許娜，李學(xué)晉，范文艷，王小引，張合喜*

(1．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院;2．新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南新鄉(xiāng)453003)

病例分析與病理生理教學(xué)之間的融合

許娜1，李學(xué)晉2，范文艷1，王小引1，張合喜1*

(1．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院;2．新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南新鄉(xiāng)453003)

目的:病理生理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論學(xué)科之一，它同時還肩負(fù)著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)課程到臨床課程之間的橋梁作用，在整個醫(yī)學(xué)課程體系中處于十分重要的地位。病例分析法作為一種教學(xué)方法能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性，直接影響著教學(xué)效果。因此在病理生理學(xué)教學(xué)中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，文章詳細(xì)探討了病例分析法在課程中具體的應(yīng)用形式以及教學(xué)效果，對提高教學(xué)質(zhì)量、推進(jìn)素質(zhì)教育具有積極的意義。

病理生理學(xué);病例分析;甄選病例

病例分析法將典型的臨床病例引入課堂，將抽象的理論知識放入直觀的臨床情景中，有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和提高教學(xué)效果［1］。多年來，筆者嘗試將病例分析法貫穿于病理生理學(xué)的整個教學(xué)過程，力求將病例分析法發(fā)揮的盡善盡美，以提高病理生理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、病例的甄選

甄選病例是病例教學(xué)法應(yīng)用的首要要求，直接影響著教學(xué)效果。這就要求老師首先在課余時間通過臨床病歷資料、圖書館或者網(wǎng)絡(luò)等多種手段廣泛地收集病例，一般這些病例都是包含多種病理過程的綜合病例，因此還要按照課程教學(xué)目標(biāo)的要求，將復(fù)雜的病例進(jìn)行必要的精簡，才能形成典型的病例［2］。針對病例設(shè)計的問題也非常關(guān)鍵，通過問題的提出可啟發(fā)學(xué)生對感性的臨床表現(xiàn)進(jìn)行理性思考，巧妙的問題往往會達(dá)到意想不到的教學(xué)效果，學(xué)生也會終生難忘。

二、病例在教學(xué)實施過程中的具體應(yīng)用

1．病例在課程導(dǎo)入中的應(yīng)用。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的需要，以病例為載體導(dǎo)入新內(nèi)容，讓學(xué)生帶著問題聽課，對提高學(xué)生的注意力和授課效果會起到很大的作用。在選擇病例這種課程導(dǎo)入的方式時候，一定要注意病例的簡潔和對導(dǎo)入程度的把握，否則可能會起不到應(yīng)有的教學(xué)效果。比如在講授發(fā)熱章節(jié)前，可以導(dǎo)入病例:患者男性，19歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”入院，有右下腹壓痛，體溫39．6℃，外周血中白細(xì)胞:18×1010/L，中性粒細(xì)胞比例:81%。患者無胃、腸潰瘍病史、肝腎病史。診斷為急性單純性闌尾炎。行闌尾切除物術(shù)，術(shù)后5h患者體溫37．2℃。試分析:患者為何在切除闌尾后體溫下降?該病例從臨床中常見的病例著手，通過提出問題，提高了學(xué)生的聽課興趣，起到了事半功倍的效果。

2．病例在授課過程中的應(yīng)用。病理生理學(xué)的主要任務(wù)是探討疾病的發(fā)生機制，在講授這些抽象理論的同時，如果能夠及時和臨床表現(xiàn)聯(lián)系起來，學(xué)生的聽課興趣會很濃厚，聽課注意力也會持續(xù)集中，大大提高教學(xué)效果。比如在講授低鉀血癥的病因和發(fā)生機制時，插入病例:患者女性，16歲，因心慌、氣短1年，咳嗽、咯血、尿少2周入院。入院診斷為:風(fēng)濕性心臟瓣膜病。實驗室檢查:血K+4．6mmol/L，HCO-329mmol/L。住院后給予強心、利尿(氫氯噻嗪25mg/次，3次/日)、抗感染治療，治療18天后，心衰基本控制，但出現(xiàn)精神萎靡不振、嗜唾、全身軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐及尿少等，并有脫水現(xiàn)象;血K+2．9mmol/L，HCO-335．7mmol/L。立即給予靜脈滴注含氯化鉀的葡萄糖鹽水后癥狀逐漸改善。試分析:患者住院后是否發(fā)生了低鉀血癥?其發(fā)生原因和表現(xiàn)是什么?通過插入病例及時聯(lián)系臨床，對臨床治療過程中低鉀血癥發(fā)生的原因和機制有了更深刻的認(rèn)識，對相應(yīng)臨床表現(xiàn)的識別有了更高的敏銳性，對后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)以及臨床技能的提高也奠定了堅實的基礎(chǔ)。

