鄔瑞剛，鐘 慶，劉 群，汪輝德

（簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400）

超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)與髂筋膜間隙阻滯的效果比較

鄔瑞剛，鐘 慶，劉 群，汪輝德

（簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400）

目的 比較超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)與髂筋膜間隙阻滯的效果。方法擇期擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成年患者60例，隨機(jī)分為股神經(jīng)阻滯組(FB組)和髂筋膜間隙阻滯組(FICB組)。兩組均采用超聲引導(dǎo)技術(shù)行神經(jīng)阻滯。觀察并記錄：①阻滯后5 min、10 min、15 min、20 min和30 min股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)阻滯；②同上各時(shí)點(diǎn)股神經(jīng)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)估；③神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥；④術(shù)后48 h隨訪患者對(duì)術(shù)后疼痛控制的滿意度評(píng)分。結(jié)果股外側(cè)皮神經(jīng)的感覺(jué)阻滯率，F(xiàn)B組在各時(shí)點(diǎn)絕對(duì)值均低于FICB組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而閉孔神經(jīng)的感覺(jué)阻滯率在阻滯操作完成后各時(shí)點(diǎn)皆明顯高于FICB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是股神經(jīng)的感覺(jué)阻滯在各時(shí)點(diǎn)兩組間差異則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯方面，除5 min時(shí)間點(diǎn)外，F(xiàn)B組均明顯高于FICB組(P＜0.05)。兩組患者48 h對(duì)術(shù)后疼痛的滿意度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯都可以較好地阻滯股神經(jīng)，但是前者不能有效阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，后者很少阻滯閉孔神經(jīng)。

股神經(jīng)阻滯；超聲；髂筋膜間隙阻滯

隨著膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床的日益普及，其逐漸成為膝部半月板損傷患者最為有效的診斷與治療途徑，但是很多此類手術(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，下肢外周神經(jīng)阻滯一直以來(lái)是其主要的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式[1]。傳統(tǒng)的體表解剖定位的股神經(jīng)或所謂的“三合一”阻滯(3-in-l block)由于操作簡(jiǎn)便，在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)或者盲探異感下，理論上一次穿刺操作便可同時(shí)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)，為醫(yī)生針對(duì)膝部術(shù)后疼痛而常為采用[2]。髂筋膜間隙阻滯(Fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)近年來(lái)在便攜超聲運(yùn)用熱潮下重新被認(rèn)識(shí)，臨床運(yùn)用日益增多，其理論上也可同時(shí)阻滯上述三支神經(jīng)[3]。本研究擬對(duì)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)與髂筋膜間隙阻滯的阻滯效果進(jìn)行對(duì)比，以豐富麻醉超聲介入的臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2014年5月在我院擇期擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為股神經(jīng)阻滯組(FB組)和髂筋膜間隙阻滯組(FICB組)，每組各30例。排除并存中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、下肢外周神經(jīng)損傷、出凝血功能嚴(yán)重障礙以及不愿接受神經(jīng)阻滯麻醉的患者。兩組患者的一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署麻醉知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基本情況比較(n=60，±s)

表1 兩組患者的基本情況比較(n=60，±s)

組別FB組FICB組檢驗(yàn)值P值年齡(歲) 35.3±11.5 36.8±9.2 0.572 0.998性別比(男/女，例) 8/22 9/21 0.082 0.774體重指數(shù)(kg/m2) 25.3±4.5 26.1±5.0 0.487 0.085 ASA(Ⅰ/Ⅱ，例) 7月23日6月24日0.098 0.754心功能(Ⅰ/Ⅱ，例) 11月19日10月20日0.073 0.787手術(shù)時(shí)間(min) 92.5±33.0 86.4±23.6 0.679 1.214術(shù)中出血量(ml) 20.6±12.1 19.2±11.7 0.553 0.895

