譚 斌，劉雄文，胡輝林，劉 剛，黎永生，秦忠軍，楊春鵬

（廣西腦科醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545005）

椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療中老年腰椎間盤突出癥的臨床效果觀察

譚 斌，劉雄文，胡輝林，劉 剛，黎永生，秦忠軍，楊春鵬

（廣西腦科醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545005）

目的 探討采用椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)(MED)對(duì)中老年腰椎間盤突出癥患者的治療效果。方法回顧性分析我院骨科2010年2月至2013年4月收治的100例腰椎間盤突出癥患者的臨床診治資料。根據(jù)手術(shù)方式分為經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤突出切除術(shù)44例(對(duì)照組)、采用MED治療56例(MED組)，比較兩組患者的術(shù)中情況，術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)及Nakia療效評(píng)價(jià)情況。結(jié)果對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間明顯短于MED組(P＜0.05)，而MED組患者的術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。術(shù)前兩組患者的VAS、ODI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者術(shù)后第12個(gè)月、24個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，但術(shù)后兩組患者的ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后MDE組的VAS評(píng)分在第12個(gè)月、24個(gè)月均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。術(shù)后兩組患者的Nakia療效分布及總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療中老年腰椎間盤突出癥患者較經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤突切除術(shù)具有減少患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)后疼痛的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)治療效果良好。

椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)；中老年；腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤突切除術(shù)

腰椎間盤突出癥是中老年患者的常見病及多發(fā)病，以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)，保守治療有時(shí)并不能完全解除患者病痛，部分患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。但傳統(tǒng)的開窗，半椎板、全椎板切除減壓對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且對(duì)腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成一定的影響[2]。椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)以及經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤突切除術(shù)作為脊柱外科領(lǐng)域新興的微創(chuàng)技術(shù)，可以獲得較為清晰的手術(shù)視野，并具有出血少、組織剝離較少、對(duì)患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外鮮有對(duì)兩種術(shù)式之間的臨床對(duì)比研究報(bào)道。為此，本研究針對(duì)采用椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)對(duì)中老年腰椎間盤突出癥患者的治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2010年2月至2013年4月收治的100例腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴腰背痛、間歇性跛行和下肢放射性疼痛等，經(jīng)MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，術(shù)前經(jīng)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腫瘤患者、合并感染的患者、對(duì)手術(shù)不耐受的患者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或局部骨結(jié)構(gòu)解剖畸形的患者。與所有患者簽訂醫(yī)學(xué)倫理知情同意書后實(shí)施本研究。本次研究共納入100例患者，根據(jù)手術(shù)方式分為經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤突出切除術(shù)44例(對(duì)照組)、采用MED治療56例(MED組)。對(duì)照組男性31例，女性13例；年齡44～73歲，平均(56.4±9.8)歲；間隙L4～518例、L5～S126例；脫出型17例，突出型27例。MED組男性39例，女性17例；年齡41～75歲，平均(57.8±10.2)歲；間隙L4～523例、L5～S133例；脫出型24例，突出型32例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 MED手術(shù)適應(yīng)證 (1)腰椎間盤突出癥診斷明確且經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3～6個(gè)月，療效欠佳，反復(fù)發(fā)作，癥狀較重，影響工作與日常生活者；(2)各種類型的適合手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥，其中包括突出型、脫出型和游離型；(3)腰椎間盤突出癥合并有神經(jīng)功能障礙者；(4)單側(cè)或多間隙突出伴同側(cè)腰椎管狹窄或同側(cè)骨贅形成者[3]。

