梁衛(wèi)良，王國(guó)壽

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院骨科，廣東 珠海 519100)

不同體位下復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折效果分析

梁衛(wèi)良，王國(guó)壽

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院骨科，廣東 珠海 519100)

目的 比較側(cè)臥位與仰臥位下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效，為臨床治療股骨干骨折提供更有效的治療方案。方法選取2011年1月至2013年6月在我院就診的股骨干骨折患者75例，根據(jù)體位不同分為仰臥位組(34例)和側(cè)臥位組(41例)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果仰臥位組患者手術(shù)時(shí)間為(139.5±54.6)min，側(cè)臥位組為(75.6±40.6)min；仰臥位組術(shù)中出血量為(176.3±86.3)ml，較側(cè)臥位組的(136.4±45.6)ml多，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。仰臥位組與側(cè)臥位組患者住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均為100%。結(jié)論側(cè)臥位髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折具有進(jìn)釘點(diǎn)位置易確認(rèn)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，可以提高手術(shù)效率，是一種可供選擇的微創(chuàng)術(shù)式。

股骨骨折；髓內(nèi)；體位；骨折固定術(shù)

股骨干骨折多為高能量、直接暴力所致[1]。損傷程度較嚴(yán)重者應(yīng)盡早進(jìn)行治療以盡量避免患者關(guān)節(jié)僵硬及股骨干的畸形愈合。治療方法包括切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等。目前臨床上將閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定成為股骨干骨折的首選治療方法[2-3]。與其他治療方式相比，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有骨折愈合率高[4]、固定強(qiáng)度高、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)、可進(jìn)行早期功能鍛煉等其他治療方法難以比擬的優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于此類(lèi)報(bào)道較多。筆者對(duì)近年來(lái)在我院就診的股骨干骨折患者行不同體位下的復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，以探討仰臥位和側(cè)臥位下治療的臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年6月在我院就診的股骨干骨折患者75例，其中男性54例，女性21例，年齡18～60歲，平均(35.5±5.7)歲。受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d。損傷側(cè)別：左側(cè)40例，右側(cè)35例。致病原因：交通傷34例，高處墜落傷21例，重物砸傷20例。AO分型：A型31例，B型21例，C型23例。入組標(biāo)準(zhǔn)[5]：入組患者均為股骨小粗隆以下及距膝關(guān)節(jié)9 cm以上的骨干骨折；患者成年大于18周歲；患者知情且自愿接受治療及術(shù)后隨訪。根據(jù)體位不同分為仰臥位組(34例)和側(cè)臥位組(41例)。兩組患者的性別、年齡、損傷側(cè)別、骨折AO分型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。其中仰臥位組合并傷包括頭顱損傷9例，胸部損傷2例，腹部損傷3例，脊柱骨盆損傷5例。側(cè)臥位組合并傷包括頭顱損傷11例，胸部損傷4例，腹部損傷2例，脊柱骨盆損傷4例。

