王智，任平，王杰，鄭木平，羅敏生

(深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518055)

三種內(nèi)固定方法治療老年人骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的優(yōu)缺點(diǎn)分析

王智，任平，王杰，鄭木平，羅敏生

(深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518055)

目的比較微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)、滑動(dòng)加壓動(dòng)力髖螺釘(DHS)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)三種內(nèi)固定治療老年人骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析我科2011年11月至2013年11月因骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的老年患者共67例，其中LISS組23例，DHS組22例，PFNA組22例，比較三組患者的手術(shù)一般情況、治療后的Harris評分和治療6個(gè)月后的臨床療效。結(jié)果LISS組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間顯著長于DHS組和PFNA組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DHS組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間顯著長于PFNA組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LISS組術(shù)后1、6個(gè)月的Harris評分顯著低于DHS組和PFNA組，DHS組術(shù)后1、6個(gè)月的Harris評分顯著低于PFNA組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組的臨床療效分布及優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論三種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效相當(dāng)，但PFNA相對LISS和DHS內(nèi)固定，其手術(shù)創(chuàng)傷較小，康復(fù)時(shí)間快，可作為老年股骨粗隆間骨折手術(shù)首選。

內(nèi)固定；老年；骨質(zhì)疏松；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆骨折是髖部常見損傷現(xiàn)象，尤其是在老年人群。該疾病常伴有骨折疏松以及其他慢性疾病，若不及時(shí)治療則會(huì)發(fā)生全身并發(fā)癥[1]。骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折患者會(huì)有局部疼痛、腫脹且肢體活動(dòng)受限等臨床癥狀。臨床治療該疾病的主要方式為手術(shù)，其手術(shù)方法有微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(Less Invasive Stabili-zation System，LISS)、滑動(dòng)加壓動(dòng)力髖螺釘(Dynamic Hip Screw，DHS)及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal Femoral NailAnti-rotation，PFNA)三種，該三種方法均能有效緩解患者的臨床癥狀，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及恢復(fù)時(shí)間不同，具有不同的臨床治療效果[2]。本文主要分析以上三種內(nèi)固定方法治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2011年11月至2013年11月收治的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的老年患者67例，所有患者均經(jīng)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)因骨腫瘤、骨炎等其他原因?qū)е碌墓钦郏?3)合并其他部位骨折的患者；(4)合并髖部陳舊性骨折的患者；(5)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎及血液系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)的患者；(6)術(shù)前行保守治療的患者。67例患者中LISS組23例，男性13例，女性10例；年齡61～82歲，平均(71.9±2.4)歲；AO分型：A1.3型2例，A2.2型11例，A2.3型9例，A3.1型1例。DHS組22例，男性11例，女性11例；年齡62～84歲，平均(72.4±2.2)歲；AO分型：A1.3型3例，A2.2型9例，A2.3型9例，A3.1型2例。PFNA組22例，男性12例，女性10例；年齡63～82歲，平均(72.2±2.6)歲；AO分型：A1.3型3例，A2.2型10例，A2.3型8例，A3.1型1例。三組患者間的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LISS組實(shí)施微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療。患者在全麻狀態(tài)下選取仰臥位，在C型臂X線機(jī)輔助下確認(rèn)復(fù)位良好，皮下觸及股骨大轉(zhuǎn)子。選擇患者股骨近端外側(cè)切口，沿大轉(zhuǎn)子頂端為中心切開6～8 cm口子，切開闊筋膜張肌，鈍性分離股外側(cè)肌，顯露出骨折斷端。沿股外側(cè)肌下與股骨骨膜上間隙向股骨遠(yuǎn)端插入LISS鋼板，調(diào)整鋼板，保障與股骨近端相貼服。近端擰入4枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端借助瞄準(zhǔn)器進(jìn)行鎖定。在C型臂X線機(jī)下，確認(rèn)鋼板、螺釘位置及長度，沖洗傷口，止血，放置引流管，縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 DHS組實(shí)施滑動(dòng)加壓動(dòng)力髖螺釘治療?；颊咴谌闋顟B(tài)下在牽引床上選取平臥位。在C臂機(jī)透視下選取患側(cè)髖部外側(cè)縱切口，切口長10 cm，顯露患者股骨大粗隆與股骨干上段外側(cè)，且在大轉(zhuǎn)子下2～3 cm處用骨鉆開孔，放置導(dǎo)針角度定位器。135°置入導(dǎo)針至軟骨下10 cm，在C臂機(jī)監(jiān)視復(fù)位滿意后，在導(dǎo)針上方打入防旋轉(zhuǎn)導(dǎo)針，擰入動(dòng)力髖螺釘，依次擰入皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板。沖洗傷口，置引流管，縫合傷口。