1.3 手術(shù)方法 (1)MED組患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌孔巾，在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉后，在C臂X線機(jī)的協(xié)助下確定病變間隙，在距離病變間隙旁開1.0 cm的位置做長(zhǎng)約1.8 cm的縱行切口，并將4根擴(kuò)張管沿導(dǎo)針逐級(jí)插入，放置工作通道，并將內(nèi)窺鏡置入，從而顯露出黃韌帶、椎板下緣以及下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，使用刮匙將椎板下的黃韌帶剝離，咬除部分椎板，椎板肥厚或椎小關(guān)節(jié)內(nèi)聚嚴(yán)重用弧形鑿進(jìn)行椎板開窗，側(cè)隱窩狹窄在黃韌帶外側(cè)進(jìn)行神經(jīng)根通道減壓，縱行切開黃韌帶，神經(jīng)剝離子分離黃韌帶與硬膜囊，再咬除黃韌帶，從而顯露出硬膜囊和神經(jīng)根，加用神經(jīng)跟拉鉤牽拉向中線并保護(hù)神經(jīng)根，暴露病變結(jié)節(jié)部位，使用長(zhǎng)柄尖刀將纖維環(huán)及后縱韌帶環(huán)形切開，用直、彎髓核鉗及刮匙將突出的髓核組織取出，探查神經(jīng)根松軟程度，移動(dòng)度應(yīng)＞5 mm。生理鹽水清洗手術(shù)區(qū)，縫合傷口。(2)對(duì)照組患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌孔巾，在C臂X線機(jī)的協(xié)助下確定病變間隙后，在距中線旁開8～12 cm平行病變間隙，并與軀干矢狀面呈45°角左右向患側(cè)椎間孔進(jìn)行穿刺進(jìn)針，全層浸潤(rùn)麻醉。當(dāng)穿刺針到達(dá)突出椎間盤后，在纖維環(huán)周圍注入少量0.5%的利多卡因后繼續(xù)穿刺進(jìn)針并進(jìn)入椎間盤中央，取出針芯后安裝工作通道，將造影劑和美藍(lán)混合液注入其中，進(jìn)行椎間盤造影。發(fā)現(xiàn)變性髓核藍(lán)然后使用髓核鉗將突出的椎間盤組織取出，工作通道退至纖維環(huán)外，并切除部分的纖維環(huán)組織，退出工作通道，縫合切口，敷料覆蓋。

1.4 術(shù)后處理 所有患者手術(shù)當(dāng)日去枕平臥，并定期對(duì)患者進(jìn)行翻身，雙節(jié)段或腰麻患者留置導(dǎo)尿管以減少膀胱的充盈，有利于腹膜后間隙靜脈的回流。于術(shù)后4 d內(nèi)注射地塞米松注射液10 mg+20%的甘露醇注射液250 ml進(jìn)行靜滴，常規(guī)應(yīng)用抗生素，佩戴腰圍。并于術(shù)后第2天行直腿抬高鍛煉，防止術(shù)后神經(jīng)根粘連，2～3 d帶腰圍下床活動(dòng)，7 d開始腰背肌功能鍛煉，10～12 d即可拆線。1個(gè)月后恢復(fù)正常行走，3個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)行劇烈的彎腰動(dòng)作。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行為期12～24個(gè)月的隨訪觀察，并在術(shù)后第1周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月采用MRI對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行檢查。觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間、臥床時(shí)間，術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月的療效、VAS疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)變化及Nakia療效評(píng)價(jià)。

1.6 評(píng)價(jià)方法 (1)VAS疼痛評(píng)分[1]：采用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面兩端分別標(biāo)記0分、10分，0分表示完全無(wú)痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標(biāo)尺的另一面標(biāo)出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[1]：ODI是用于腰腿痛患者自我評(píng)價(jià)功能障礙的問(wèn)卷調(diào)查表，共有10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案(0～5分，0分表示無(wú)功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個(gè)項(xiàng)目的選擇答案得分累加后，計(jì)算其與10項(xiàng)最高分合計(jì)(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)。指數(shù)越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重，0為正常。量表中一共包括十項(xiàng)內(nèi)容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、效游或者旅行。

