趙繼波，李媛莉，汪業(yè)銘，李國利，高艷，滕金亮

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科1、重癥醫(yī)學(xué)科2，河北張家口075000)

右旋美托咪啶對體外循環(huán)下心臟手術(shù)患兒的腦保護價值

趙繼波1，李媛莉2，汪業(yè)銘1，李國利1，高艷1，滕金亮1

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科1、重癥醫(yī)學(xué)科2，河北張家口075000)

目的通過對右旋美托咪啶對體外循環(huán)下心臟手術(shù)患兒星形膠質(zhì)細(xì)胞S-100β蛋白(S-100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)以及術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，探討右旋美托咪啶對手術(shù)患兒腦保護的價值。方法選取我院2010年2月至2014年2月行體外循環(huán)下心臟手術(shù)的72例簡單先天性心臟病患兒作為研究對象，將其中應(yīng)用右旋美托咪啶的32例患兒列為觀察組，另40例僅運用生理鹽水的患兒列為對照組，對兩組患兒手術(shù)前(T1)、體外循環(huán)結(jié)束時(T2)、體外循環(huán)結(jié)束后2 h(T3)、體外循環(huán)結(jié)束后6 h(T4)、體外循環(huán)結(jié)束后24 h(T5)體內(nèi)S-100β和NSE濃度變化以及術(shù)后蘇醒質(zhì)量進行比較分析。結(jié)果①兩組患兒T1以及T5的S-100β和NSE水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患兒的S-100β和NSE水平在T2、T3以及T4時均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；②兩組患兒在拔管時間、睜眼時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患兒躁動發(fā)生率較對照組明顯減少，且觀察組躁動評分和CHIPPS評分均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論右旋美托咪啶可有效降低患兒體外循環(huán)過程中S-100β和NSE的濃度，減小腦損傷，同時也可有效減輕患兒術(shù)后躁動以及疼痛程度，對改善患兒術(shù)后狀態(tài)有積極的作用。

右旋美托咪啶；先天性心臟?。惑w外循環(huán)；腦保護；蘇醒質(zhì)量

運用體外循環(huán)對先天性心臟病患兒進行手術(shù)治療是目前臨床常用的治療方案，經(jīng)過長期的臨床實踐有大量的研究表明，有42%～67%的患兒于術(shù)后早期發(fā)生中樞神經(jīng)功能紊亂，亦可見遲發(fā)性腦損傷，而由此引發(fā)的患兒嚴(yán)重腦缺氧、缺血則可導(dǎo)致較高的致殘率，甚者可致患兒死亡[1-3]。因此在體外循環(huán)下積極有效的對患兒進行腦保護措施顯得尤為必要。右旋美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)靜作用，相關(guān)研究表明，在成人手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用可減少麻醉劑的用量，提高患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，降低心肌缺血情況的發(fā)生，并具有保護腦缺血再灌注損傷的作用[4-5]。因此，本研究通過將右旋美托咪啶應(yīng)用于嬰幼兒心臟手術(shù)中，并與未應(yīng)用右旋美托咪啶的患兒進行比較分析，探討右旋美托咪啶對簡單先天性心臟病患兒腦保護的作用，為臨床減輕患兒術(shù)后腦損傷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010年2月至2014年2月行體外循環(huán)下心臟手術(shù)的72例簡單先天性心臟病患兒作為研究對象，術(shù)前經(jīng)心臟彩超確定缺損類型，其中房間隔缺損患兒22例，室間隔缺損50例。患兒年齡1～3歲，平均(1.56±1.18)歲；男性38例，女性34例，已排除伴有顱腦損傷、占位性病變、腦缺血缺氧癥狀、神經(jīng)損害以及體外循環(huán)時間＞60 min、術(shù)中停止體外循環(huán)的患兒。將其中應(yīng)用右旋美托咪啶的32例患兒列為觀察組，另40例僅運用生理鹽水的40例患兒列為對照組，兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較(±s)