1.2.3 PFNA組實(shí)施股骨近端防旋髓內(nèi)釘?；颊呷?cè)臥位，身體前傾20°，牽引患肢至骨折復(fù)位滿意后固定，取股骨粗隆正中縱形切口，切口長5 cm，切口位于股骨大粗隆近端，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿肌纖維方向分離臀中肌至股骨粗隆。在粗隆頂點(diǎn)或偏內(nèi)側(cè)前中處穿入導(dǎo)針，沿股骨向遠(yuǎn)端進(jìn)入16 cm，C型臂X線機(jī)透視下觀察導(dǎo)針位于股骨中心，擴(kuò)張近端髓腔至15 cm，將合適的主釘安裝在導(dǎo)向器上，打入股骨髓腔內(nèi)，并在股外側(cè)近端置入螺旋刀片引導(dǎo)針，借用鉆頭將股骨近側(cè)皮質(zhì)沿導(dǎo)針鉆開，根據(jù)骨髓腔內(nèi)導(dǎo)針深度，將合適的PFNA沿導(dǎo)針錘入股骨，擰緊髓內(nèi)釘尾端螺帽。沖洗傷口，置引流管，縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)一般情況：記錄對比三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間；(2)髖關(guān)節(jié)功能評定：三組患者在術(shù)后1、6個(gè)月采用Harris法評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面[1]。

1.4 臨床療效評價(jià)三組患者在術(shù)后6個(gè)月評價(jià)臨床療效。Harris評分得分：90～100分，優(yōu)；80～89分，良；70～79分，可；＜70分，差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組間采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、等級計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)一般情況比較LISS組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間顯著長于DHS組和PFNA組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DHS組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間顯著長于PFNA組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PFNA組手術(shù)時(shí)間最短、術(shù)中出血量最少、骨性愈合時(shí)間最快，見表1。

表1 三組患者手術(shù)的一般情況比較(±s)

表1 三組患者手術(shù)的一般情況比較(±s)

注：a和PFNA組比較，P＜0.05；b和DHS組比較，P＜0.05。

組別骨性愈合時(shí)間(周)例數(shù)術(shù)中出血量( m l )手術(shù)時(shí)間( m i n ) L I S S組D H S組P F N A組F值P值1 4 . 2 9 ± 2 . 3 7ab1 3 . 0 6 ± 2 . 4 5a1 1 . 2 1 ± 2 . 8 0b6 . 6 8 1＜0 . 0 5 2 3 2 2 2 2 2 1 0 . 7 1 ± 2 0 . 6 4ab1 9 0 . 5 4 ± 1 9 . 4 3a1 7 0 . 2 6 ± 1 8 . 3 7 1 6 . 8 6 8＜0 . 0 5 1 0 8 . 9 7 ± 7 . 8 3ab9 4 . 2 5 ± 3 . 5 8a8 5 . 4 7 ± 4 . 0 1 1 2 . 5 2 9＜0 . 0 5

2.2 三組患者治療后的Harris評分比較LISS組術(shù)后1、6個(gè)月的Harris評分顯著低于DHS組和PFNA組，DHS組術(shù)后1、6個(gè)月的Harris評分顯著低于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者治療后的Harris評分比較(±s，分)

表2 三組患者治療后的Harris評分比較(±s，分)

注：a和PFNA組比較，P＜0.05；b和DHS組比較，P＜0.05。

組別L I S S組D H S組P F N A組術(shù)后1個(gè)月5 2 . 3 4 ± 3 . 3 8ab5 9 . 2 6 ± 3 . 0 9a6 5 . 7 8 ± 3 . 5 6例數(shù)2 3 2 2 2 2術(shù)后6個(gè)月6 8 . 9 0 ± 5 . 1 7ab8 0 . 5 1 ± 4 . 5 8a8 7 . 6 9 ± 4 . 9 2 F值P值1 2 . 8 4 1＜0 . 0 5 1 6 . 6 7 1＜0 . 0 5

2.3 三組患者的臨床療效比較PFNA組、LISS組、DHS組的療效分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PFNA組的優(yōu)良率高于LISS組和DHS組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.877，P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者的臨床療效比較[例（%）]

