吳永柏，顏培娥，崔麗華，常娜，姬學松，馬文民

(1.灤縣人民醫(yī)院整形外科，河北灤縣063700；2.河北聯(lián)合大學公共衛(wèi)生學院，河北唐山063000；3.唐山市人民醫(yī)院腫瘤放化科，河北唐山063000)

改良斧狀皮瓣在組織缺損修復中的應(yīng)用

吳永柏1，顏培娥1，崔麗華2，常娜3，姬學松1，馬文民1

(1.灤縣人民醫(yī)院整形外科，河北灤縣063700；2.河北聯(lián)合大學公共衛(wèi)生學院，河北唐山063000；3.唐山市人民醫(yī)院腫瘤放化科，河北唐山063000)

目的探討體表皮膚組織缺損手術(shù)治療中應(yīng)用改良斧狀皮瓣進行轉(zhuǎn)移修復的效果。方法利用體表皮膚組織缺損周圍正常皮膚的彈性及皮膚紋理走向，于缺損周邊設(shè)計改良斧狀皮瓣，修復皮膚組織的缺損。結(jié)果自2012年以來，共利用改良斧狀皮瓣修復體表各種皮膚組織缺損35例，均完全成活，切口Ⅰ期愈合，效果滿意。結(jié)論該皮瓣設(shè)計簡便，效果可靠，皮瓣易成活，是修復體表皮膚組織缺損的一種較理想方法。

改良斧狀皮瓣；皮膚組織缺損；轉(zhuǎn)移修復

在整形外科對體表的各種皮膚腫物切除術(shù)后及外傷等各種原因造成皮膚組織缺損的修復中，選擇如何修復缺損的皮膚組織并減少手術(shù)后皮膚瘢痕是手術(shù)中需要手術(shù)醫(yī)師主要考慮的問題之一。因外傷、黑毛痣、瘢痕、皮膚感染潰瘍、體表腫瘤切除等術(shù)后引起的體表皮膚組織缺損，各種皮瓣的修復方法較多，采用鄰位局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復仍是整形外科常用手術(shù)方法之一，但也都存在各自的應(yīng)用局限性，如何選擇一種較令人滿意的修復體表皮膚組織缺損的方法，就此我們對改良斧狀皮瓣的應(yīng)用進行探討。2012-2014年，我們應(yīng)用改良斧狀皮瓣修復體表皮膚組織缺損35例患者，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組35例患者中男性16例，女性19例。年齡9～67歲，病變部位：頭面部23例，鼻部3例，胸腹部5例，四肢4例。病因：黑毛痣13例，瘢痕4例，基底細胞癌4例，汗管囊腺瘤3例，皮脂腺痣3例，脂溢性角化病3例，毛母細胞瘤2例，外傷2例。最小皮膚組織缺損1 cm×1 cm，最大皮膚組織缺損5.2 cm×7.8 cm。

1.2 皮瓣的設(shè)計方法根據(jù)切除病變組織后皮膚組織缺損的情況，在皮膚缺損鄰近的正常皮膚部位選擇相對隱蔽、皮膚較松弛的位置，選擇A點向外延伸做弧線AB，如是圓形組織缺損A點可選擇在缺損任意一點上，如為不規(guī)則皮膚組織缺損A點應(yīng)選擇在缺損直徑較大的一邊，AB線走向一般和皮膚紋理一致，能較好控制瘢痕形成，∠A≈30°～60°，AB連線長度應(yīng)略大于缺損組織直徑，B點應(yīng)選擇在皮膚組織缺損半徑的橫向延長線左右，∠B≈30°[1-5]C點應(yīng)略低于皮膚缺損平面以利于皮瓣的轉(zhuǎn)移。設(shè)計的皮瓣面積應(yīng)比缺損范圍大10%～15%，以免轉(zhuǎn)移縫合后張力過大影響血運[2]。皮瓣頭與蒂寬度比例頭面部一般控制在3～4:1以內(nèi)，軀體四肢部位根據(jù)缺損情況應(yīng)控制在2:1左右[2，4-5]。皮瓣轉(zhuǎn)移時應(yīng)先縫合皮瓣的A角，使皮瓣的張力均勻分布，∠B部位進行V-Y推進處理，皮瓣轉(zhuǎn)移后缺損下方偶爾會形成輕度的“貓耳”在設(shè)計斧狀皮瓣時可在缺損下方根據(jù)情況設(shè)計小的三角形切除部分皮膚進行矯正(見圖1、圖2)。

圖1 改良斧狀皮瓣的設(shè)計

圖2 改良斧狀皮瓣修復效果示意圖

1.3 手術(shù)方法在局部浸潤麻醉或全麻下將病變組織切除。切口距病變邊緣的距離：色素痣及瘢痕為1～2 mm，毛母細胞瘤、汗管囊腺瘤、皮脂腺痣為2～3 mm，基底細胞癌為5 mm。在皮膚組織缺損鄰近的正常皮膚處按皮瓣設(shè)計方法設(shè)計改良斧狀皮瓣，術(shù)中皮瓣切取深度應(yīng)與創(chuàng)面的層次一致，對皮瓣及創(chuàng)面周圍的皮膚組織進行充分游離，減少縫合的張力[6，9]。皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)覆蓋固定，∠B部位行V-Y推進方法關(guān)閉傷口，對合整齊后逐層對應(yīng)縫合，用6-0可吸收線埋沒縫合真皮層，6-0無損傷尼龍線間斷縫合皮膚。

