楊政，胡勤明，楊忠民，袁喆

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院感染科，湖北荊州434020；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科、重慶市傳染病寄生蟲病學重點實驗室，重慶400016)

2012年荊州某三甲醫(yī)院臨床分離細菌耐藥性監(jiān)測

楊政1，胡勤明1，楊忠民1，袁喆2

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院感染科，湖北荊州434020；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科、重慶市傳染病寄生蟲病學重點實驗室，重慶400016)

目的了解我院臨床分離株菌對常用抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法采用紙片擴散法進行藥敏試驗，以CLSI2011年標準判斷分離株的敏感性，用WHONET 5.5及SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)。結(jié)果2012年我院共收集臨床分離菌株4 176株，其中革蘭氏陽性菌株1 094，占26.2%，革蘭氏陰性菌3 082株，占73.8%。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率分別為51.7%和71.7%。腸球菌屬中糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因、磷霉素的耐藥率要明顯低于屎腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬及腸球菌屬。我院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的比例分別為65.1%和31.3%。腸桿菌科細菌中產(chǎn)ESBLs株對所檢測的抗菌藥物的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株。腸桿菌科細菌對碳青酶烯類藥物敏感率極高，耐藥率不超過2.2%。我院鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率分別為88.6%、84.2%、59.6%、42.6%，其中多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率達40.5%。分離的銅綠假單胞菌對三、四代頭孢菌素，碳青霉烯類等抗菌藥物的耐藥率均不超過20.0%。結(jié)論我院耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)、凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、多重耐藥鮑曼不動桿菌以及腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs的檢出率極高，應加強細菌耐藥性監(jiān)測和抗菌藥物分級管理，合理使用抗菌藥物。

細菌；抗菌藥物；耐藥性監(jiān)測；藥敏試驗

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥性成上升趨勢，并已成為全球最嚴重的公共健康問題之一[1]。因此，加強細菌耐藥性監(jiān)測，及時了解醫(yī)院細菌的感染分布及耐藥性變遷，對指導抗菌藥物的合理使用意義重大?，F(xiàn)對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院2012年1～12月住院患者送檢標本中分離的細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源臨床分離菌株來源于2012年1～12月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬荊州醫(yī)院住院患者臨床標本共4 176株，剔除重復菌株。常規(guī)分離菌株，采用VITEK 2 compact全自動細菌鑒定儀進行生化鑒定并保存。

1.2 藥敏試驗采用紙片瓊脂擴散法。藥敏紙片和培養(yǎng)基所用的MH瓊脂均為英國Oxoid公司提供。藥敏實驗結(jié)果嚴格按照美國CLSI 2011年版判斷標準執(zhí)行，質(zhì)控菌為銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、流感嗜血菌ATCC49247和大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的檢測采用頭孢硝噻吩紙片法檢測β-內(nèi)酰胺酶，按照CLSI2011推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片法確證測定的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中的產(chǎn)ESBLs菌株。

1.4 MRS菌株檢測采用頭孢西丁紙片篩選MRS菌株。

1.5 統(tǒng)計學方法實驗數(shù)據(jù)采用WHONET5.5、SPSS 18.0等軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布2012年我院共分離臨床菌株4 176株，其中革蘭氏陽性菌株1 094，占26.2%，革蘭氏陰性菌3 082株，占73.8%。革蘭氏陽性菌株中按分離菌株的多少排序，依次為金黃色葡萄球菌35.2% (385/1 094)、腸球菌屬22.3%(244/1 094)、凝固酶陰性葡萄球菌16.8%(184/1 094)、肺炎鏈球菌14.9% (163/1 094)、β-溶血性鏈球菌6.32%(69/1 094)、草綠色鏈球菌3.58%(39/1 094)、其他陽性菌0.80% (10/1 094)；革蘭氏陰性菌株中，依次為大腸埃希菌29.60%(912/3 082)、鮑曼不動桿菌19.30%(595/3 082)、肺炎克雷伯菌14.80%(456/3 082)、銅綠假單胞菌13.50%(416/3 082)、腸桿菌屬6.20%(191/3 082)、嗜麥芽窄食單胞菌5.20%(160/3 082)、變形桿菌屬3.60%(111/3 082)、流感嗜血桿菌2.60%(80/3 082)、沙門菌屬1.80%(56/3 082)、沙雷菌屬1.50%(46/3 082)、志賀菌屬1.10%(34/3 082)，其他陰性菌0.80% (25/3 082)。以上菌株主要來源于住院患者的痰液(2 765，66.2%)、尿液(464，11.1%)、分泌物(363，8.7%)、血液(188，4.5%)、膿液(180，4.3%)、滲出物(108，2.6%)、膽汁(58，1.4%)及其他標本(50，1.2%)。