1.2 方法 患者于術(shù)前1 h進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，予舒芬太尼10 μg，面罩吸氧、常規(guī)監(jiān)測(cè)及消毒鋪巾后，采用BK便攜式彩色超聲儀掃描，頻率為4～12 Hz的線陣探頭，探頭用腔鏡套包裹。兩組患者取仰臥位，均采用超聲平面內(nèi)(In-plane)進(jìn)針技術(shù)，22#8 cm針穿刺，局麻藥為0.25%布比卡因30 ml，回抽無(wú)血后注射局麻藥。FB組患者在腹股溝韌帶下方行超聲橫斷面掃描，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的內(nèi)1/3探及股動(dòng)脈及神經(jīng)圖像后，在股動(dòng)脈外側(cè)1 cm定位，穿刺針以15°～45°角向頭側(cè)進(jìn)針，可視下“水分離試驗(yàn)”判斷針尖在股神經(jīng)的外側(cè)上下方注入局麻藥各15 ml，局麻藥擴(kuò)散包繞股神經(jīng)。FICB組患者探頭仍置于腹股溝韌帶下方，但是在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的外1/3辨認(rèn)髂腰肌表面的兩層筋膜，即闊筋膜淺層和髂深筋膜。局麻進(jìn)針點(diǎn)在探頭外2 cm處，穿刺針與皮膚成60°角向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，確定針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間后注入局麻藥。局麻藥擴(kuò)散于髂筋膜與髂腰肌之間。兩組均采用止血帶技術(shù)增強(qiáng)阻滯。操作后1 h，所有患者無(wú)麻醉并發(fā)癥后送入骨科手術(shù)間加行喉罩全麻。全麻術(shù)后進(jìn)入PACU復(fù)蘇，術(shù)后回病房疼痛控制采用口服非甾體抗炎藥，皮下注射阿片類鎮(zhèn)痛藥(嗎啡5～10 mg)，每日1～2次，每次間隔12 h。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①阻滯后5 min、10 min、15 min、20 min和30 min采用酒精棉簽法測(cè)試感覺(jué)神經(jīng)阻滯：股外側(cè)皮神經(jīng)(大腿前外側(cè))、股神經(jīng)(大腿前內(nèi)側(cè)+小腿前內(nèi)側(cè)面至足的內(nèi)側(cè)緣)、閉孔神經(jīng)(股前區(qū)內(nèi)上部的皮膚)，并與健側(cè)下肢相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行對(duì)比。當(dāng)感覺(jué)減退，則為感覺(jué)阻滯起效；30 min若感覺(jué)阻滯尚未起效，則認(rèn)為操作失敗。②同上各時(shí)點(diǎn)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)估，僅評(píng)價(jià)股神經(jīng)(伸膝)。當(dāng)患者不能自行進(jìn)行目標(biāo)運(yùn)動(dòng)，則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效。③記錄神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥。④術(shù)后48 h隨訪患者對(duì)術(shù)后疼痛控制的滿意度評(píng)分，采用百分制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PASW Statistics軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉情況 60例患者均成功實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉，無(wú)一例發(fā)生操作相關(guān)的局麻藥中毒、血管內(nèi)注射、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組患者的感覺(jué)阻滯率比較 股外側(cè)皮神經(jīng)的感覺(jué)阻滯率，F(xiàn)B組在各時(shí)點(diǎn)絕對(duì)值均低于FICB組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而閉孔神經(jīng)的感覺(jué)阻滯率在阻滯操作完成后各時(shí)點(diǎn)皆明顯高于FICB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是股神經(jīng)的感覺(jué)阻滯在各時(shí)點(diǎn)兩組間差異則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的感覺(jué)阻滯率比較[例(%)]

2.3 兩組患者的運(yùn)動(dòng)阻滯率比較 在股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯方面，除5 min時(shí)間點(diǎn)外，F(xiàn)B組均明顯高于FICB組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。FB組患者48 h對(duì)術(shù)后疼痛的滿意度評(píng)分為(73.3±33.2)分，與FICB組的(82.8±23.4)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.995，P＞0.05)。

表3 兩組患者的股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯率比較[例(%)]

3 討論

本研究表明，F(xiàn)B組在股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的起效方面快于FICB組，尤其是閉孔神經(jīng)，F(xiàn)B組有效率在10 min內(nèi)即達(dá)60%，而FICB組同時(shí)期則完全沒(méi)有顯效。盡管研究中兩組均采用了止血帶技術(shù)來(lái)增強(qiáng)阻滯效果，但是我們是在5 min后解除了止血帶，由止血帶所帶來(lái)的肢端麻木感與神經(jīng)阻滯起效的麻木感不同[4]，況且對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯的判斷本研究是采用的冷溫覺(jué)辨認(rèn)，所以可以基本排除止血帶運(yùn)用帶來(lái)的實(shí)驗(yàn)誤差。對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)而言，F(xiàn)B組起效較FICB組為滯后，盡管研究中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是分析臨床因素，我們認(rèn)為局麻藥用量較大(30 ml)，超聲引導(dǎo)技術(shù)提高阻滯效率[5]，樣本量偏少的因素不可排除。其中更為重要的是，本研究提示如果涉及股外側(cè)皮神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域，選擇FICB更為適宜，比如股骨頸與髖關(guān)節(jié)手術(shù)[6]。如果在本組大劑量局麻藥的基礎(chǔ)上再追加藥量，可能會(huì)增加局麻藥中毒的危險(xiǎn)。股神經(jīng)是膝部主要的支配神經(jīng)，而兩組感覺(jué)阻滯效果幾乎相同，說(shuō)明對(duì)膝部手術(shù)的鎮(zhèn)痛兩種阻滯都是可取的，這也可以佐證患者術(shù)后滿意度差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來(lái)隨著神經(jīng)阻滯超聲運(yùn)用的增加，應(yīng)用解剖的發(fā)展，不少學(xué)者提出3-in-l阻滯的名稱并不準(zhǔn)確，是理論的假想狀態(tài)，只是2-in-l或者2.5-in-l，有可能僅1-in-l，即單純股神阻滯[7]；而超聲引導(dǎo)下FB與FICB兩者的穿刺路徑界限在逐漸模糊，是在同一層次不同位置給藥而已。如僅以輔助膝關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛要求，F(xiàn)ICB較FB似乎更為安全，畢竟沒(méi)有穿刺損傷股神經(jīng)的顧慮；但是對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉要求(即較鎮(zhèn)痛更深阻滯)，F(xiàn)B選擇應(yīng)更優(yōu)。