表1 兩組患者基線資料比較(例)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)X線片，精確測(cè)量股骨長(zhǎng)度及髓腔內(nèi)徑，選擇合適髓內(nèi)釘。根據(jù)患者入院時(shí)情況及X線片結(jié)果行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，牽引重量為體重的1/6，使骨折處略過(guò)牽。應(yīng)特別注意牽引時(shí)排除膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者。復(fù)查行X線片觀察骨折部位的復(fù)位情況，確定手術(shù)時(shí)間，一般選擇在傷后3～7 d，患者術(shù)前應(yīng)每日給予低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)前1 h給予1次抗生素以預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)操作 (1)仰臥位組：對(duì)患者采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床，C型臂X線機(jī)透視下?tīng)恳凉钦鄱诉m度分離。于股骨大轉(zhuǎn)子近端將皮膚切開(kāi)長(zhǎng)約5 cm的創(chuàng)口，應(yīng)用C型臂X線機(jī)正、側(cè)位透視下于梨狀窩處開(kāi)孔，插入硬質(zhì)擴(kuò)髓器。用髓腔銼沿導(dǎo)針通過(guò)適當(dāng)擴(kuò)髓至所需大小，選用合適尺寸主釘順行置入髓腔。并根據(jù)術(shù)前測(cè)測(cè)量結(jié)果調(diào)節(jié)牽引維持股骨長(zhǎng)度，縫合創(chuàng)口。(2)側(cè)臥位組：對(duì)患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉，患者取側(cè)臥位于骨科牽引床，于骨突部位放置軟墊。將C型臂X線機(jī)放置于患者腹側(cè)，在股骨大轉(zhuǎn)子近端將皮膚切開(kāi)長(zhǎng)約5 cm的創(chuàng)口，切開(kāi)筋膜并逐層分離，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)斜坡的前、中1/3交界處為進(jìn)釘點(diǎn)，進(jìn)釘前根據(jù)患者自身情況選擇不同直徑的擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)髓，后插入合適的髓內(nèi)釘，此過(guò)程需在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行操作。完成后比較雙側(cè)的膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)度，以此確定股骨長(zhǎng)度。透視下再次確認(rèn)骨折復(fù)位，滿意后置入鎖定釘，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后對(duì)所有患者均給予抗生素預(yù)防感染，并于術(shù)后12 h注射抗凝藥物以此預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后24 h以后開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)患處疼痛者給予鎮(zhèn)痛藥等輔助治療[6]。術(shù)后5～10 d根據(jù)患者肢體腫脹情況對(duì)其進(jìn)行不同程度的屈膝功能鍛煉，并進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后每月進(jìn)行X線片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等臨床表現(xiàn)，并通過(guò)對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪以及復(fù)查等方式，記錄患者的骨折愈合情況及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪時(shí)間為1年，隨訪末根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Harris評(píng)分)和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Neer評(píng)分)[7]判定關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較 仰臥位組患者手術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)感染患者均高于側(cè)臥位組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者在住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較(±s)

表2 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后情況比較(±s)

仰臥位組(n=34)側(cè)臥位組(n=41)t/χ2值P值176.3±86.3 136.4±45.6 3.024 0.002 139.5±54.6 75.6±40.6 5.952 0.000 12.6±3.6 10.5±2.9 0.622 0.605 10.3±2.3 11.6±3.1 1.732 0.088 2 0 6.658 0.000

2.2 兩組患者恢復(fù)情況比較 根據(jù)Harris評(píng)分及Neer分標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均為100%，兩組患者均無(wú)出現(xiàn)術(shù)后肺栓塞、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討 論

近年來(lái)，科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，骨折治療已經(jīng)進(jìn)人了微創(chuàng)時(shí)代，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)符合骨折生物學(xué)愈合的要求，是微創(chuàng)化治療骨折的最佳方法之一[8]，也成為治療股骨干骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。閉合復(fù)位是成功置入交鎖髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)鍵，也是手術(shù)的難點(diǎn)。牽引床輔助下的持續(xù)牽引是復(fù)位的常用方法，但此方法存在延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，操作欠靈活等缺點(diǎn)，報(bào)道指出，此方法易出現(xiàn)會(huì)陰部皮膚撕脫、陰部神經(jīng)麻痹等情況，并對(duì)肥胖患者來(lái)講，牽引存在困難[10]。充分利用附著在骨骼上的肌肉、筋膜、骨膜對(duì)骨折塊的約束作用是實(shí)現(xiàn)良好的復(fù)位的關(guān)鍵。有研究報(bào)道擴(kuò)髓在降低骨折不愈合以及內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率方面起到了積極作用[11-12]。但擴(kuò)髓導(dǎo)致的骨內(nèi)層皮質(zhì)血供破壞，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增加等抑制了擴(kuò)髓技術(shù)的發(fā)展?，F(xiàn)階段對(duì)手術(shù)體位的選擇多為仰臥式[13]，鮮有報(bào)道側(cè)臥體位的治療效果。本研究對(duì)患者行兩種體位的手術(shù)方式，通過(guò)對(duì)患者的臨床表現(xiàn)及術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行比較，分析兩種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，以期對(duì)臨床治療股骨干骨折提供最佳治療方法。

