張華，劉海生，曠艷春，肖少文，周陽(yáng)永，劉杰

（1.中國(guó)人民解放軍第169醫(yī)院麻醉科，湖南衡陽(yáng)421000；2.中國(guó)人民解放軍第169醫(yī)院198臨床部麻醉科，湖南郴州423000；3.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510010）

鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在骨科手術(shù)中的麻醉效果觀察

張華1，劉海生2，曠艷春1，肖少文1，周陽(yáng)永1，劉杰3

（1.中國(guó)人民解放軍第169醫(yī)院麻醉科，湖南衡陽(yáng)421000；2.中國(guó)人民解放軍第169醫(yī)院198臨床部麻醉科，湖南郴州423000；3.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510010）

目的觀察鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在骨科手術(shù)中的麻醉效果。方法將ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)的320例明確要采用區(qū)域阻滯麻醉的骨科手術(shù)患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各160例。試驗(yàn)組靜脈注射鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼輔助鎮(zhèn)靜，對(duì)照組靜脈注射丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼輔助鎮(zhèn)靜。記錄兩組給藥前(T0)，給藥后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)和患者蘇醒后(T4)各時(shí)點(diǎn)的呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)和警覺(jué)/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)定(OAA/S)評(píng)分情況。結(jié)果在T0、T4時(shí)間點(diǎn)兩組研究對(duì)象觀察指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組患者在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的RR和SPO2明顯低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在手術(shù)過(guò)程中對(duì)照組患者出現(xiàn)呼吸抑制、上呼吸道梗阻和惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組(P＜0.05)。結(jié)論區(qū)域阻滯麻醉采用鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼比使用射丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼具有較好的輔助鎮(zhèn)靜作用，安全性高，呼吸抑制程度較輕。

右美托咪定；瑞芬太尼；丙泊酚；麻醉

現(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展無(wú)疑為各類手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了有力的保障，區(qū)域阻滯麻醉作為常用的麻醉方式[1]。臨床中，需要手術(shù)的患者在接受區(qū)域阻滯麻醉方式的過(guò)程中意識(shí)是處于清醒狀態(tài)，導(dǎo)致患者在接受手術(shù)的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理緊張、恐怖等不同程度的急性應(yīng)激反應(yīng)，因此在手術(shù)中需要對(duì)患者采取一定的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，以增強(qiáng)麻醉效果[2]。本研究通過(guò)臨床對(duì)比分析，觀察鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在骨科手術(shù)中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年6月至2013年8月我院麻醉科收治的320例需采取區(qū)域阻滯麻醉的手術(shù)患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)分組的原則分為鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼組(試驗(yàn)組)和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組(對(duì)照組)，兩組均為160例。其中試驗(yàn)組男性95例，女性65例；年齡21～69歲，平均(36.5±11.6)歲；體重45～80 kg，平均(60.8±16.6)kg。對(duì)照組男性91例，女性69例；年齡23～68歲，平均(35.6±13.9)歲；體重43～79 kg，平均(59.5±17.3)kg。兩組患者的ASA分級(jí)均為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，且排除心腦血管疾病以及有震顫麻痹、癲癇等精神科疾病及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)催眠類藥物者。兩組患者的臨床基本參數(shù)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法兩組患者均不用術(shù)前藥，患者進(jìn)入手術(shù)室后用min-dray BeneView T5心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行記錄。而后開(kāi)放上肢靜脈通路，麻醉人員進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉，經(jīng)過(guò)測(cè)量麻醉平面達(dá)到預(yù)期范圍后。試驗(yàn)組在手術(shù)開(kāi)始前10 min試驗(yàn)組患者靜脈注射鹽酸右美托咪定(規(guī)格：200μg/2 ml，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1μg/kg聯(lián)合瑞芬太尼(規(guī)格：1 mg/2 ml，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司) 0.8μg/kg輔助鎮(zhèn)靜，再以右美托咪定0.3μg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)麻醉維持；對(duì)照組患者術(shù)前5 min靜脈注射丙泊酚(規(guī)格：100 mg/10 ml，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，生產(chǎn)企業(yè)：西安力邦制藥有限公司)2 mg/kg聯(lián)合瑞芬太尼(規(guī)格：1 mg/2 ml，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.8μg/kg輔助鎮(zhèn)靜，再以丙泊酚4μg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法記錄兩組給藥前(T0)，給藥后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)和患者蘇醒后(T4)各時(shí)點(diǎn)的RR、MAP、HR、SpO2和警覺(jué)/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)定(OAA/S)評(píng)分情況，以及手術(shù)過(guò)程中兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率。其中OAA/S評(píng)分又稱為警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共分為5級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)表示患者對(duì)傷害性刺激有反應(yīng)，對(duì)搖頭或拍頭等動(dòng)作無(wú)反應(yīng)；Ⅱ級(jí)表示患者對(duì)搖頭或拍頭等動(dòng)作有反應(yīng)，但對(duì)高聲呼名無(wú)應(yīng)答；Ⅲ級(jí)表示患者對(duì)高聲呼名有應(yīng)答，而對(duì)正常音調(diào)呼名無(wú)應(yīng)答；Ⅳ級(jí)表示患者對(duì)正常音調(diào)呼名反應(yīng)較為遲鈍；Ⅴ級(jí)對(duì)正常音調(diào)呼名能正?；卮?。不良反應(yīng)主要觀察兩組研究對(duì)象手術(shù)中是否出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、咳嗽、躁動(dòng)、上呼吸道梗阻、惡心嘔吐等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，RR、MAP、HR和OAA/S等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采取t檢驗(yàn)，SpO2和不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較在T0、T4時(shí)間點(diǎn)兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組患者在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的RR和SpO2明顯低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)比較(±s)

