頭所示）；

圖2 與圖1為同一患者，DSA成像顯示左側大腦前動脈3 mm×4 mm大小動脈瘤（箭頭所示）。

2.2 CTA與DSA檢查結果比較 DSA檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤33例共計37枚，其中30例為單枚動脈瘤，比CTA多發(fā)現(xiàn)兩例共計兩枚動脈瘤。DSA發(fā)現(xiàn)AVM 2例(見圖3、圖4)，分別位于右顳葉和左枕葉；MoyaMoya病1例(見圖5、圖6)，DSA檢查表現(xiàn)陰性者6例。CTA檢查中漏診動脈瘤3例，誤診動脈瘤1例，表現(xiàn)陰性者8例。CTA與DSA檢查結果比較見表1。

圖3 64層螺旋CT CTA MPR成像顯示右側顳葉AVM(箭頭所示)；

圖4 與圖3為同一患者，DSA成像顯示右側顳葉AVM形態(tài)與位置跟CTA顯示相符。

圖5 64層螺旋CT CTA MIP成像顯示患者顱底血管網(wǎng)異常，Willis環(huán)尚完整，周圍可見多發(fā)側枝循環(huán)形成；

圖6 與圖5為同一患者，DSA成像正位像顯示患者顱底血管多發(fā)側枝循環(huán)形成。

表1 CTA與DSA檢查結果對比(例)

2.3 CTA對SAH病因診斷的價值 以DSA和手術結果為金標準，CTA對SAH病因診斷的敏感性、特異性，準確性見表2。

表2 CTA在SAH病因診斷中的敏感性、特異性和準確性（%）

3 討論

SAH最常見的病因有腦動脈瘤和腦血管畸形，病變一旦發(fā)生破裂其具有較高的致死率和致殘率[4-5]。如何早期發(fā)現(xiàn)并明確診斷SAH的病因，為臨床治療提供第一手的資料已成為目前臨床急需解決的問題。64層螺旋CT血管成像技術的完善為臨床提供了一種無創(chuàng)、快速、準確且可重復性強的行之有效的檢查方法。

3.1 CTA診斷SAH病因的優(yōu)勢 CTA成像具有無創(chuàng)、快速和可重復性強等DSA無法比擬的優(yōu)點，盡管以往DSA作為SAH病因診斷的金標準，但其為有創(chuàng)性檢查，因準備和操作時間長、操作復雜、危重癥患者無法進行檢查等局限性，大大限制了其臨床早期篩查SAH病因的效能。CTA還可以顯示血管病變與顱骨、周圍腦組織及顱內血腫的三維空間關系，為臨床模擬手術入路和操作風險提供更好的參考。螺旋CT依據(jù)其強大的后處理功能，例如VR成像可以全方位地反映病灶與周圍血管的空間關系；MPR成像可以清晰地顯示病灶與周圍腦組織的關系；最為重要的是綜合觀察原始數(shù)據(jù)和VR、MPR、CPR以及MIP成像可以大大提高病變檢查率[6-7]。

3.2 CTA診斷SAH病因的不足 CTA成像的空間分辨率不如DSA和3D-DSA的空間分辨率高，造成此次研究中2例位于大腦中動脈Willis氏環(huán)成角處大小約3 mm的動脈瘤被漏診，1例位于小腦后下動脈起始部大小約3.5 mm的動脈瘤被漏診。此外，CTA無法實時動態(tài)顯示病變內血流信息，此次研究中1例后交通動脈起始部的小突起被誤診為動脈瘤的原因就在于此。而此4例均被DSA檢查所發(fā)現(xiàn)。

3.3 提高CTA診斷SAH病因的有效措施

3.3.1 掃描技術 在掃描時盡可能用0.625 mm薄層掃描，掃描范圍自主動脈弓平面到顱頂以避免頸部血管病變而導致的出血。

3.3.2 后處理技術 后處理操作者需要熟練掌握腦血管的解剖及變異，在必要時需要多種后處理技術綜合運用以提高診斷準確率。還需要結合觀察CTA原始數(shù)據(jù)進行仔細觀察。此外，我們可以在CTA的基礎上輔以減影技術，減影CTA及DSA由于可以屏蔽掉顱骨及復雜血管的影像干擾，對于床突下動脈瘤或者血管狹窄等病變的顯示更為清晰[8]，有效提高CTA對SAH病因診斷率。

綜上所述，64層螺旋CT CTA對于診斷SAH的病因具有較高的敏感性、特異性和準確性，不僅能提供豐富的血管內及血管外的信息，而且具有無創(chuàng)、快速、易操作、可重復性強等優(yōu)點，其可以作為SAH的首選篩查方法。盡管如此，但是CTA還不能完全取代DSA，建議在必要時結合減影CTA和DSA可以更進一步提高小病灶的檢出率。

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Value of CT angiography in diagnosing the cause of spontaneous subarachnoid hemorrhage.

ZHAO Li-hui1, ZUO Yu-qiang2,LI Cun-rui3,LV Chao1.1.Department of Neurosurgery,the No.1 Hospital of Zhangjiakou,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA;2.the Second Department of Radiology,the No.1 Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050011, Hebei,CHINA;CT Center,the No.1 Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050011,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of CT angiography(CTA)in the diagnosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsForty-two patients suspected with SAH were further examined by CTA and digital subtraction angiography(DSA).The imaging data were analyzed retrospectively.ResultsAccording to CTA,among the 42 patients,31 cases with 35 cerebral aneurysms had been detected(including 1 case of misdiagnosis),with 2 cases of cerebral arteriovenous malformation(AVM),1 case of MoyaMoya disease,and 8 cases of negative results(including 3 cases of missed diagnosis).DSA showed 33 cases with 37 cerebral aneurysms,2 cases of AVM and 1 case of MoyaMoya disease,and 6 cases of negative results.ConclusionCTA can diagnose the causes of SAH rapidly and accurately,which can be used as one of the preferred method.

X-ray Computed Tomography;Angiography;Digital subtraction angiography;Spontaneous subarachnoid hemorrhage

R743.35

A

1003—6350（2015）05—0679—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0243

2014-06-29)

趙立輝。E-mail：981235963@qq.com