舒六一，吳 妮，賴麗芬，劉 方

（海軍總醫(yī)院呼吸科肺功能室1、干部呼吸科2，北京 100048）

保護(hù)性通氣模式對(duì)上腹部腫瘤手術(shù)患者肺功能恢復(fù)的影響

舒六一1，吳 妮2，賴麗芬1，劉 方1

（海軍總醫(yī)院呼吸科肺功能室1、干部呼吸科2，北京 100048）

目的 分析保護(hù)性通氣模式對(duì)上腹部腫瘤手術(shù)患者肺功能恢復(fù)的影響。方法選擇在本院接受上腹部腫瘤手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為接受容量控制通氣模式的對(duì)照組和接受保護(hù)性通氣模式的觀察組各48例，比較兩組患者的呼吸力學(xué)參數(shù)、肺功能指標(biāo)及血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果(1)觀察組患者接受保護(hù)性通氣模式后，氣道峰壓(Ppeak)，氣道平均壓(Pmean)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)高于對(duì)照組患者，呼吸系統(tǒng)總阻力(Rrs)低于對(duì)照組患者(P＜0.05)；(2)觀察組患者接受保護(hù)性通氣模式后肺功能指標(biāo)，如RI、OI、Cs、Cd均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(P＜0.05)；(3)兩組患者通氣前的vWF與sICAM-1水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，接受不同通氣模式后其vWF與sICAM-1水平均呈上升趨勢(shì)，但觀察組患者的上升值明顯小于對(duì)照組患者(P＜0.05)。結(jié)論保護(hù)性通氣模式可以降低呼吸系統(tǒng)阻力、優(yōu)化肺功能指標(biāo)、減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，有助于術(shù)后患者的肺功能恢復(fù)。

保護(hù)性通氣模式；上腹部腫瘤；肺功能

上腹部腫瘤在臨床較為多見(jiàn)，多采取根治性手術(shù)切除，術(shù)中采用氣管插管及機(jī)械通氣維持患者呼吸[1]。傳統(tǒng)機(jī)械性通氣模式采用大潮氣量，長(zhǎng)時(shí)間易造成肺功能損傷。目前有學(xué)者提出采用小潮氣量加呼氣末正壓(PEEP)的全新通氣模式有助于患者的術(shù)后肺功能恢復(fù)[2]。本文旨在分析保護(hù)性通氣模式對(duì)上腹部腫瘤手術(shù)患者肺功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2013年3月至2014年3月間在本院接受上腹部腫瘤切除術(shù)治療的96例患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺功能障礙者；(2)肺炎、氣胸患者；(3)心功能不全者；(4)肝腎功能明顯異常者；(5)了解研究過(guò)程后拒絕簽署知情同意書者。按照隨機(jī)數(shù)表法將所有入組患者分為接受常規(guī)通氣模式的對(duì)照組和接受保護(hù)性通氣模式的觀察組，每組各48例。觀察組患者中男性27例，女性21例，年齡25～78歲，平均(63.28±11.05)歲，手術(shù)時(shí)間(1.68±0.71)h；對(duì)照組患者中男性25例，女性23例，年齡27～79歲，平均(65.14±12.34)歲，手術(shù)時(shí)間(1.64±0.67)h。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 通氣方法 對(duì)照組患者在術(shù)中及術(shù)后ICU均選擇容量控制性通氣模式，潮氣量(VT)=8～10 ml/kg，呼吸頻率(f)=12次/min，吸氣呼氣時(shí)問(wèn)比(I:E)=1:2，吸入氧濃度40%。觀察組患者在術(shù)中及術(shù)后ICU均選擇保護(hù)性通氣模式(間歇性指令通氣加壓力支持)，VT= 5 ml/kg，吸氣平臺(tái)壓≤30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，f=18次/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)=3～5 cmH2O，I:E=1:2，吸入氧濃度40%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 呼吸力學(xué)參數(shù) 采用不同通氣模式后，測(cè)定兩組患者的相關(guān)呼吸力學(xué)參數(shù)，包括氣道峰壓(Ppeak)、氣道平均壓(Pmean)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性(Crs)、呼吸系統(tǒng)總阻力(Rrs)。

1.3.2 肺功能指標(biāo) 采用不同通氣模式后，測(cè)定兩組患者的肺功能指標(biāo)，具體包括呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)、靜態(tài)順應(yīng)性(Cs)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cd)。

