曹曉晟，馮鵬玖，趙志鋼，費(fèi)曉江，梁艷華，曹嵩

(柳州市中醫(yī)院麻醉科，廣西柳州545001)

丙泊酚不同輸注方法用于老年患者椎體成形術(shù)麻醉的觀察

曹曉晟，馮鵬玖，趙志鋼，費(fèi)曉江，梁艷華，曹嵩

(柳州市中醫(yī)院麻醉科，廣西柳州545001)

目的觀察丙泊酚靶控輸注在老年人椎體成形術(shù)中的麻醉效果及安全性。方法60例椎體成形術(shù)患者，隨機(jī)均分為丙泊酚靶控組(T組)和丙泊酚微泵注射組(P組)。兩組均先以芬太尼1μg/kg緩慢靜注，T組血漿靶控輸注丙泊酚誘導(dǎo)和維持，P組靜注丙泊酚1～2 mg/kg誘導(dǎo)后以4～6 mg·kg-1·h-1泵注維持。記錄患者誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開(kāi)始后第5 min、第10 min、蘇醒時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)；記錄術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)。結(jié)果T組術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率、誘導(dǎo)前后生命體征波動(dòng)幅度均低于P組(P＜0.05)，術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率也較低。結(jié)論在老年患者椎體成形術(shù)麻醉，丙泊酚靶控輸注比微泵注射效果更確切，循環(huán)和呼吸抑制輕。

老年人；椎體成形術(shù)：丙泊酚；靶控輸注

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)近年來(lái)廣泛應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松所致的脊柱壓縮性骨折，國(guó)內(nèi)一般在局部麻醉下完成。由于舒適性較差，加之手術(shù)為俯臥位、老年人各臟器儲(chǔ)備和代償功能低下，容易發(fā)生呼吸循環(huán)不良事件?！笆孢m醫(yī)療”已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一大趨勢(shì)，如何達(dá)到安全、有效、簡(jiǎn)便、快速的目標(biāo)是麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。我們采用靜脈丙泊酚靶控輸注復(fù)合芬太尼麻醉用于老年椎體成形術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2013年6月我院住院的老年骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折行PVP術(shù)的患者60例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為T(mén)組(丙泊酚靶控輸注組)，P組(丙泊酚持續(xù)泵注組)，每組30例。男性5例，女性55例，年齡60～83歲，平均(70±7)歲，體重41～85 kg，平均(60±8)kg。術(shù)前呼吸道通暢，心血管系統(tǒng)情況穩(wěn)定，無(wú)麻醉禁忌證，排除藥物濫用史和過(guò)敏史。手術(shù)前1 d訪視并簽署麻醉知情同意書(shū)。兩組患者的性別、年齡、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。誘導(dǎo)前常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。俯臥位，頭偏向一側(cè)面罩吸氧，氧流量(5 L/min)，開(kāi)放靜脈后，以乳酸鈉林格液8～12 ml·kg-1·h-1靜脈滴注。兩組均先用芬太尼1μg/kg緩慢靜脈注射，1 min后T組采用丙泊酚靶控輸注(Marsh模型)，設(shè)置初始血漿靶濃度為2～3μg/ml，手術(shù)過(guò)程中血漿靶濃度維持在1～2μg/ml，如出現(xiàn)體動(dòng)則將丙泊酚靶濃度遞進(jìn)增加0.5μg/ml。P組采用持續(xù)輸注模式，首次給予丙泊酚1～1.5 mg/kg，術(shù)中丙泊酚按4～6 ml·kg-1·h-1持續(xù)給藥，如出現(xiàn)體動(dòng)可單次追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。兩組首次劑量后，患者睫毛反射消失，OAA/S評(píng)分達(dá)1分后，開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中如SpO2低于90%，立即頭部后仰抬下頜開(kāi)放氣道，面罩加壓呼吸球囊輔助呼吸，必要時(shí)置入口咽或咽通氣道。如出現(xiàn)HR＜50次/min，靜注阿托品0.5 mg，MAP＜65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或MAP低于術(shù)前30%，靜注麻黃素10 mg?？p皮時(shí)停藥，當(dāng)睫毛、吞咽等反射恢復(fù)，呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，意識(shí)清醒后，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(從給予丙泊酚首次劑量到，OAA/S評(píng)分1分)，手術(shù)時(shí)間，麻醉蘇醒時(shí)間(停丙泊酚到意識(shí)恢復(fù))，丙泊酚總用量；(2)記錄患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)開(kāi)始后第5 min、第10 min、麻醉蘇醒時(shí)的HR、MAP、SpO2；(3)記錄患者術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)、發(fā)生低氧血癥(SpO2＜90%)、麻黃堿、阿托品使用人次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)和丙泊酚用量比較兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與P組比較，T組誘導(dǎo)時(shí)間稍長(zhǎng)(P＜0.05)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短(P＜0.05)，丙泊酚總用量低(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)和丙泊酚用量比較(±s)

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)和丙泊酚用量比較(±s)

組別例數(shù)T組P組t值P值3 0 3 0誘導(dǎo)時(shí)間( s ) 1 4 1 ± 1 1 1 3 3 ± 6 3 . 5 2 9 0 . 0 0 1手術(shù)時(shí)間( m i n ) 3 3 . 8 ± 4 . 6 3 4 . 9 ± 4 . 5 0 . 9 3 2 0 . 3 5 5蘇醒時(shí)間( m i n ) 5 . 6 ± 2 . 2 7 . 7 ± 2 . 3 3 . 6 9 7 0 . 0 0 1丙泊酚總用量( m g ) 2 7 3 ± 2 7 2 9 4 ± 3 5 2 . 7 1 7 0 . 0 0 9