2 結(jié)果

本組35例患者在行局部皮膚病變組織切除后或外傷遺留的皮膚組織缺損均采用改良斧狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復，均一次性轉(zhuǎn)移成功，供瓣區(qū)及缺損區(qū)直接縫合。術(shù)后隨訪患者對手術(shù)修復效果均感到滿意(見圖3)?；准毎?例均未見復發(fā)。

圖3 斧狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前前后對比

3 討論

在整形外科的臨床工作中，體表皮膚病變切除術(shù)后引起的缺損以及外傷引起的各部位皮膚組織缺損的修復比較常見。缺損后在鄰近正常皮膚組織設(shè)計應(yīng)用鄰近皮瓣進行轉(zhuǎn)移修復缺損是較為理想的，因修復缺損組織的皮瓣與受區(qū)色澤及質(zhì)地一致或接近，皮瓣轉(zhuǎn)移后不會引起其他部位皮膚組織變形及瘢痕，因此應(yīng)用鄰近組織皮瓣轉(zhuǎn)移修復缺損是整形修復中的最佳選擇。鄰位局部皮瓣的設(shè)計必須遵循整形外科學原理中的原則，設(shè)計成臨床實用、設(shè)計簡單合理、蒂部扭轉(zhuǎn)程度小、皮瓣易成活手術(shù)操作簡單的組織皮瓣。

對于頭面部及軀體表面的小面積皮膚組織缺損的修復，最簡單的方法是包括病變在內(nèi)做延皮膚紋理的梭形切除，充分游離后整形縫合切口能達到較好控制瘢痕的美容效果。但如較大的皮膚組織缺損這種方法需要犧牲部分周圍正常皮膚組織，并且切口張力過大，術(shù)后瘢痕會逐漸增寬影響美觀。對于較大的組織缺損，較多使用的是局部鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移，如局部皮下蒂皮瓣、滑行皮瓣、交錯皮瓣、菱形皮瓣及島狀皮瓣等，這些方法有各自的應(yīng)用優(yōu)點，缺點是術(shù)后切口線與局部皮膚皺褶線不一致而影響術(shù)后外觀，有時還需要切除部分周圍正常皮膚或在供區(qū)植皮[1-8]。在修復鼻部皮膚組織缺損時鼻唇溝皮瓣比較常用，但由于轉(zhuǎn)移角度較大蒂部易形成明顯“貓耳”，皮瓣皮膚與鼻背部皮膚質(zhì)地有差距易使受區(qū)出現(xiàn)局部過于臃腫。實際工作中，設(shè)計簡單、切口愈合后較少瘢痕兼具有美容效果的皮瓣就顯得更具優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)改良斧狀皮瓣就具有以上特點。

在皮瓣的設(shè)計時皮瓣究竟設(shè)計在何處需根據(jù)缺損部位及其周圍皮膚的張力等情況而定。原則上應(yīng)盡量選擇張力較小，鄰近受區(qū)且相對隱蔽，局部皮膚正常且比較松弛的部位[2]，皮瓣的邊緣盡可能設(shè)計在自然的皮膚皺褶內(nèi)。面部血供豐富，有極強的吻合支血管，皮瓣頭與蒂寬度設(shè)計比例可為3:1～4:1，軀體四肢部位根據(jù)缺損情況應(yīng)控制在2:1左右[2，4，6，8]。皮瓣大小的設(shè)計與皮膚松弛度有關(guān)[7]，老年人因皮膚松弛度較大，可移動度好，皮瓣可以略小于創(chuàng)面[6]。否則因皮瓣切取后通常均有一定程度的收縮，皮瓣面積應(yīng)比缺損范圍大10%～15%，以免轉(zhuǎn)移縫合后張力過大影響血運[2]。隨著皮瓣的面積增大，應(yīng)適當增加蒂部的寬度，切取皮瓣時蒂部不易修剪過薄，蒂部的深層血供尤為重要以免影響皮瓣血運。術(shù)中缺損區(qū)如面積較大，在皮瓣蒂部鄰近缺損區(qū)側(cè)有時會出現(xiàn)輕度“貓耳”畸形，在術(shù)中適當修剪或術(shù)前根據(jù)缺損情況設(shè)計切除三角形小皮瓣可消除。斧狀皮瓣是在菱形皮瓣基礎(chǔ)上的一種演進，其形態(tài)特點與菱形皮瓣相比是窄蒂、尖角，圓邊(斧刃部)，窄蒂使皮瓣的旋轉(zhuǎn)更容易，改良斧狀瓣設(shè)計∠B約為30°，使供區(qū)傷口最大寬度較小，行V-Y推進關(guān)閉傷口時張力較低，在∠B處不會出現(xiàn)“貓耳”畸形，∠B點位于皮膚缺損的半徑延長線上，C點略低于皮膚缺損平面利于皮瓣的轉(zhuǎn)移，皮瓣轉(zhuǎn)移后斧狀皮瓣圓弧AB設(shè)計與圓弧形缺損的皮膚邊緣形狀更吻合，修復后局部皮膚也更平整[1-4]。

改良斧狀皮瓣應(yīng)用于各種體表皮膚組織缺損修復中優(yōu)點明顯，皮瓣用于修復皮膚病變切除后的皮膚組織缺損或外傷后皮膚缺損可避免直接縫合引起的組織器官變形，以及皮片移植后形成的色澤改變、皮片收縮等不良反應(yīng)，皮瓣設(shè)計簡單，術(shù)中操作相對容易且易于成活，術(shù)后瘢痕較隱蔽美容效果好，患者易于接受。

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R751

B

1003—6350（2015）01—0119—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0039

2014-05-01)

吳永柏。E-mail：wuyongbai@163.com