1.3.3 血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo) 在通氣前及通氣后1 h、拔管后2 h，采集患者外周靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿血管性假血友病因子(vWF)、可溶性細(xì)胞間粘附分子-1(sICAM-1)的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸力學(xué)參數(shù)比較 觀察組患者接受保護(hù)性通氣模式后，Ppeak、Pmean、PETCO2高于對(duì)照組患者，Rrs低于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者接受不同通氣模式后的呼吸力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者接受不同通氣模式后的呼吸力學(xué)參數(shù)比較(±s)

組別對(duì)照組觀察組t值P值Ppeak(cmH2O) 13.21±2.07 16.83±3.67 3.184＜0.05 Pmean(cmH2O) 5.37±0.78 11.59±2.14 5.834＜0.05 PETCO2(mmHg) 28.64±4.82 39.17±3.19 5.284＜0.05 Crs(ml/cmH2O) 67.29±11.03 71.34±12.45 0.784＞0.05 Rrs(cmH2O·L-1·s-1) 14.29±1.64 8.94±1.32 5.391＜0.05

2.2 肺功能指標(biāo)比較 觀察組患者接受保護(hù)性通氣模式后肺功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的通氣前vWF與sICAM-1水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，接受不同通氣模式后其vWF與sICAM-1水平均呈上升趨勢(shì)，但是觀察組患者的上升值明顯小于對(duì)照組患者(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者接受不同通氣模式后的肺功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者接受不同通氣模式后的肺功能指標(biāo)比較(±s)

對(duì)照組觀察組t值P值1.04±0.31 1.73±0.54 4.392＜0.05 215.89±43.21 258.34±45.26 3.945＜0.05 112.06±20.31 142.48±28.57 3.075＜0.05 40.14±5.38 47.12±8.23 4.283＜0.05

表3 兩組患者接受不同通氣模式后的血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者接受不同通氣模式后的血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別vWF(ng/ml) sICAM-1(ng/ml)對(duì)照組觀察組t值P值通氣前95.34±16.28 96.07±15.79 0.523＞0.05通氣后1 h 127.45±34.20 114.29±24.15 3.854＜0.05拔管后2 h 185.23±21.05 137.18±19.45 5.492＜0.05通氣前147.23±24.05 145.67±27.33 0.364＞0.05通氣后1 h 203.17±34.28 171.24±28.43 4.281＜0.05拔管后2 h 235.18±34.23 198.43±30.64 5.879＜0.05

3 討論

在上腹部腫瘤切除術(shù)中，氣管插管及機(jī)械通氣是維持患者正常呼吸及生命體征穩(wěn)定的最根本方式，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，病情嚴(yán)重患者術(shù)后入ICU短時(shí)間內(nèi)需繼續(xù)機(jī)械通氣支持，可大幅增加患者出現(xiàn)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性[3]。傳統(tǒng)的通氣模式為容量控制性機(jī)械通氣，潮氣量較大、肺泡反復(fù)開(kāi)放閉合易出現(xiàn)肺損傷，甚至可能出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，對(duì)患者的拔管后呼吸功能恢復(fù)無(wú)益[4]。

隨著傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式帶來(lái)的并發(fā)癥逐步增多，對(duì)于更為合理的通氣模式的探尋成為目前麻醉科的臨床研究重點(diǎn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，低潮氣量、低PEEP的肺保護(hù)性通氣模式更有助于對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的治療，故我們聯(lián)想到這一通氣模式能否應(yīng)用到日常手術(shù)及術(shù)后ICU應(yīng)用[5-6]。目前關(guān)于肺保護(hù)性通氣模式在國(guó)內(nèi)日常手術(shù)中的應(yīng)用實(shí)踐及研究較少，但是方林森等[7]在其研究中已經(jīng)證實(shí)：保護(hù)性通氣模式可以改善大面積燒傷合并重度吸入性損傷患者的呼吸功能，為這一通氣模式在上腹部手術(shù)中的應(yīng)用提供了一定的理論支持。

