謝逢春，劉鳳鳴，黃彬，易文楓

(南寧市第一人民醫(yī)院ICU，廣西南寧530022)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

感染性休克致急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析

謝逢春，劉鳳鳴，黃彬，易文楓

(南寧市第一人民醫(yī)院ICU，廣西南寧530022)

目的分析感染性休克致急性腎損傷(AKI)的病因，探討影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防和提高療效提供幫助。方法選擇2010-2013年在我院住院的感染性休克致AKI患者46例為觀察組，另選擇同期感染性休克患者46例為對照組，采用單因素分析和Logistic回歸分析研究感染性休克致AKI的危險(xiǎn)因素。結(jié)果觀察組與對照組在入院后24 h及休克時(shí)的腎小球?yàn)V過率(GRF)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、中心靜脈壓(CVP)、尿素氮(BUN)、輸血史、血小板水平、造影劑的使用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Logistic回歸分析顯示，GRF、APACHEⅡ評分和輸血史為感染性休克合并AKI的危險(xiǎn)因素。結(jié)論發(fā)生感染性休克時(shí)GRF下降、APACHEⅡ評分升高以及有輸血史為感染性休克致AKI的危險(xiǎn)因素。

感染性休克；急性腎損傷；危險(xiǎn)因素

急性腎損傷(AKI)是指由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率和死亡率一直居高不下，并有增長趨勢[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克所致的AKI其病情往往更重，住ICU時(shí)間更長，死亡率更高[2]。因此，研究感染性休克致AKI的危險(xiǎn)因素，對于及時(shí)診斷、防治AKI、改善其預(yù)后、降低病死率有十分重要的臨床意義。本文通過回顧性分析我院住院AKI患者的臨床資料，了解我院嚴(yán)重感染所致的AKI患者的危險(xiǎn)因素和死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月至2013年8月在我院住院的感染性休克致AKI患者46例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為感染性休克合并AKI，年齡＞18歲，存活時(shí)間＞24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死，合并腦出血或腦梗死者，慢性腎衰竭接受腎透析治療者。另選擇同期住院的感染性休克患者46例作為對照組，按1:1設(shè)計(jì)進(jìn)行病例對照分析。

1.2 調(diào)查內(nèi)容(1)患者的性別和年齡；(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓病史。其中BMI計(jì)算公式：BMI=體重(kg)/身高平方(m2)。糖尿病的診斷參照1999年世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)；(3)入院后24 h及休克時(shí)的指標(biāo)：腎小球?yàn)V過率(GRF)、血培養(yǎng)、中心靜脈壓(CVP)、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞比容(HCT)、血尿素氮(BUN)和急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)；(4)住院期間是否使用機(jī)械通氣治療、是否使用過造影劑、ACEI藥物等對腎臟有損害的藥物，是否接受過輸血；(5)院內(nèi)死亡率。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)感染性休克采用1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會與危重病學(xué)院(ACCP/SCCM)聯(lián)席會議標(biāo)準(zhǔn)[3]。即嚴(yán)重的全身性感染伴下述任意1項(xiàng)或2項(xiàng)：①充分?jǐn)U容后仍難以糾正的低血壓[收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓下降＞40 mmHg]；②雖然血管活性藥物或正性肌力藥物能維持正常血壓，但仍伴有組織灌注異常。(2)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2005年AKI網(wǎng)絡(luò)(AKIN)制定的AKI分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，即腎功能在48 h內(nèi)急劇下降，血清肌酐(SCr)上升＞26.4 μmol/L或SCr上升＞50%或尿量減少[＜0.5 ml/(kg·h)]超過6 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有調(diào)查數(shù)據(jù)在SPSS16.0軟件上統(tǒng)計(jì)完成。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對兩組的資料做單因素分析和二分類變量Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析單因素分析顯示觀察組與對照組在入院后24 h及休克時(shí)的腎小球GRF、APACHEⅡ評分、CVP、BUN、輸血史、血小板水平、造影劑的使用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 Logistic回歸分析將單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的上述指標(biāo)納入Logistic分析，采用向后刪除法篩選協(xié)變量，結(jié)果顯示GRF、APACHEⅡ評分和輸血史為感染性休克合并AKI的危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 兩組一般資料的單因素分析結(jié)果