2.2 臨床主要菌株對常用抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬我院金黃色葡萄糖球菌對甲氧西林耐藥(MRSA)的檢出率為51.70%(199/385)，凝固酶陰性葡萄球菌對甲氧西林耐藥(MRCNS)的檢出率為71.7%(132/184)，MRCNS的檢出率要明顯高于MRSA的檢出率。我院MRSA和MRCNS對β-內(nèi)酰胺酶類、克林霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、利福平類以及磺胺類等抗菌藥物的耐藥率均相應高于MSSA和MSCNS的耐藥率。MRSA對復方磺胺甲惡唑的耐藥率不高，為18.6%；MRCNS對利福平的耐藥率亦不超過16.7%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧以及利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，見表1。

表1 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

2.2.2 腸球菌屬我院腸球菌屬中糞腸球菌116株，屎腸球菌128株，分別占47.5%、52.5%。屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率要明顯高于糞腸球菌。糞腸球菌中，對磷霉素、呋喃妥因的耐藥率較低，均不超過4%；對氨芐西林、高濃度慶大霉素、環(huán)丙沙星耐藥率分別為12.6%、48.9%、22.8%；對紅霉素的耐藥率則高達68.4%。屎腸球菌中，除對磷霉素、呋喃妥因的耐藥率不超過26.1%外，對其他抗菌藥物的耐藥率大于60.2%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧以及利奈唑胺耐藥的腸球菌屬。腸球菌屬中糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因、磷霉素的耐藥率要明顯低于屎腸球菌，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 腸球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

2.2.3 腸桿菌科細菌我院大腸埃希菌對β-類酰胺類抗菌藥物如氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南等藥物的耐藥率波動于60.8%～86.7%；對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率波動于44.4%～47.4%；對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率不超過9.2%，對阿莫西林/克拉維酸的耐藥率則達到47.6%；對阿米卡星較敏感，耐藥率為6.6%。肺炎克雷伯菌除對氨芐西林的耐藥率高達到99.1%外，對其他β-類酰胺類抗菌藥物的耐藥率均波動于43.3%～57.0%；對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物的耐藥率波動于11.4%～23.7%；對阿米卡星的耐藥率為12.3%；對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率波動于17.5%～21.1%。腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較低，均不超過2.2%，其中未發(fā)現(xiàn)對美羅培南耐藥的大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率僅有0.9%；此外，腸桿菌科細菌對頭霉素類頭孢西丁的耐藥率亦不超過10.2%。腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的比例分別為65.1%和31.3%，且產(chǎn)ESBLs株對所檢測的抗菌藥物的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株，見表3和表4。

表3 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

2.2.4 非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌分離的416株銅綠假單胞菌對三、四代頭孢菌素以及氨曲南的耐藥率不超過18.6%，；對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為19.6%、11.1%；對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率不超過16.0%；對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率波動于13.6%～24.7%；對阿米卡星的耐藥率為37.0%。我院分離的595株鮑曼不動桿菌，除了對米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低分別42.6%、59.6%外，對其他所有測試的抗菌藥物的耐藥率均高于84.2%，其中對頭孢噻肟的耐藥率達到100%；對亞胺培南、美羅培南的耐藥率亦分別達到88.6%、84.2%。分離的鮑曼不動桿菌中多重耐藥菌(即分離的鮑曼不動桿菌至少對β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類中三類或以上抗菌藥物同時耐藥)的檢出率達到40.5%。非發(fā)酵革蘭氏陰性菌中鮑曼不動桿菌的耐藥性要明顯高于銅綠假單胞菌的耐藥性，見表5。

表4 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率(%)

表5 非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，我院2012年住院患者中共分離菌株4 176株，其中革蘭氏陽性菌株占26.2%，革蘭氏陰性菌株占73.8%，分別與2012中國CHINET年監(jiān)測的結(jié)果28.1%、71.9%相近[2]。革蘭氏陽性菌中排在前四位的菌株依次為金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌；革蘭氏陰性菌中排在前四位的菌株依次為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，與2012年中國CHINET監(jiān)測的結(jié)果亦基本相符[2]。標本來源中，痰液占66.2%，提示呼吸道仍然是醫(yī)院感染的最主要場所。駱驥才等[3]研究顯示，呼吸道感染常見細菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主，而以上菌種對常用抗菌藥物的耐藥性呈增長趨勢，尤其是對碳青酶烯類耐藥的革蘭氏陰性菌日益增多，警示我們應加強醫(yī)院感染防控以遏制耐藥菌株的激增。