本次研究從呼吸力學(xué)、肺功能指標(biāo)及內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)三方面展開(kāi)研究，觀察組患者采用VT=5 ml/kg，f=18次/min，I:E=1:2，PEEP=3～5 cmH2O的通氣策略，結(jié)果顯示其氣道峰壓，氣道平均壓，呼氣末二氧化碳分壓均較對(duì)照組患者有所上升，而呼吸系統(tǒng)總阻力則明顯降低。這是由于PEEP的使用增加功能殘氣量，導(dǎo)致呼氣末二氧化碳增高，同時(shí)加用PEEP后支氣管管徑增大，氣道阻力減少。有研究[8]證實(shí)適當(dāng)?shù)母咛妓嵫Y對(duì)肺有保護(hù)功能，可能與肺組織抗氧化能力增強(qiáng)有關(guān)，但是應(yīng)注意其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，將其上升維持在安全范圍內(nèi)，避免造成酸堿失衡。

本次研究中的入組患者在術(shù)前均無(wú)明顯肺功能損傷，故其在術(shù)中及術(shù)后的肺功能情況直接取決于通氣模式的選擇。上文結(jié)果顯示：觀察組患者的呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)、靜態(tài)順應(yīng)性、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性等值均明顯高于對(duì)照組患者。呼吸指數(shù)與氧合指數(shù)作為肺內(nèi)氧合力的指標(biāo)，其變化與肺功能狀態(tài)具有明顯關(guān)系；肺順應(yīng)性可較敏感的反映肺實(shí)質(zhì)的病理改變，肺順應(yīng)性越小、肺功能越差[9-10]。因此以上結(jié)果說(shuō)明保護(hù)性通氣模式對(duì)肺功能損傷較小，較傳統(tǒng)機(jī)械性通氣模式更適合手術(shù)患者及其術(shù)后恢復(fù)。

傳統(tǒng)的大潮氣量通氣模式肺泡過(guò)渡膨脹，肺順應(yīng)性下降，呼吸功增加但是肺泡通氣量減小；低潮氣量通氣雖然可以克服以上缺點(diǎn)，但是易發(fā)生小氣道過(guò)早閉合、部分肺泡不張，因此聯(lián)合PEEP可以增加功能性殘氣量，復(fù)張閉合肺泡，提高通氣血流比[11]。肺具有特殊的毛細(xì)血管床，內(nèi)皮細(xì)胞可被機(jī)械力活化，vWF及sICAM-1可以作為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度的指標(biāo)[12-13]。本次研究結(jié)果顯示：觀察組患者的vWF及sICAM-1值均明顯低于對(duì)照組患者?？梢?jiàn)保護(hù)性通氣模式有助于對(duì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)，利于患者的術(shù)后肺功能恢復(fù)。

綜上所述，保護(hù)性通氣模式可以降低呼吸系統(tǒng)阻力、優(yōu)化肺功能指標(biāo)、減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，具有積極的臨床意義，值得臨床實(shí)踐中推廣使用。

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Impact of protective ventilation mode on pulmonary function recovery in patients undergoing abdominal cancer surgery.

SHU Liu-yi1,WU Ni2,LAI Li-fen1,LIU Fang1.Pulmonary Function Test Room,Department of Respiration1,Department of Cadre Respiration2,Naval General Hospital of PLA,Beijing 100048,CHINA

ObjectiveTo analyze the impact of protective ventilation mode onpulmonary function recovery in patients who had received abdominal cancer surgery.MethodsPatients received upper abdominal cancer surgery in our hospital were selected as research subjects,which were randomly assigned to control group(received volume control ventilation mode)and observation group(received protective ventilation mode),each with 48 cases.The respiratory mechanics parameters,lung function indicators and vascular endothelial were compared between the two groups.Results(1)After ventilation,Ppeak,Pmean,PETCO2in the observation group were significantly higher than the control group,but Rrs level was significantly lower(P＜0.05).(2)After ventilation,the patients'lung function indicators such as RI,OI,Cs,Cd in the observation group were significantly better than control group(P＜0.05).(3)vWF and sICAM-1 levels showed no statistically significant difference between the two groups before treatment,and they were significantly increased after ventilation in the two groups.The increase in the observation group were significantly smaller(P＜0.05).ConclusionThe protective ventilation mode can reduce respiratory system resistance,optimize lung function indicators,reduce capillary damage,and help the recovery of lung function.

Protective ventilation mode;Abdominal tumor;Lung function

R735

A

1003—6350（2015）05—0661—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0237

2014-08-21)

吳 妮。E-mail：wulid@163.com