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

全身感染致AKI的發(fā)病率很高，約占所有AKI的一半。AKI的發(fā)生與感染的嚴(yán)重程度呈正比，AKI在全身性感染中的患病率為19%，在嚴(yán)重感染中的患病率約為23%，在感染性休克中的患病率高達(dá)51%[5]。目前對于感染性休克致AKI的機(jī)制還不完全清楚，但研究已證實(shí)，該病的病理生理機(jī)制與其他原因所致的AKI不同。目前認(rèn)為感染性休克致AKI的發(fā)病機(jī)制是多因素造成的，涉及到腎臟血流動力學(xué)和腎臟灌注的改變、腎臟細(xì)胞功能改變和損傷，以及內(nèi)毒素或內(nèi)毒素樣物質(zhì)誘發(fā)的復(fù)雜的炎癥和免疫網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)等多個方面。楊榮利等[6]研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克時(shí)全身血流動力學(xué)改變在AKI發(fā)生中起重要作用，提高血壓和心指數(shù)可以減少AKI的發(fā)生。而感染因素除了使全身血管擴(kuò)張及腎血管收縮，導(dǎo)致腎血流量下降和腎臟灌注不足外，還可以通過炎性反應(yīng)和免疫因子直接作用于全身和腎臟局部發(fā)揮作用，造成腎小球損傷[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者若GRF下降和APACHEⅡ評分升高，容易發(fā)生AKI。GRF是指單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量，該指標(biāo)可反映腎小球毛細(xì)血管功能的正常與否。任何原因引起的腎小球毛細(xì)血管的血流下降或是濾過膜阻塞，都可以引起GRF降低，進(jìn)而發(fā)生腎損傷。感染性休克時(shí)，各種感染因素通過改變腎臟的血流分布和炎性介質(zhì)損傷腎臟毛細(xì)血管引起GRF下降，因此，對于GRF下降的感染性休克患者，應(yīng)及早去除病因，恢復(fù)GRF正常值，降低AKI發(fā)生的可能。APACHE評分是一種對疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)。它根據(jù)患者的年齡、既往健康狀況、生理參數(shù)進(jìn)行技術(shù)，以分值的形式量化疾病的嚴(yán)重程度，綜合評估患者的病理生理狀況。APACHE分值越高，病情越重，死亡危險(xiǎn)越大。本研究發(fā)現(xiàn)APACHE評分高的感染性休克患者容易發(fā)生AKI。我們考慮為：病情嚴(yán)重的患者，即APACHE評分高者，其全身感染已經(jīng)非常嚴(yán)重，機(jī)體在保證心、腦等重要器官的血供下而使原先分配給腎臟的血流急劇減少，加上感染造成的體液和細(xì)胞等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟容易發(fā)生AKI。本研究還發(fā)現(xiàn)有輸血史的患者容易發(fā)生AKI，這與Plataki等[8]的報(bào)道相似。有研究發(fā)現(xiàn)，輸血的患者容易發(fā)生急性肺損傷和增加感染性休克患者死亡的危險(xiǎn)[9]，而且圍手術(shù)期行紅細(xì)胞輸注也是心臟旁路手術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。目前有關(guān)輸血導(dǎo)致AKI的機(jī)制還不清楚，推測可能是由于血液中的某些成分引起的免疫因素導(dǎo)致的腎小球毛細(xì)血管損害。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者血小板升高和造影劑使用在單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素回歸分析中未成為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，我們考慮可能原因?yàn)?，一是納入的病例少，使得統(tǒng)計(jì)模型未能發(fā)現(xiàn)其顯著性差異；二是這兩個指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)模型中作為混雜因素，被排除出最后的結(jié)果中。此結(jié)果提示未來還需加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

綜上所述，GRF、APACHEⅡ評分和輸血史是感染性休克致AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究也存在不足之處。由于研究條件的限制，本研究采用的是病例對照設(shè)計(jì)，不是前瞻性研究設(shè)計(jì)，且納入的樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果不夠客觀，因此，有關(guān)感染性休克致AKI的危險(xiǎn)因素，還需要更大樣本的臨床多中心前瞻性研究證實(shí)。

[1]岳金鳳,吳大瑋,李琛,等.以急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)評估重癥監(jiān)護(hù)病房患者急性腎損傷的發(fā)病率、預(yù)后及死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,(4):260-264.

[2]劉海華,王錦權(quán).膿毒癥致急性腎損傷發(fā)病機(jī)制和臨床防治的研究進(jìn)展[J].感染、炎癥、修復(fù),2009,10(2):126-128.

[3]Ostermann M,Chang RW.Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE[J].Crit Care Med,2007,35(8): 1837-1843.

[4]Mehta RL,Kellum JA,Shah SV,et al.Acute Kidney Injury Network:report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J].Crit Care,2007,11(2):R31.

[5]Bagshaw SM,Lapinsky S,Dial S,et al.Acute kidney injury in septic shock:clinical outcomes and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy[J].Intensive Care Med, 2009,35(5):871-81.

[6]楊榮利,王小亭,劉大為.感染性休克致急性腎損傷的血流動力學(xué)特征及對預(yù)后的意義[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(9):715-719.

[7]宋理毅,史國輝.膿毒癥急性腎損傷的機(jī)制[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,13(3):339-341.

[8]Plataki M,Kashani K,Cabello-Garza J,et al.Predictors of acute kidney injury in septic shock patients:an observational cohort study [J].Clin JAm Soc Nephrol,2011,6(7):1744-1751.

[9]Benedetto U,Luciani R,Goracci M,et al.Miniaturized cardiopulmonary bypass and acute kidney injury in coronary artery bypass graft surgery[J].Ann Thorac Surg,2009,88(2):529-535.

[10]Karkouti K,Wijeysundera DN,Yau TM,et al.Acute kidney injury after cardiac surgery:focus on modifiable risk factors[J].Circulation,2009,119(4):495-502.

R541.6+4

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1003—6350（2015）01—0098—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0030

2014-05-15)

南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(編號：201001027c)

通訊作者：謝逢春。E-mail：1391510812@qq.com