2.4 三組患者的并發(fā)癥比較LISS組術(shù)后肺部感染1例，電解質(zhì)紊亂1例；DHS組術(shù)后切口表淺感染1例，泌尿系感染1例；PFNA組術(shù)后患側(cè)大腿疼痛1例，肝功能異常1例，予以對癥抗感染、對癥治療后好轉(zhuǎn)。三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折在全身骨折中占2%～4%，其中約90%發(fā)生在65歲以上的老年人[3]。高齡骨折患者常伴有各種內(nèi)科疾病，保守治療周期長，易發(fā)生各類并發(fā)癥，致死率和致殘率較高[4]。對于無手術(shù)禁忌證的老年股骨粗隆間骨折患者，手術(shù)通常是首選的治療方法，但由于此類骨折往往因骨質(zhì)疏松引起，因此對內(nèi)固定物的選擇有特殊要求[5]。髖關(guān)節(jié)是下肢活動(dòng)的關(guān)鍵部位，具有屈、伸、收、展、旋內(nèi)、旋外的作用，是人體保持直立的基礎(chǔ)。股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)不良將對髖關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生巨大阻礙，從而影響患者的預(yù)后[6]。目前，臨床上常用的LISS、DHS等易造成髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，同時(shí)增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來PFNA在股骨粗隆間骨折患者的治療方面獲得廣泛應(yīng)用，可以減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間，且在恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥發(fā)生等方面具有優(yōu)勢，還可提高骨折復(fù)位質(zhì)量[8]。

PFNA可以對周圍松質(zhì)骨產(chǎn)生擠壓作用，使得主釘與夯實(shí)的骨質(zhì)之間形成錨合力，固定更加牢靠。可以有效維持股骨頭血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合速度。對膠原纖維進(jìn)行定向、塑造，提高功能恢復(fù)效果。還可以維持髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，保障患者可以在早期進(jìn)行適當(dāng)坐起、下蹲等功能鍛煉，使髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至正常范圍[9]。

本研究通過對67例老年人骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別對比LISS、DHS和PFNA三種內(nèi)固定治療方法對股骨粗隆間骨折的治療效率及治療價(jià)值，同時(shí)分析三種治療方法的臨床治療特征。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折的臨床治療中股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)闹委熜Ч@著性高于微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與滑動(dòng)加壓動(dòng)力髖螺釘，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致[10-11]。因此，我們認(rèn)為，臨床上對于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的治療，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療方案，手術(shù)時(shí)間最短，出血量最少，切口長度最小，康復(fù)快，可以緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折具有顯著的臨床療效，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減少對骨折端血供的損傷，有利加快骨折愈合速度，安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。

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Analysis of the advantages and disadvantages of three internal fixation treatments for osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly.

WANG Zhi.REN Ping,WANG Jie,ZHENG Mu-ping,LUO Min-sheng. Orthopaedics Department,Xili People's Hospital of Nanshan District,Shenzhen 518055,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical curative effects of less invasive stabilization system(LISS), sliding dynamic hip screw(DHS)and proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)in treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly.MethodsBy retrospective analysis of 67 cases of elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fracture in our department(time limited from November 2011 to November 2013).There 23 LISS cases(Group LISS),22 DHS cases(Group DHS),and 22 PFNA cases.Compared the general surgery conditions,postoperative Harris scores and the clinical efficacy at the 6thpostoperative month of the three groups.ResultsThe operation time,intraoperative blood loss and osseous healing time of Group Liss were significantly more and longer than those of Group DHS and Group PFNA.The differences were statistically significant(P＜0.05).The operation time,intraoperative blood loss and osseous healing time of Group DHS were significantly more and longer than those of Group PFNA.The differences were statistically significant(P＜0.05).The Harris scores respectively at the 1stand 6thpostoperative month of Group LISS were significantly lower than those of Group DHS and Group PFNA.The differences were statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference between the distribution and excellent rate of clinical effect of three groups(P＞0.05).ConclusionAll three internal fixation methods showed similar efficacy in treatment of intertrochanteric femoral fracture.While PFNA showed its characteristics of less surgical trauma and faster recovery time,compared to LISS and DHS,and can thus be the first choice in the elderly femoral intertrochanteric fracture operation.

Internal fixation;Elderly;Osteoporosis;Intertrochanteric fracture

R683.42

A

1003—6350(2015)01—0031—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0010

2014-08-01)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：粵科函社字[2010]1096號(hào))

王智。E-mail：Wangzhi120@126.com