注：同組該時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)與同組其余時(shí)間點(diǎn)所對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較，aP＜0.05。

觀察指標(biāo)RR(次/min) T0T1T2T3T4SpO2(%) MAP(mmHg) HR(次/min) OAA/S分級(jí)16±2 15±3 1.256 0.086 99.0±1.4 98.3±1.8 2.071 0.157 82.20±10.14 82.01±10.82 1.074 0.177 75.91±13.18 76.02±11.55 2.011 0.076 4.90±0.20 4.88±0.18 1.899 0.201組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值試驗(yàn)組對(duì)照組χ2值P值試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值17±3 17±2 1.206 0.589 99.8±1.2 99.4±1.1 1.079 0.156 82.13±12.18 81.96±11.89 3.012 0.134 76.25±13.06 76.81±12.93 1.024 0.563 5.00±0.00 5.00±0.00 2.146 0.713 16±2 14±3 6.259 0.025 98.2±1.1 96.9±0.9 5.367 0.016 81.26±10.27 80.83±12.05 4.017 0.089 76.06±12.11 76.15±11.07 3.142 0.246 4.23±0.21 4.19±0.18 1.076 0.068 15±3a11±2a8.263 0.012 97.6±1.7 94.1±1.2a10.315 0.008 81.02±11.11 81.37±10.83 1.371 0.348 75.96±12.58 75.83±13.01 2.013 0.081 3.18±0.20 3.23±0.16 1.116 0.073 15±3 13±4a6.023 0.031 98.2±1.3 95.3±1.5 9.107 0.011 82.08±10.77 80.95±12.16 1.230 0.561 75.86±11.97 75.91±12.13 2.003 0.165 2.89±0.09a2.56±0.10a1.370 0.128

2.2 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較手術(shù)過(guò)程中對(duì)照組患者出現(xiàn)呼吸抑制、上呼吸道梗阻和惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，余指標(biāo)兩組患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

在臨床麻醉中，區(qū)域阻滯麻醉費(fèi)用較全麻低，并且該技術(shù)操作也很成熟，目前已成為較常用的麻醉方式[4]。但是，由于在區(qū)域阻滯麻醉方式下患者處于完全清醒的狀態(tài)，并且該方式對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)的傳導(dǎo)不能起到完全的阻斷作用[5]，導(dǎo)致患者在手術(shù)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生恐懼害怕的心理。因此，如何在手術(shù)麻醉過(guò)程中緩解患者的恐懼心理，避免出現(xiàn)不良的應(yīng)激反應(yīng)一直是相關(guān)學(xué)者研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告[6-8]：為達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的效果，以往在區(qū)域阻滯麻醉中通常會(huì)使用鎮(zhèn)靜催眠藥，例如氟哌利多或異丙嗪等，但研究表明，上述兩種藥物在使用過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐等，甚至個(gè)別患者還會(huì)出現(xiàn)心臟病發(fā)作。分析其原因，可能是由于上述藥物鎮(zhèn)靜作用時(shí)間較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致患者術(shù)后清醒不完善而誘發(fā)多種不良反應(yīng)的發(fā)生。近幾年來(lái)，鹽酸右美托咪定開(kāi)始普遍用于區(qū)域阻滯麻醉的輔助鎮(zhèn)靜，但關(guān)于鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在骨科手術(shù)中的麻醉效果，以及術(shù)中如何避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。