3．病例在課后總結(jié)中的應(yīng)用。在完整講授完某一病理過程之后，可以引入一個典型的臨床病例，使學(xué)生對這一病理過程的發(fā)生的病因、發(fā)病機制、機體的功能和代謝變化以及防治原則有一個清晰完整的認(rèn)識。比如在講授完應(yīng)激這一章節(jié)后，引入病例:患者，男，63歲，因飽餐后右上腹不適、惡心、嘔吐反復(fù)發(fā)作1年多，以慢性膽囊炎、膽石癥診斷住院治療。既往無潰瘍病史。體檢:一般情況尚好，血壓140/ 80mmHg，心律68次/分，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及。血常規(guī)Hb為13．4g/dl。B型超聲波檢查示膽囊壁毛糙、增厚，囊腔內(nèi)可見結(jié)石陰影，膽總管增粗。入院第3天作膽囊切除、膽總管探查T形管引流，術(shù)中檢查胃無病變，手術(shù)順利。術(shù)后第7天上午9時突覺心慌、眼花，檢查發(fā)現(xiàn)四肢厥冷，血壓70/50mmHg，心率120次/min，律齊，T形引流管無血?；颊咝霈F(xiàn)柏油樣便，血紅蛋白下降至8．7g/ dl。經(jīng)輸血1800ml，胃內(nèi)堿性藥物間斷灌注，術(shù)后第10天出血停止，最后痊愈出院。試分析:(1)本例病人術(shù)后出現(xiàn)柏油樣便，其原因是什么?可能的發(fā)病機制如何?(2)治療中為何要應(yīng)用堿性藥物?通過這一病例，學(xué)生對應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生原因、發(fā)生機制以及治療原則有了一個完整而深刻的認(rèn)識，順利地達(dá)到了教學(xué)目標(biāo)。

4．病例在課程復(fù)習(xí)中的應(yīng)用。在講授完課程的大部分章節(jié)之后，學(xué)生對基本病理過程已經(jīng)有了一定的認(rèn)識，這個時候可以安排一些綜合性的病例，以利于學(xué)生對基本病理過程之間的聯(lián)系，構(gòu)建完整的知識體系。比如在講授完心功能不全這一章節(jié)之后，可以引入病例:女，36歲，體重50kg，因燒傷入院。燒傷面積85%(Ⅲ度占60%)，并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時神志清楚，但表情淡漠，呼吸困難，血壓75/ 55mmHg，并有血紅蛋白尿。實驗室檢查:pH7．312，［HCO3-］15．1mmol/L，PaCO255mmHg，PaO250mmHg［K+］4．2mmol/ L，［Na+］135mmol/L，［Cl-］101mmol/L。立即氣管切開，給氧，靜脈輸液及其他急救處理。傷后24h共補血漿1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情況好轉(zhuǎn)，血壓90/70mmHg，尿量1836ml．/24h，pH7．380，［HCO3-］23．4mmol/L，PaCO2 5．5kPa (41mmHg)。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染，血壓降至70/ 50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無尿pH7．088［HCO3-］9．8mmol/L，PaCO233．4mmHg，［K+］5．8 mmol/L［Na+］132mmol/L，［Cl-］102mmol/L。雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡。試分析:患者出現(xiàn)了哪些病理過程?闡述其發(fā)生機制?通過這樣一個綜合病例，將單純的病理過程又還原到復(fù)雜的實際臨床情境中，加強了病理過程之間橫向聯(lián)系，不但有助于理論的學(xué)習(xí)，而且有助于學(xué)生形成科學(xué)的臨床分析思路。

