胡建忠，楊偉，許家祥

(隆昌縣人民醫(yī)院骨二科，四川隆昌642150)

定制腫瘤假體置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折療效觀察

胡建忠，楊偉，許家祥

(隆昌縣人民醫(yī)院骨二科，四川隆昌642150)

目的觀察定制腫瘤假體置換(CTPR)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折(CIF)的臨床效果及其臨床應(yīng)用的可行性。方法選擇2012年9月至2013年9月于我院骨二科治療的高齡CIF患者88例作為研究對象。以數(shù)字法隨機(jī)分成觀察組(n=46)和對照組(n=42)，其中對照組予以PFNA術(shù)式治療，觀察組予以CTPR術(shù)式治療。比較兩組患者的臨床療效、手術(shù)情況、治療前后的Harris評分以及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組的優(yōu)良率為86.96%(40/46)，明顯高于對照組的66.67%(28/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后的Harris評分均有改善，但觀察組的改善幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組的手術(shù)時間少于對照組(P＜0.05)，但在術(shù)中出血量、住院時間和并發(fā)癥方面比較，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論定制腫瘤假體置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者，安全可靠，效果較好，值得臨床推薦。

定制腫瘤假體；置換治療；高齡；股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折

據(jù)統(tǒng)計[1]，高齡人群因骨質(zhì)疏松而引發(fā)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折(Comminuted intertrochanteric fractures，CIF)的比例較高，而CIF在老年人發(fā)生的髖部骨折中占比為49%，給患者的日常生活帶來較大影響。如不給予及時治療，則可能有較高的致殘率及死亡率[2]。對于CIF的治療，臨床上常有諸多內(nèi)固定方式，例如股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)等，但國外有報道表明[3]，高齡老人發(fā)生CIF時建議使用定制腫瘤假體置換(Custom-made tumor prosthesis replacement，CTPR)治療。本文旨在觀察CTPR治療CIF的臨床效果及其臨床應(yīng)用的可行性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年9月至2013年9月于我院骨二科治療的高齡CIF患者88例作為研究對象，男性52例，女性36例；年齡81～93歲，平均(86.4±2.8)歲。Tronzo-Evans分型：Ⅲa型21例，Ⅲb型56例，Ⅳ型11例。致傷原因：跌落傷66例，事故傷22例。以數(shù)字法隨機(jī)分成觀察組(n=46)和對照組(n=42)，其中觀察組中男性28例，女性18例；年齡83～93歲，平均(87.2±1.7)歲。Ⅲa型11例，Ⅲb型30例，Ⅳ型5例。跌落傷35例，事故傷11例。骨折位置為左側(cè)者24例，右側(cè)者22例。合并的基礎(chǔ)疾病中糖尿病12例，冠心病6例，肺部病癥5例。對照組中男性24例，女性18例；年齡81～90歲，平均(87.4±1.3)歲。Ⅲa型10例，Ⅲb型26例，Ⅳ型6例。跌落傷31例，事故傷11例。骨折位置為左側(cè)者26例，右側(cè)者16例。合并的基礎(chǔ)疾病中糖尿病10例，冠心病5例，肺部病癥4例。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、骨折位置和致傷原因等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予PFNA術(shù)式治療，主要步驟為：麻醉并在手術(shù)前1/2 h給予預(yù)防性抗生素治療，而后取仰臥位，使患肢中立位內(nèi)收約15°，在X線透視下進(jìn)行縱向的牽引復(fù)位，股骨大轉(zhuǎn)子上行5 cm的切口，于大轉(zhuǎn)子頂點內(nèi)側(cè)約0.5 cm處進(jìn)針，待導(dǎo)針進(jìn)入髓腔，經(jīng)空心鉆擴(kuò)孔。選擇直徑適當(dāng)?shù)腜FNA主釘朝內(nèi)插進(jìn)髓腔，將導(dǎo)針拔出，調(diào)節(jié)主釘深度及前傾角，置進(jìn)螺紋導(dǎo)針，經(jīng)X線確認(rèn)導(dǎo)針?biāo)幬恢幂^好后，測量螺旋刀片的長度并敲入，鎖定。根據(jù)骨折和骨質(zhì)選擇擰入遠(yuǎn)端固定螺釘。經(jīng)X線透視固定良好時安裝尾帽，最后沖洗止血，引流并縫合。