在本研究中，事先按照隨機(jī)分組的原則，將320例接受區(qū)域阻滯麻醉的患者分為鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼組(試驗(yàn)組)和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組(對(duì)照組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在T0、T4時(shí)間點(diǎn)兩組研究對(duì)象觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組患者在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的RR和SPO2明顯低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在手術(shù)過(guò)程中對(duì)照組患者出現(xiàn)呼吸抑制、上呼吸道梗阻和惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組(P＜0.05)。上述結(jié)果表明區(qū)域阻滯麻醉采用鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼具有較好的輔助鎮(zhèn)靜作用，安全性高，呼吸抑制程度較輕，上述結(jié)論與國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果基本相符[9-10]。分析其原因，可能是由于鹽酸右美托咪定能抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮，通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。鹽酸右美托咪定與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及緩解焦慮恐懼的作用，并減少呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。有學(xué)者通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[12]，在區(qū)域阻滯麻醉時(shí)使用鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼，可使患者達(dá)到近事遺忘的效果，近事遺忘對(duì)患者在手術(shù)中出現(xiàn)的恐懼心理和應(yīng)激反應(yīng)具有較好的抵制作用。

綜上所述，鹽酸右美托咪定具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮的藥理作用，讓患者處于淺睡眠狀態(tài)，使手術(shù)過(guò)程更加順利，患者更加舒適。

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Anesthetic effect of dexmedetomidine hydrochloride combined with remifentanil in orthopedic surgery.

ZHANG Hua1,LIU Hai-sheng2,KUANG Yan-chun1,XIAO Shao-wen1,ZHOU Yang-yong1,LIU Jie3.1.Department of Anesthesiology,the 169thHospital of Chinese PLA,Hengyang 421000,Hunan,CHINA;2.198 Department of Clinical Anesthesiology,the 169thHospital of Chinese PLA,Hengyang 421000,Hunan,CHINA;3.Department of Anesthesiology, Guangzhou General Hospital,Guangzhou 510010,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the effects of regional anesthesia with dexmedetomidine hydrochloride combined with remifentanil in orthopedic surgery.MethodsThree hundred and twenty patients of ASA gradeⅠorⅡscheduled for orthopedic surgery under regional block anesthesia were randomly divided into experimental group and control group,with 160 cases in each group.The experimental group applied intravenously dexmedetomidine hydrochloride combined with remifentanil for sedation,while the control group used intravenous injection of remifentanil combined with propofol for sedation.The two groups were recorded before administration(T0),10 min(T1), 20 min(T2),30 min(T3)after administration and after patients'recovery(T4)at respiratory rate(RR),mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),oxygen saturation(SpO2)and OAA/S score.ResultsAt T0,T4,RR,MAP,HR, SpO2,OAA/S score showed no statistically significant difference(P＞0.05).At T1,T2and T3,RR and SPO2in control group were significantly lower than those in experimental group(P＜0.05).In the process of operation,the incidences of adverse reactions(upper airway obstruction,respiratory depression,nausea and vomiting)in control group were significantly higher than those in experiment group(P＜0.05).ConclusionRegional anesthesia using dexmedetomidine hydrochloride combined with remifentanil has better auxiliary sedation than propofol combined with remifentanil, with higher safety and lighter degree of respiratory depression.

Dexmedetomidine hydrochloride;Remifentanil;Propofol;Anesthesia

R687.3

A

1003—6350（2015）01—0034—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0011

2014-07-15)

廣東省2012年重點(diǎn)科技基金項(xiàng)目（編號(hào)：2012A032200023）

張華。E-mail：2656005465@qq.com