表1 兩組患兒的一般資料比較(±s)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)32 40男性[例(%)] 17(53.1) 21(52.5)女性[例(%)] 15(46.9) 19(47.5) 0.003 0.958平均年齡(歲) 1.58±1.22 1.54±1.19 0.057 0.819體質(zhì)量(kg) 10.07±2.97 9.95±2.72 0.104 0.653手術(shù)時間(min) 86.85±17.23 90.72±18.56 0.973 0.112體外循環(huán)時間(min) 45.35±12.15 44.19±11.55 0.731 0.257主動脈阻斷時間(min) 24.56±8.12 25.13±7.86 0.092 0.731

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)方法兩組患兒均于術(shù)前30 min靜脈注射0.02 mg/kg鹽酸戊乙奎醚，進入手術(shù)室后給予連續(xù)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度以及腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測，快速誘導(dǎo)采用靜脈注射0.1 mg/kg咪唑安定、0.1 mg/kg維庫溴胺以及舒芬太尼0.2～1.0 μg/kg，術(shù)中持續(xù)泵注維庫溴胺(60～100 μg·kg-1·h-1)和舒芬太尼(2.0 μg·kg-1·h-1)，吸入七氟醚。在此基礎(chǔ)上觀察組患兒誘導(dǎo)后給予持續(xù)靜脈泵入右旋美托咪啶(艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))0.5 μg/kg，術(shù)中以0.1 μg·kg-1·h-1維持誘導(dǎo)，而對照組患者則給予0.9%生理鹽水，劑量和輸注速度與觀察組一致。

1.2.2 觀察指標(biāo)與評價方法采集患兒手術(shù)前(T1)、體外循環(huán)結(jié)束時(T2)、體外循環(huán)結(jié)束后2 h(T3)、體外循環(huán)結(jié)束后6 h(T4)、體外循環(huán)結(jié)束后24 h(T5)的動脈血檢測體內(nèi)S-100β和NSE水平，術(shù)后記錄患兒停止麻醉后的拔管時間、睜眼時間以及躁動發(fā)生率，并于患兒蘇醒后進行躁動程度評分和疼痛評分(CHIPPS評分)。其中躁動程度評分以1～4分進行四級評定：患兒平靜為1分；患兒不安但容易安撫為2分；患兒躁動不安且不易安撫為3分；患兒興奮、躁動、好斗且伴有定向力障礙為4分，評分≥3分記為躁動發(fā)生。CHIPPS評分由同一護理人員進行評定，包括患兒哭泣、面部表情、軀體姿勢、腿的姿勢、坐立不安5個方面各3項評定內(nèi)容，每項均以0～2分進行3級評分，各項評分相加取平均分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒各時段S-100β和NSE濃度變化比較兩組患兒T1及T5時的S-100β和NSE水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患兒S-100β和NSE水平在T2時、T3以及T4時均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者各時段S-100β濃度變化±s，μg/L)

表2 兩組患者各時段S-100β濃度變化±s，μg/L)

組別例數(shù)T1T2T3T4T5觀察組對照組t值P值3 2 4 0 0 . 4 1 ± 0 . 2 3 0 . 4 3 ± 0 . 1 8 1 . 0 1 5 0 . 0 9 7 0 . 5 9 ± 0 . 3 6 0 . 8 9 ± 0 . 2 8 2 . 3 6 5 0 . 0 1 3 0 . 5 4 ± 0 . 2 0 0 . 7 8 ± 0 . 2 3 2 . 1 8 7 0 . 0 2 9 0 . 5 2 ± 0 . 3 1 0 . 6 5 ± 0 . 4 3 2 . 0 1 3 0 . 0 4 8 0 . 4 8 ± 0 . 2 8 0 . 4 9 ± 0 . 3 0 1 . 1 8 4 0 . 0 7 2

表3 兩組患者各時段NSE濃度變化±s，ng/ml)

表3 兩組患者各時段NSE濃度變化±s，ng/ml)

組別例數(shù)T1T2T3T4T5觀察組對照組t值P值3 2 4 0 4 . 5 0 ± 0 . 9 8 4 . 5 9 ± 1 . 0 9 1 . 1 2 6 0 . 0 8 3 7 . 3 8 ± 1 . 8 4 1 0 . 3 9 ± 3 . 0 8 2 . 3 9 8 0 . 0 1 1 6 . 0 4 ± 1 . 1 2 8 . 2 6 ± 2 . 3 3 2 . 2 5 9 0 . 0 1 7 5 . 9 6 ± 1 . 7 5 6 . 9 4 ± 2 . 6 3 2 . 0 0 8 0 . 0 4 9 5 . 6 8 ± 1 . 2 3 5 . 5 9 ± 1 . 2 0 1 . 3 1 5 0 . 0 6 5