我院腸桿菌科細菌主要以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的比例分別為65.1%和31.3%。ESBLs的產(chǎn)生是腸桿菌科細菌對β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥物耐藥的主要機制之一[4]，ESBLs主要包括TEM、SHV、CTX-M、OXA型酶，以及臨床少見的如VEB、PER、TLA、CMZ、GES、SFO型酶等，并且具有顯著的地理多樣性[5]。本研究中腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs株對所檢測的抗菌藥物的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株。指南推薦對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌所致輕至中度感染患者，建議首選含β-內(nèi)酰胺類抑制劑；治療效果欠佳者可換用碳青霉烯類抗菌藥物，而對嚴重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染，則直接使用碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案[6]。然而，隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，耐碳青霉烯類腸桿菌亦不斷出現(xiàn)[7]。碳青霉烯類藥物的耐藥機制主要包括碳青霉烯酶如KPC、IMP、VIM、NDM酶的產(chǎn)生，高產(chǎn)AmpC頭孢菌素酶或產(chǎn)ESBLs合并孔蛋白缺失、表達降低導致的細胞外膜通透性降低，以及藥物所作用靶位如青霉素結(jié)合蛋白(PBP)的改變等[8]。幸運的是，我院腸桿菌科細菌對碳青酶烯類藥物敏感率極高，耐藥率不超過2.2%,明顯低于2010年CHINET所監(jiān)測的耐碳青霉烯類抗菌藥物的克雷伯菌屬(64.2%)和大腸埃希菌(13.6%)的耐藥率[9]。

革蘭氏陽性菌中耐甲氧西林葡萄球菌為醫(yī)院內(nèi)主要感染的病原菌之一，尤其是MRSA的逐年增多，顯然已成為公共衛(wèi)生領域的一大難題[10]。我院監(jiān)測結(jié)果顯示，MRSA、MRCNS的檢出率分別為51.70%、71.7%，與2012年CHINET所監(jiān)測的47.9%、77.1%相近[2]，上述病原菌的檢出率較高，提示我們應高度重視微生物病原學檢查，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果有針對性的選用抗菌藥物。腸球菌中屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率要明顯高于糞腸球菌，而腸球菌屬對一些不常用的抗菌藥物如磷霉素、呋喃妥因的抗菌活性尚可，因此，對于腸球菌屬所致一般輕、中度感染，可考慮選用磷霉素、呋喃妥因等藥物。

非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌中，鮑曼不動桿菌亦為我國醫(yī)院感染的主要致病菌，2012年中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)顯示鮑曼不動桿菌占所有革蘭氏陰性菌的第三位，僅次于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，占16.79%[2]。隨著醫(yī)院內(nèi)多重耐藥、泛耐藥菌株的日益增多，臨床治療鮑曼不動桿菌所致感染越來越困難。本研究中多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率高達40.5%，這可能與我們“手衛(wèi)生”觀念薄弱、不合理地使用抗菌藥物以及克隆株爆發(fā)流行有關。有研究顯示舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有天然的殺菌活性，因其能與細菌PBP結(jié)合并抑制細菌蛋白活性[11]。因此，對于此類細菌所致感染，可推薦使用以舒巴坦或其復合物為基礎，聯(lián)合米諾環(huán)素、氨基糖苷類、碳青霉烯類、多粘菌素E中任一種抗菌藥物治療[12]。我院銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，均不超過9.9%，明顯低于2010年所監(jiān)測的結(jié)果，提示我院銅綠假單胞菌所致感染可首選上述抗菌藥物。而銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率卻達到37.0%，明顯高于2010年中國CHINET監(jiān)測的平均結(jié)果15.3%[13]，這可能與我院銅綠假單胞菌大量產(chǎn)氨基糖苷修飾酶有關，有待進一步做更深入的研究。綜上所述，我院MRSA、MRCNS、多重耐藥鮑曼不動桿菌以及腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs的檢出率較高，醫(yī)院感染形勢嚴峻。應加強細菌耐藥性監(jiān)測和抗菌藥物分級管理，促進合理使用抗菌藥物；加強醫(yī)院感染防控，將有助于減少醫(yī)院內(nèi)耐藥菌的傳播和流行。

[1]Maseda E,Mensa J,Valía JC,et al.Bugs,hosts and ICU environment:Countering pan-resistance in nosocomial microbiota and treating bacterial infections in the critical care setting[J].Rev Esp Qumioter,2013,26(4):312-331.