1.2.2 觀察組患者在入院后首先針對患肢予以皮膚牽引，對合并疾病進(jìn)行積極治療，并通過低分子肝素行抗凝處理。手術(shù)步驟：選擇定制腫瘤髖關(guān)節(jié)，有關(guān)假體長度依照骨折位置類型和影像學(xué)資料進(jìn)行定制，手術(shù)前拍攝1:1的骨盆片和髖關(guān)節(jié)的正位X片，亦或在拍攝X線片時在患者肢體旁側(cè)放一直尺以確定放大率，防止假體長度欠佳。假體柄長度17～26 cm，全部患者實施腰硬聯(lián)合型麻醉，取側(cè)臥位，經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，將皮下和闊筋膜切開，保留附有臀中肌和股外側(cè)肌的相應(yīng)大轉(zhuǎn)子骨塊。之后打開關(guān)節(jié)囊，將股骨頭和碎骨塊取出，依照術(shù)前測量數(shù)據(jù)，在小轉(zhuǎn)子的下方截骨，以髓腔銼行擴(kuò)髓處理，將假體置于髓腔之后，為患者復(fù)位關(guān)節(jié)，適當(dāng)增加墊塊以確保髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，將股骨遠(yuǎn)端的內(nèi)外上踝作為參考，前傾10°，將骨水泥固定在股骨髓腔中，復(fù)位關(guān)節(jié)，大轉(zhuǎn)子骨塊可被固定在假體外側(cè)環(huán)上。若大轉(zhuǎn)子粉碎而不能保留，則可劈開患者臀中肌，繞離外側(cè)環(huán)并縫合固定。待置換過程完成后置管引流，為患肢穿上“丁”字褲，維持其處于外展中立位。在術(shù)后2 d且引流量＜50 ml后將引流管拔除。在關(guān)節(jié)置換術(shù)后的3 d即可下床扶拐并進(jìn)行負(fù)重活動。

1.3 療效評價[4]以Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定，總分為100分。優(yōu)：總分≥90分，良：總分為80～89分，可：總分為70～79分，差：總分＜70分。

1.4 觀察指標(biāo)記錄并觀察兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，以及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較觀察組的總優(yōu)良率為86.96%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的Harris評分比較兩組治療后的Harris評分均有改善，但觀察組的改善幅度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的Harris評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后的Harris評分比較（±s，分）

組名例數(shù)治療前治療后t值P值觀察組對照組t值P值4 6 4 2 6 8 . 2 ± 2 . 3 6 8 . 1 ± 1 . 7 0 . 2 3 0 0 . 8 1 9 8 7 . 5 ± 5 . 8 8 4 . 4 ± 5 . 0 2 . 6 7 3 0 . 0 0 9 2 0 . 9 7 9 2 0 . 0 0 3 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0

2.3 兩組手術(shù)情況比較觀察組的手術(shù)時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)中出血量和住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)情況比較(±s)

表3 兩組手術(shù)情況比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時間( m i n )術(shù)中出血量( m l )住院時間( d )觀察組對照組χ 2值P值4 6 4 2 8 2 . 7 ± 1 0 . 5 1 0 0 . 2 ± 1 3 . 1 6 . 9 4 2 0 . 0 0 0 1 6 0 . 2 ± 1 8 . 9 1 6 2 . 4 ± 2 3 . 6 0 . 4 8 5 0 . 6 2 9 1 0 . 7 ± 3 . 2 1 1 . 3 ± 1 . 1 1 . 1 5 4 0 . 2 5 2