1.7 療效評(píng)價(jià) 按照Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]，分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：患者癥狀、體征完全消失，不影響工作；良：患者癥狀、體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，可工作；可：患者癥狀、體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作和活動(dòng)；差：患者癥狀、體征未明顯改善，嚴(yán)重影響日常生活工作。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在SPSS17.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中情況比較 對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間明顯短于MED組，而MED組患者的術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間則明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間的VAS、ODI評(píng)分比較 隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，對(duì)照組平均隨訪時(shí)間(21.1±1.6)個(gè)月、MDE組平均隨訪時(shí)間(22.0±1.3)個(gè)月。術(shù)前兩組患者的VAS、ODI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后第12個(gè)月、24個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前均明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，術(shù)后兩組ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后MDE組的VAS評(píng)分在第12個(gè)月、24個(gè)月均顯著的優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組患者的術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組患者的術(shù)中情況比較(±s)

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表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間的VAS、ODI評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間的VAS、ODI評(píng)分比較(±s，分)

注：a與術(shù)前比較，P＜0.05。

組別VAS評(píng)分ODI評(píng)分術(shù)后24個(gè)月12.6±3.3a11.8±1.9a1.522 0.142對(duì)照組(n=44) MED組(n=56)t值P值術(shù)前7.9±1.2 7.7±1.3 0.598 0.547術(shù)后12個(gè)月2.7±0.6a2.1±0.5a3.444 0.001術(shù)后24個(gè)月2.4±0.4a1.7±0.5a5.785 0.000術(shù)前66.4±10.9 65.9±11.7 0.165 0.916術(shù)后12個(gè)月15.1±4.4a13.7±2.8a1.935 0.057

2.3 術(shù)后第24個(gè)月兩組患者的Nakia療效評(píng)價(jià) 術(shù)后兩組患者的療效分布及總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 典型病例 患者李某，男，43歲，L5、S1椎間盤突出癥，術(shù)前MRI情況見圖1，術(shù)中安裝完成工作套管及突出髓核摘除后的鏡下影像見圖2，術(shù)后1周復(fù)查的MRI圖像見圖3。

表3 術(shù)后兩組患者的Nakai療效分布及總有效率[例(%)]

圖1 術(shù)前MRI檢查圖

圖2 術(shù)中安裝完成工作套管及突出髓核摘除后的鏡下影像

圖3 術(shù)后1周復(fù)查的MRI

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見的多發(fā)病，多發(fā)于30歲以上的中老年人，是在椎間盤病變的基礎(chǔ)上，由于神經(jīng)機(jī)械性牽拉損傷后發(fā)生的局部炎癥而引起的根性疼痛[4]。通過(guò)手術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥進(jìn)行治療可以達(dá)到將突出的椎間盤摘除，同時(shí)松解神經(jīng)根的粘連和卡壓，減少脊柱后路骨性結(jié)構(gòu)破壞而造成的腰椎不穩(wěn)等目的[5]。MED椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)通過(guò)將傳統(tǒng)的椎間盤摘除技術(shù)與先進(jìn)的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)完美的融合，在腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)治療中取得較好的臨床效果。國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)研究也報(bào)道其優(yōu)良率為92.3%～97.1%[6]。本研究結(jié)果顯示，MED治療組的Nakai療效總有效率可達(dá)100%，與上述研究結(jié)果一致。MED椎間盤手術(shù)系統(tǒng)的特點(diǎn)在于：(1)通過(guò)先進(jìn)的內(nèi)鏡成像，將原來(lái)的手術(shù)視野放大64倍，術(shù)野中解剖結(jié)構(gòu)被清晰的顯示出來(lái)；(2)對(duì)患者的損傷較小，通過(guò)一系列擴(kuò)張管道建立的手術(shù)通路，使術(shù)者可在直徑僅為1.8 cm的工作通道內(nèi)將手術(shù)完成；(3)手術(shù)操作空間有限，二維手術(shù)視野需要術(shù)者熟練掌握操作技術(shù)[7]。Garg等[8]研究結(jié)果顯示：開放髓核摘除術(shù)組術(shù)后有4例發(fā)生切口感染，而MED椎間盤手術(shù)組的手術(shù)感染例數(shù)為0，分析其原因可能與椎間盤鏡手術(shù)的切口較小、對(duì)患者的肌肉損傷較輕有關(guān)。使用MED治療中老年腰椎間盤突出癥要對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行充分的減壓，并進(jìn)行嚴(yán)格止血，以避免手術(shù)視野不清對(duì)硬脊膜和神經(jīng)根造成損傷。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤突切除術(shù)是通過(guò)腰椎側(cè)后路經(jīng)皮穿刺至椎間盤的突出位置，借助輔助工具將椎間孔擴(kuò)大成形，將椎間孔內(nèi)鏡工作套管直接置入椎管內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下將突出椎間盤組織直接切除[9]。其手術(shù)原理與MED椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)相似，但對(duì)于經(jīng)皮穿刺和術(shù)者三維立體定位的能力要求較高，準(zhǔn)確達(dá)到椎間盤突出無(wú)法得到確切的保證[10]。本研究針對(duì)采用椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)對(duì)中老年腰椎間盤突出癥患者的治療效果進(jìn)行研究和探討。研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間雖明顯短于MED組，但MED組患者的術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這說(shuō)明MED椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)這種局限化的骨性結(jié)構(gòu)切除對(duì)中老年患者脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定性的破壞比經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤突切除明顯減輕，使得MED術(shù)后患者能夠早期的進(jìn)行下床活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，也可能與術(shù)者對(duì)經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤突切除術(shù)較難熟練掌握有關(guān)。但在手術(shù)的總體療效方面，兩種手術(shù)方式并無(wú)太大差異，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的Nakia療效分布及總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者術(shù)后第12個(gè)月、24個(gè)月的VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前均明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后兩組ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后MDE組的VAS評(píng)分在第12個(gè)月、24個(gè)月均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明MED椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)在減輕患者疼痛方面仍具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療中老年腰椎間盤突出癥患者較經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤突切除術(shù)具有減少患者術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)院時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)后疼痛的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)治療效果良好，但手術(shù)過(guò)程中易牽拉神經(jīng)根造成神經(jīng)根的損傷，因此術(shù)者必須嚴(yán)格掌握手術(shù)的操作原則和流程，一旦發(fā)生硬膜囊破性損傷應(yīng)立即改為開放性手術(shù)。