2.2 兩組患兒蘇醒情況比較將兩組患兒停止麻醉后的拔管時間、睜眼時間、躁動發(fā)生率、躁動評分以及疼痛程度評分進行比較分析，其結(jié)果見表4。結(jié)果顯示，兩組患兒在拔管時間、睜眼時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患兒躁動發(fā)生率較對照組明顯減少，且觀察組躁動評分和CHIPPS評分均明顯低于對照組(P＜0.05)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組患兒蘇醒情況比較(±s)

表4 兩組患兒蘇醒情況比較(±s)

組別例數(shù)觀察組對照組t/χ2值P值32 40拔管時間(min) 6.39±2.64 6.87±3.11 0.987 0.109睜眼時間(min) 14.77±4.13 15.89±6.03 0.927 0.113躁動發(fā)生率[例(%)] 12(37.5) 25(62.5) 4.448 0.035躁動評分(分) 2.0(1～3) 3.0(2～4) 2.172 0.030 CHIPPS評分(分) 4.0(3～6) 5.5(4～8) 2.412 0.008

3 討論

體外循環(huán)運用于臨床手術(shù)治療心臟和大血管手術(shù)已有半個多世紀(jì)，隨著外科手術(shù)技術(shù)以及醫(yī)療器械的不斷完善和發(fā)展，經(jīng)體外循環(huán)手術(shù)治療的患者其術(shù)后死亡率有顯著的降低，但術(shù)后并發(fā)腦損傷的情況依然多見，是體外循環(huán)術(shù)后常見并發(fā)癥之一。相關(guān)調(diào)查研究顯示[1-3，6]，有30%～65%的成年人術(shù)后出現(xiàn)輕微的短期認(rèn)知障礙以及記憶力減退，另有1%～3%的患者發(fā)生中風(fēng)，而在嬰幼兒中約有42%～67%的患兒于術(shù)后早期發(fā)生中樞神經(jīng)功能紊亂，亦可見遲發(fā)性腦損傷，因此有效進行腦保護措施成為體外循環(huán)手術(shù)的關(guān)鍵。

近年來的研究表明，體外循環(huán)腦損傷主要機制與缺血性損害和炎癥因素?fù)p害有密切的關(guān)系[7-10]。其中栓塞和灌注不良是缺血性損害的主要原因。由主動脈插管部位斑塊脫落和心內(nèi)血液吸入的脂肪微粒、血小板聚合物、手術(shù)野中的異物等固體栓子以及來自開放主動脈前左心室內(nèi)的空氣、體外循環(huán)管道灌注后的微氣泡等氣體微栓均可造成缺血范圍內(nèi)腦組織能力物質(zhì)的消耗和酸性代謝產(chǎn)物的堆積，使離子泵功能缺失、氧自由基大量產(chǎn)生，并促進炎性介質(zhì)和興奮毒性物質(zhì)的釋放，進而引發(fā)腦細(xì)胞凋亡或壞死，形成不同程度的術(shù)后腦損傷癥狀。另一方面，體外循環(huán)的低溫環(huán)境會影響腦血管正常的舒縮功能，出現(xiàn)腦血管痙攣，進而可導(dǎo)致部分腦組織缺血缺氧或出現(xiàn)“奢侈性灌注”、灌注壓過高或不穩(wěn)定等腦組織供血改變，在此狀態(tài)下患者極易發(fā)生腦微血管破裂出血或(和)腦組織降溫不均，形成腦損傷。