在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的比較中，我們只選擇了股神經(jīng)作為研究對(duì)象，一來(lái)股外側(cè)皮神經(jīng)是感覺(jué)神經(jīng)，無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；而閉孔神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支配較難測(cè)量與判斷[8]，加之運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯對(duì)本組患者相對(duì)不是十分重要，相反運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后早期的功能鍛煉較為有利[9]。研究中我們對(duì)所有患者都輔用了喉罩全麻，沒(méi)有對(duì)兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛與恢復(fù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；局麻藥的劑量與配方問(wèn)題，以及術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛等值得進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯都可以較好地阻滯股神經(jīng)，但是前者不能有效阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，后者很少阻滯閉孔神經(jīng)。

[1]O'Donnell BD,Iohom G.Regional anesthesia techniques for ambulatory orthopedic surgery[J].Curr Opin Anaesthesiol,2008,21(6): 723-728.

[2]Wallace JB,Andrade JA,Christensen JP,et al.Comparison of fascia iliaca compartment block and 3-in-1 block in adults undergoing knee arthroscopy and meniscal repair[J].AANA J,2012,80(4 Suppl):37-44.

[3]Newman B,Mc Carthy L,Thomas PW,et al.A comparison of pre-operative nerve stimulator-guided femoral nerve block and fascia iliaca compartment block in patients with a femoral neck fracture[J].Anaesthesia,2013,68(9):899-903.

[4]Kim HS,Kim CS,Kim SD,et al.Fascia iliaca compartment block reduces emergence agitation by providing effective analgesic properties in children[J].J ClinAnesth,2011,23(2):119-123.

[5]Kunisawa T,Ota M,Suzuki A,et al.Combination of high-dose dexmedetomidine sedation and fascia iliaca compartment block for hip fracture surgery[J].J ClinAnesth,2010,22(3):196-200.

[6]Lako SJ,Steegers MA,van Egmond J,et al.Incisional continuous fascia iliaca block provides more effective pain relief and fewer side effects than opioids after pelvic osteotomy in children[J].AnesthAnalg,2009,109(6):1799-1803.

[7]Flores RAJr.3-in-1 block:are we still using this misnomer?[J].AANAJ,2013,81(3):171.

[8]Dolan J,Williams A,Murney E,et al.Ultrasound guided fascia iliaca block:a comparison with the loss of resistance technique[J]. RegAnesth Pain Med,2008,33(6):526-531.

[9]Yun MJ,Kim YH,Han MK,et al.Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture:fascia iliaca compartment block[J].Acta Anaesthesiol Scand,2009,53(10):1282-1287.

Comparison of ultrasound-guided femoral nerve and fascia iliaca compartment blocks.

WU Rui-gang,ZHONG Qing,LIU Qun,WANG Hui-de.Department of Anesthesiology,Jianyang People's Hospital,Jianyang 641400,Sichuan, CHINA

ObjectiveTo compared the analgesic efficacy of femoral nerve block and fascia iliaca compartment block(FICB).MethodsSixty adult patients who presented for artbroscopic knee surgery were interviewed and considered for enrollment,and randomized to undergo a femoral nerve block(FB group)or fascia iliaca compartment block(FICB group).The two groups of patients were treated with nerve block by ultrasound-guided technology.5 min,10 min,15 min,20 min and 30 min after operation,anesthetic effect of sensory block of femoral,lateral femoral cutaneous(LFC),and obturator nerves were measured and recorded in all patients.The motor block of femoral nerves were assessed at the same time points.Nerve block complications were recorded.The satisfaction evaluation form of patients'pain control was evaluated after 48 hours of surgery.ResultsSensory block for the LFC was higher in the FICB group at all time points compared with the FB group,but the difference was no statistically significant(P＞0.05).Sensory block for the obturator nerve 5 min,10 min,15 min,20 min and 30 min following block placement was significantly higher in the FB group than the FICB group(P＜0.05).The sensory blockade for the femoral nerve was not significantly different between groups at any time point measured(P＞0.05),but the FB group did have a higher degree of motor blockade in the femoral nerve at every time point except at 5 minutes following block placement(P＜0.05).ConclusionThe femoral nerve block and fascia iliaca compartment block both can provide good femoral nerve block, but the former could not effectively block the lateral femoral cutaneous nerve and the latter rarely blocks the obturator nerve.

Femoral nerve block;Ultrasound;Fascia iliaca compartment block

R651.3

A

1003—6350（2015）05—0670—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0240

2014-08-10)

鐘 慶。E-mail：zhongqinglzmc@yahoo.cn