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Clinical effects of microendoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation in the elderly.

TAN Bin,LIU Xiong-wen,HU Hui-lin,LIU Gang,LI Yong-sheng,QIN Zhong-jun,YANG Chun-peng.Orthopaedic Department,the Brain Hospital of Guangxi Province,Liuzhou 545005,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo discuss the therapeutic effect of microendoscopic discectomy(MED)in the treatment of lumbar disc herniation(LDH)in the elderly.MethodsA retrospective analysis was performed in 100 patients with lumbar disc herniation in our hospital from February 2010 to April 2013.The patients were divided into two groups according to surgical procedures:the control group(treated with percutaneous endoscopic resection,44 cases),the MED group(treated with MED,56 cases).The two groups were compared in intraoperative situation,postoperative visual analog pain score(VAS)and Oswestry disability index and Nakia curative effect evaluation before surgery,12 and 24 months after surgery.ResultsThe operative time was significantly shorter in the control group than MED group(P＜0.05),while blood loss,bed time,length of hospital stay was significantly shorter in MED group than the control group(P＜0.05).VAS,ODI scores showed no statistically significant difference between the two groups before surgery(P＞0.05),and they were significantly improved 12,24 months after surgery(P＜0.05).In the MED group,ODI scores after surgery showed no statistically significant difference with the control group(P＞0.05), but VAS scores 12,24 months after surgery were significantly higher than the control group(P＜0.01).There was no statistically significant difference between the two groups in the distribution of Nakia effect and the total effective rate after surgery(P＞0.05).ConclusionFor the treatment of lumbar disc herniation in the elderly,microendoscopic discectomy,compared with percutaneous endoscopic resection,can reduce the blood loss,length of hospital stay,bed time,postoperative pain,with a good therapeutic effect.

Microendoscopic discectomy;Elderly;Lumbar disc herniation;Percutaneous endoscopic resection

R681.5+3

A

1003—6350（2015）05—0654—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0235

2014-09-29)

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)項(xiàng)目（編號(hào)：桂科攻0592007-3B）

譚 斌。E-mail：fl81955664715@163.com