右旋美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，而α2腎上腺素能受體是廣泛分布于中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)以及自主神經(jīng)節(jié)中的一種跨膜性G蛋白耦聯(lián)受體，集中于腦橋核、海馬旁回、藍(lán)斑核等部位，與G蛋白依賴的信號傳導(dǎo)系統(tǒng)相耦聯(lián)，抑制鈣離子的內(nèi)流以及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。而右旋美托咪啶可通過高選擇性激動α2腎上腺素能受體，并同時作用于藍(lán)斑核以及脊髓部位進而起到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。在此基礎(chǔ)上的動物實驗表明，應(yīng)用右旋美托咪啶的大鼠其神經(jīng)元凋亡情況以及大腦梗死面積均較應(yīng)用生理鹽水的大鼠顯著減少，提示右旋美托咪啶可通過改善體外循環(huán)術(shù)中缺血性損傷的發(fā)生而起到腦保護的作用[8]。

本研究通過對早期腦損傷標(biāo)志之一的S-100β蛋白和與腦損傷程度密切相關(guān)的血清NSE在體循環(huán)術(shù)中不同時段水平的變化觀察[3，10]，并與術(shù)中應(yīng)用生理鹽水的患兒進行比較分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用右旋美托咪啶的患兒S-100β和NSE水平在體外循環(huán)結(jié)束時、體外循環(huán)結(jié)束后2 h以及體外循環(huán)結(jié)束后6 h均明顯低于應(yīng)用生理鹽水的患兒，提示右旋美托咪啶可減少體外循環(huán)對腦組織的損傷。而通過進一步觀察兩組患兒術(shù)后蘇醒情況后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用右旋美托咪啶的患兒其躁動發(fā)生率、躁動評分以及疼痛程度評分均較應(yīng)用生理鹽水的患兒明顯降低，表明右旋美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，對患兒術(shù)后狀態(tài)有積極的作用。

由此，我們認(rèn)為右旋美托咪啶可通過有效降低患兒體外循環(huán)過程中S-100β和NSE的濃度，起到減輕腦損傷的作用，同時其良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用也可有效減輕患兒術(shù)后躁動以及疼痛程度，對改善患兒術(shù)后狀態(tài)有積極的作用。

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Research of brain protection value of dexmedetomidine for children with heart operation under extracorporeal circulation.

ZHAO Ji-bo1LI Yuan-li2,WANG Ye-ming1,LI Guo-li1,GAO Yan1,TENG Jin-liang1.Department of Anesthesia1,Department of ICU2,the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou 075000,Hebei, CHINA

ObjectiveTo observe the influence of dexmedetomidine on astrocytes S-100β protein(S-100β), neuron specific enolization enzyme(NSE)and postoperative revival quality of children with heart operation under extracorporeal circulation,and to discuss the brain protection value of dexmedetomidine for children with heart operation.MethodsSeventy-two children with simple congenital heart disease who were treated by heart surgery under extracorporeal circulation in our hospital between February 2010 and February 2014 were selected as research subjects. Thirty-two children who were treated with dexmedetomidine were enrolled in the observation group,and the other 40 children treated with normal saline were included in the control group.The level of S-100β and NSE before surgery(T1),at the end of the extracorporeal circulation(T2),2 h after extracorporeal circulation(T3),6 h after extracorporeal circulation(T4),24 h after extracorporeal circulation(T5)and revive quality of children in two groups were compared and analyzed.Results(1)The difference of level of S-100β and NSE at T1and T5between two groups were not statistically significant(P＞0.05),while the level of S-100β and NSE at T2,T3,T4of children in the observation group were significantly lower than those of children in the control group;(2)There were no statistically significant differences in the extubation time and eye-opening time between the two groups(P＞0.05),while compared with the control group,the incidence of restlessness in the observation group was significantly reduced,and the agitation score and CHIPPS score of children in the observation group were significantly lower(P＜0.05).ConclusionDexmedetomidine can effectively reduce the level of S-100β and NSE of children in the process of extracorporeal circulation,cerebellar damage,postoperative agitation and degree of pain.Therefore Dexmedetomidine has a positive effect on improving postoperative status.

Dexmedetomidine;Congenital heart disease;Extracorporeal circulation;Brain protection;Revival quality

R726.1

A

1003—6350（2015）01—0037—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0012

2014-06-17)

張家口市2013年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃自籌經(jīng)費項目（編號：1321098D）

趙繼波。E-mail：zhajbo@163.com