2.4 兩組并發(fā)癥比較隨訪6個月，觀察組共發(fā)生5例并發(fā)癥，其中假體松動1例，感染4例；對照組共發(fā)生6例并發(fā)癥，其中髖內(nèi)翻3例，內(nèi)固定切割2例，感染1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著我國的老齡化進(jìn)程逐步加快，高齡老年人比例亦逐漸增多，由于此類群體大都合并骨質(zhì)疏松，若有不慎，較易產(chǎn)生CIF，而此類骨折又常具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和傷殘率，對高齡患者的家庭以及社會均帶來較大壓力[5]。因此，合理選用治療方案以盡可能地提升高齡CIF患者的生活質(zhì)量已成為急需解決的問題。近年來，對于CIF而言，臨床上陸續(xù)出現(xiàn)各類內(nèi)固定治療措施，如PFNA、DHS等，亦較好的降低了因長期臥床而產(chǎn)生的并發(fā)癥，提升了患者生存率[6]。但有關(guān)報道表明，其仍有局限性，療效亦有提升空間[7]。國外Vijayan等[8]報道稱，CTPR法能夠更好地服務(wù)患者，且療效更佳。由于國內(nèi)有關(guān)報道較少，為研究CTPR法的治療效果和安全性，本文通過將其應(yīng)用于對高齡CIF患者的治療中，以期為臨床治療提供更好的選擇方案。

本文結(jié)果顯示，使用CTPR法的觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，Harris評分的改善程度亦高于對照組，手術(shù)時間顯著少于對照組，但兩組在并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明觀察組治療方案的療效更加顯著，能夠更好地促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性亦較高。究其原因，筆者認(rèn)為這可能和下列幾個因素有關(guān)：(1)高齡CIF患者的骨折類型中，Ⅲ、Ⅳ型骨折通常不穩(wěn)定，尤其針對冠狀面含骨折線和股骨的外側(cè)皮質(zhì)亦或是大轉(zhuǎn)子粉碎者，實施其他方式的內(nèi)固定措施較難固定牢靠，加之近端無法提供較為有效的支撐，單純實施常規(guī)方案固定，亦或是使用加長柄髖關(guān)節(jié)假體均無法得到較好療效[9]。(2)部分高齡患者無法長時間接受手術(shù)，而使用CTPR法無需對骨折塊實施復(fù)位，不僅降低了手術(shù)時間，而且操作相對更加簡單，對患者預(yù)后情況有較大幫助[10]。本文結(jié)果所得出的手術(shù)時間顯著少于對照組，并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義等內(nèi)容亦證實了此情況。國外Macmull等[11]報道表明，使用CTPR法能夠顯著改善患者Harris評分，且優(yōu)良率為88.13%，本文為86.96%，與之基本相符，再次證實了CTPR法的療效更好。需要指出的是，CTPR法亦有一定的適應(yīng)證[12-15]，由于本文的研究對象大都為高齡患者，此類群體活動量較少，壽命相對更短，因此翻修的可能性較小，使用CTPR法顯得更為適合，而對于年輕患者而言，將來有較大可能實施遠(yuǎn)期翻修，而PFNA術(shù)式亦有一定療效，因此可通過PFNA或其他方式加以治療。

綜上所述，CTPR法治療高齡CIF患者，療效顯著，安全性較高，且并發(fā)癥較少，值得臨床推薦應(yīng)用。

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Clinical study of customized tumor prosthesis replacement in the treatment of elderly comminuted intertrochanteric fractures.HU Jian-zhong,

YANG Wei,XU Jia-xiang.The Second Department of Orthopedics, Longchang People's Hospital,Longchang 642150,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect and feasibility of customized tumor prosthesis replacement (CTPR)in the treatment of elderly comminuted intertrochanteric fractures(CIF).MethodsEighty-eight elderly CIF patients in the department between September 2012 and September 2013 were selected as research subjects.The 88 patients were randomly divided into observation group(n=46)and control group(n=42),in which the control group received PFNA treatment,while the observation group was treated with CTPR treatment.The clinical effect, operation situation,Harris scores before and after treatment,and complications were compared between the two groups.ResultsThe observation group's excellent rate was 86.96%(40/46),significantly higher than that of the control group of 66.67%(28/42),and the difference was statistically significant(P＜0.05).After treatment,the Harris score of the two groups both improved,but the improvement of observation group was significantly greater than that of the control group.The difference was statistically significant(P＜0.05).The operation time of observation group was significantly less than that of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The comparation of surgical bleeding,hospital stay and complications between the two groups showed no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionCTPR in the treatment of CIF in elderly patients is safe,reliable,effective,and worthy of recommendation.

Customized tumor prosthesis;Replacement therapy;Elderly;Intertrochanteric fractures

R683.42

A

1003—6350（2015）01—0106—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0034

2014-05-27)

胡建忠。E-mail：HujianzhongLi@163.com