結(jié)果顯示，仰臥位組患者的手術(shù)時(shí)間較側(cè)臥位組延長(zhǎng)約80%，術(shù)中出血量增加約30%。其原因可能是由于患者采取仰臥體位導(dǎo)致股骨近端側(cè)位像被遮擋住而無(wú)法觀察，造成股骨近端后側(cè)骨質(zhì)劈裂而影響骨折端的固定。同時(shí)，在牽引床持續(xù)作用下患者身體會(huì)向患側(cè)偏斜，仰臥位時(shí)由于脊柱不能充分側(cè)屈，致使置釘過(guò)程難度增大。由于手術(shù)難度增大而致使手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)[14]。側(cè)臥位時(shí)大轉(zhuǎn)子在上方，使觀察視野充分顯露，能更加準(zhǔn)確迅速的確定進(jìn)釘位置，從而減少了不必要的損傷，有利于骨折的復(fù)位[15]。仰臥位組有2例出現(xiàn)手術(shù)感染，究其原因，可能是因?yàn)檠雠P體位耗時(shí)較長(zhǎng)，出血量較多，對(duì)軟組織的創(chuàng)傷較大而增加了被感染的機(jī)會(huì)。但經(jīng)過(guò)加強(qiáng)無(wú)菌操作換藥及抗生素的及時(shí)跟進(jìn)，未造成損傷，最終達(dá)到了骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

以上結(jié)果表明，兩組治療方法在療效方面無(wú)明顯差異，但手術(shù)過(guò)程中，側(cè)臥體位組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均短于仰臥體位組，側(cè)臥位閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的療效良好，且不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥。在單純考慮手術(shù)效果方面，側(cè)臥位優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)多發(fā)損傷患者以及術(shù)前骨折短縮未糾正患者等，此方法會(huì)加大術(shù)中手法復(fù)位的難度，我們需要根據(jù)患者的實(shí)際情況，慎用此種術(shù)式。

綜上所述，側(cè)臥位髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折具有進(jìn)釘點(diǎn)位置易確認(rèn)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，提高手術(shù)效率，是一種可供選擇的微創(chuàng)術(shù)式。

[1]L?gters T,Windolf J,Flohé S.Fractures of the shaft of the femur [J].Unfallchirurg,2009,112(7):635-650.

[2]周大鵬,韓文鋒,趙 勇,等.阻擋螺釘技術(shù)在閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,18 (20):1731-1733.

[3]危偉浪.股骨干骨折不愈合的原因及相關(guān)因素分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(4):439-440.

[4]楊旭輝.閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折50例體會(huì)[J].臨床骨科雜志,2013,16(2):154.

[5]陸廷永,王忠遠(yuǎn),羅時(shí)友,等.小切口切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(4): 338-339.

[6]張德常,丁 歡,陸雄偉.閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨干粉碎骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2011,17(4):357-359.

[7]Neer CS 2nd,Grantham SA,Shelton ML.Supracondylar fracture of the adult femur:a study of one hundred and ten cases[J].J Bone Joint SurgAm,1976,49(4):591-613.

[8]湯長(zhǎng)華,周崇勇,周曉宇,等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合植骨微創(chuàng)治療閉合性股骨干骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010,25(12):1110-1111.

[9]孫瑞龍,高振辰,張 寧,等.股骨干骨折閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技巧及并發(fā)癥分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(2): 180.

[10]洪 鑫,陳 輝,吳小濤,等.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(23):2825-2827.

[11]Duan X,Li T,Mohammed AQ,et al.Reamed intramedullary nailing versus undreamed intramedullary nailing for shaft fracture of femur:a systematic literature review[J].Arch Orlhop Trauma Surg, 2011,131:1445-1452.

[12]Pfister U.Reamed intramedullary nailing[J].Orthopade,2010,39: 171-181.

[13]Wild M,Gehnnann S,Jungbluth P,et al.Treatment strategies for intramedullary nailing of femoral shaft fractures[J].Orthopedics, 2010,33:726．

[14]魏俊強(qiáng),劉利蕊,潘進(jìn)社,等.仰臥位與側(cè)臥位閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15 (8):660-665.

[15]孫 曉,黎 鍵,李森強(qiáng),等.側(cè)臥位髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中醫(yī)正骨,2013,25(10):57-58,60.

R683.42

B

1003—6350（2015）08—1196—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0427

2014-07-08)

梁衛(wèi)良。E-mail：liagwl@163.com