5．病例討論課的開展。由于病理生理學(xué)理論課時有限，并且是大班教學(xué)，不便于開展病例討論課，而實驗課是小班制教學(xué)，因此在實驗課中專門安排了一次五個學(xué)時的病例討論課。一般在病例討論課前一周，就將病例分析材料分發(fā)給學(xué)生，使學(xué)生有充分的時間查閱教材、參考書和文獻(xiàn)，做好充分的討論準(zhǔn)備工作。上課后老師首先通過兩個示范病例講解病例分析的一般思路，然后實驗組之間以辯論賽的形式對病例中設(shè)置的問題進(jìn)行討論，一般安排三個病例，最后老師點評各組的討論結(jié)果，并布置作業(yè)，課后完成實驗報告。討論課上教師的主要任務(wù)是引導(dǎo)學(xué)生圍繞著病例設(shè)計的問題展開討論，避免跑題，同時應(yīng)注意把握課堂的節(jié)奏和氣氛，啟發(fā)學(xué)生主動思考，使學(xué)生真正成為病例討論課的主體。

三、病例分析法的教學(xué)效果評價

通過定期召開學(xué)生座談會、發(fā)放調(diào)查問卷以及最后期末成績分析等多種渠道得到了反饋信息，根據(jù)反饋信息，學(xué)生普遍認(rèn)可這種教學(xué)方法，認(rèn)為這種教學(xué)方法新穎，啟發(fā)了學(xué)生思維，能夠培養(yǎng)臨床思維能力等(見表1)。在2011-2012和2012-2013兩個學(xué)年的病理生理教學(xué)中均運用了病例分析法，與未運用病例分析教學(xué)法的2010-2011學(xué)年相比，學(xué)生期末成績分?jǐn)?shù)在80-90以及90-100在當(dāng)學(xué)年學(xué)生總體中占有的比例均顯著提高(P＜0．05)，70-80分的學(xué)生比例變化不大(P＞0．05)，60-70分及60以下的學(xué)生比例明顯減少(P＜0．05)(見表2)。

表1 學(xué)生評教情況調(diào)查［n(%)］

表2 期末成績分析［n(%)］

四、討論

通過在病理生理學(xué)理論和實驗課堂中全程貫徹病例教學(xué)法，增強了課堂學(xué)習(xí)的趣味性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)生參與課堂教學(xué)的主動性。在理論課堂上運用病例分析，加深了學(xué)生對疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則等一連串知識的理解，幫助學(xué)生構(gòu)建了牢固的知識網(wǎng)絡(luò);通過病例討論課，培養(yǎng)了學(xué)生主動查閱文獻(xiàn)和獲取知識的能力，鍛煉和提高了學(xué)生的臨床思維能力和創(chuàng)新能力，為學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程及今后的臨床工作奠定了堅實的基礎(chǔ)［3］。

病例教學(xué)法對教師也提出了很高的要求。病例教學(xué)法的開展要求教師不僅要具備寬厚的專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識，還要求教師具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)理論知識和一定的臨床經(jīng)驗，同時還要求教師對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識能夠靈活運用、融會貫通，這就促使教師不斷鉆研業(yè)務(wù)、增加知識儲備、改善教學(xué)方法，從而提高教師的綜合教學(xué)能力［4］。

綜上所述，病例教學(xué)法是教學(xué)相長的教學(xué)模式，并且在一定程度上解決了長期困擾病理生理教學(xué)的教師難教、學(xué)生難學(xué)的問題，符合目前國家的“三早”醫(yī)學(xué)教育新模式，對中國醫(yī)學(xué)教育的改革具有一定的借鑒意義。

［1］盧彥珍，賈建桃．病例分析法在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(8):705-707．

［2］張根葆．病案分析在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國病理生理雜志，2009，25(11):2264-2265．

［3］王迪潯．病理生理學(xué)科的發(fā)展和教學(xué)改革［J］．中國病理生理雜志，2000，16(10):934-936．

［4］劉聲遠(yuǎn)，王建枝，曾金華，等．病理生理學(xué)課程教學(xué)改革實踐［J］．中國病理生理雜志，2004，20(5):740-741．

G642．0

A

1002-1701(2015)04-0049-02

2013-10

許娜，女，本科，實驗師，主要從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革與研究工作。

省社科聯(lián)課題:普通醫(yī)學(xué)本科生導(dǎo)師制培養(yǎng)模式研究(SKL-2010-1910);新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院2012教育教學(xué)改革研究項目(XYJY-2012-37)。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．026