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2組內(nèi)及組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，P組麻醉誘導(dǎo)后比麻醉前MAP明顯降低(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較(±s)

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征比較(±s)

注：與誘導(dǎo)前比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目組別例數(shù)誘導(dǎo)前蘇醒時(shí)MAP(mmHg) HR(次/min) 10 min 77±5 75±9 68±7 69±8 98.2±1.0 98.1±1.2 SpO2(%) T組P組T組P組T組P組30 30 30 30 30 30 88±6 87±8 73±11 71±10 96.1±1.0 96.3±1.3麻醉誘導(dǎo)后78±5 70±8a66±9 65±7 98.2±1.2 97.7±1.8手術(shù)開(kāi)始后5 min 78±6 76±8 67±8 68±7 97.9±1.3 97.8±1.2 82±7 83±8 71±8 72±7 98.0±1.3 97.8±1.5

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較T組患者體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生次數(shù)及麻黃素使用次數(shù)均低于P組(P＜0.05)，兩組患者低氧血癥(SpO2＜90%)發(fā)生率、阿托品使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

PVP已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床，屬于微創(chuàng)手術(shù)和短小手術(shù)。Venmans等[1]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中的平均VAS評(píng)分為3.3分，39%的患者認(rèn)為局部麻醉不能有效緩解他們的疼痛。局麻時(shí)患者對(duì)疼痛的恐懼會(huì)產(chǎn)生焦慮和不快，俯臥位手術(shù)體位等降低術(shù)中依從性，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，另外各臟器特別是心血管儲(chǔ)備功能降低，更易引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

芬太尼作為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，與丙泊酚合用廣泛應(yīng)用于短小手術(shù)麻醉如無(wú)痛美容、內(nèi)鏡檢查等[2-4]。丙泊酚是臨床應(yīng)用最廣泛的短效靜脈麻醉藥，起效快、蘇醒迅速、持續(xù)輸注無(wú)蓄積。但兩種藥物對(duì)呼吸、循環(huán)都有一定的抑制作用，跟藥物劑量和給藥方式有關(guān)系。靜脈泵持續(xù)輸注是憑麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與估計(jì)用藥，缺乏個(gè)體化，給予首次劑量時(shí)往往產(chǎn)生過(guò)高的血藥濃度，有呼吸暫停和低血壓的發(fā)生，麻醉維持過(guò)程中，血藥濃度不穩(wěn)定，麻醉效果和血流動(dòng)力學(xué)的變化較難控制。而TCI是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，達(dá)到按需調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的目的，麻醉深度更可控。根據(jù)中華麻醉學(xué)會(huì)靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南[5]，本研究設(shè)定的起始血漿靶濃度較低，所以誘導(dǎo)時(shí)間稍長(zhǎng)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道應(yīng)用丙泊酚TCI麻醉進(jìn)行短小手術(shù)[3-4，6]，結(jié)果麻醉過(guò)程更平穩(wěn)，蘇醒更快，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。本研究中丙泊酚靶控組體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生次數(shù)、誘導(dǎo)前后血壓變化幅度、麻黃堿使用人次及丙泊酚用量均少于微泵組而患者蘇醒較快，說(shuō)明靶控更容易控制丙泊酚麻醉深度和維持循環(huán)穩(wěn)定，與上述研究結(jié)果一致。因此，相比之下，丙泊酚靶控輸注更適合于老年患者椎體成形術(shù)麻醉，值得臨床推廣應(yīng)用。兩組都有患者SpO2一過(guò)性低于90%的情況，微泵組發(fā)生率甚至高達(dá)16.7%，經(jīng)處理后很快都能恢復(fù)正常，這提示我們，靜脈麻醉發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻存在?？紤]到俯臥位給氣道管理帶來(lái)的難度，術(shù)前認(rèn)真詳細(xì)進(jìn)行氣道評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備各種氣道處理用具和熟練使用各種氣道處理方法對(duì)確保氣道安全至關(guān)重要。

綜上所述，丙泊酚靶控輸注用于老年患者椎體成形術(shù)，麻醉效果確切，患者蘇醒快，對(duì)循環(huán)和呼吸抑制輕，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Venmans A,Klazen CA,Lohle PN,et al.Percutaneous vertebroplasty and procedural pain[J].AJNR,2010,31(5):830-831.

[2]馮鵬玖,蔣宗濱,黃劍鋒,等.丙泊酚單用與復(fù)合芬太尼在隆鼻術(shù)中麻醉效果比較[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2007,16(9):1220-1222.

[3]蘇振波,李龍?jiān)?王偉華.手控和靶控靜脈注射丙泊酚在老年患者無(wú)痛胃鏡中應(yīng)用的比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(1): 107-108.

[4]周橋靈,章綿華,楊智慧,等.丙泊酚不同輸注方式用于80歲以上老年人無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的比較[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2012, 33(3):174-177.

[5]金善良,張富軍,俞衛(wèi)鋒.靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2011,3(10):113-115.

[6]Lin BF,Huang YS,Kuo CP,et al.Comparison of A-line autoregressive index and observer assessment of alertness/sedation scale for monitored anesthesia care with target-controlled infusion of propofol in patients undergoing percutaneous vertebroplasty[J].J NeurosurgAnesthesiol,2011,23(1):6-11.

R687.3

B

1003—6350（2015）01—0125—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0042

2014-02-12)

曹曉晟。E-mail：cxs24@tom.com