[2]汪復,朱德妹,胡付品,等.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2013,13(5):321-330.

[3]駱驥才,楊青,俞云松,等.2010年中國CHINET呼吸道病原菌分布及耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志,2012,12(05): 340-347.

[4]Song KH,Jeon JH,Park WB,et al.Clinical outcomes of spontaneousbacterialperitonitisduetoextended-spectrumbeta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella species:a retrospective matched case-control study[J].BMC Infect Dis,2009,9 (1):41.

[5]Akinci E,Vahaboglu H.Minor extended-spectrum beta-lactamases [J].Expert RevAnti Infect Ther,2010,8(11):1251-1258.

[6]產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家委員會.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2010,4(2):51-54.

[7]Oteo J,Delgado-Iribarren A,Vega D,et al.Emergence of imipenem resistance in clinical Escherichia coli during therapy[J].Int JAntimicrobAgents,2008,32(6):534-537.

[8]徐英春,肖永紅,卓超,等.中國碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的流行病學和防控策略[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2013,10(4):3-8.

[9]胡付品,朱德妹,汪復,等.CHINET監(jiān)測2010年碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細菌的分布特點和藥物敏感性[J].中國感染與化療雜志,2013,13(01):1-7.

[10]Kuehnert MJ,Hill HA,Kupronis BA,et al.Methicillin-resistant-Staphylococcus aureus hospitalizations,United States[J].Emerg Infect Dis,2005,11(6):868-872.

[11]Rafailidis PI,Ioannidou EN,Falagas ME.Ampicillin/sulbactam: current status in severe bacterial infections[J].Drugs,2007,67(13): 1829-1849.

[12]Garnacho-Montero J,Amaya-Villar R.Multiresistant Acinetobacter baumannii infections:epidemiology and management[J].Curr Opin Infect Dis,2010,23(4):332-339.

[13]張祎博,倪語星,孫景勇,等.2010年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2012,12(03):161-166.

Surveillance of bacterial resistance from a tertiary A hospital in Jingzhou in 2012.

YANG Zheng1,HU Qin-ming1, YANG Zhong-min1,YUAN Zhe2.1.Department of Infectious Diseases,Jingzhou Hospital,Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Jingzhou 434020,Hubei,CHINA;2.Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Key Laboratory of Infectious and Parasitic Diseases in Chongqing,Chongqing 400016,CHINA

ObjectiveTo investigate the resistance of bacteria isolated from clinic in our hospital,and to provide reference for the rational use of antibiotics in clinical practice.MethodsAntimicrobial susceptibility testing was performed with Kirby-Bauer method.All the data were analyzed by WHONET 5.5 and SPSS18.0 softwares according to the breakpoints of CLSI 2011.ResultsA total of 4 176 clinical strains were isolated during 2012,of which Gram positive cocci and Gram negative bacilli accounted for 26.2%and 73.8%,respectively.The resistance rates of S.aureus(MRSA)and coagulase negative Staphylococcus(MRCNS)to methicillin were 51.7%and 71.7%,re-spectively.In Enterococcus spp,the resistance rates of E.faecalis strains to ampicillin,macrodantin and fosfomycin were much lower than those of E.faecium.There were no Staphylococcal and Enterococcus spp.strains resistant to vancomycin,teicoplanin or linezolid.The prevalences of ESBLs producing strains were 65.1%in E.coli and 31.3%in Klebsiella spp.ESBLs-prodcing Enterobacteriaceae strains were much more resistant than non-ESBLs-producing strains in respect of antibiotic resistance rate.The Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenems,and the resistance rates of these strains to carbapenems were less than 2.2%.The resistance rates of Acinetobacter baumannii in our hospital to imipenem,meropenem,cefperazone-sulbactam and minocycline were 88.6%,84.2%,59.6%and 42.6%,respectively.The detection rate of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii reached up to 40.5%.Less than 20.0%of Pseudomonas aeruginosa isolates were resistant to third,fourth cephalosporin and carbapenems.ConclusionThe detection rates of MRSA,MRCNS,multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and ESBLs-prodcing Enterobacteriaceae strains in our hospital were surprisingly high.The surveillance of antibiotic resistance and the management of antibacterials grading system should be strengthened,so as to promote the rational use of antimicrobials.

Bacterium;Antibacterial agents;Resistance surveillance;Antibiotic susceptibility test

R515

A

1003—6350（2015）01—0059—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0019

2014-06-10)

重慶市自然科學基金（編號：CSTC2009BB5061）；人事部科研基金（編號：09958013）

胡勤明。E-mail:huqinming_1965@163.com