黃曉穎，陳彥凡，徐曉梅，姚丹，丁城，蔡學(xué)定，王良興

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325000)

呼吸內(nèi)科教學(xué)中的探索

黃曉穎，陳彥凡，徐曉梅，姚丹，丁城，蔡學(xué)定，王良興

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325000)

探索以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)(Team-Based Learning，TBL)及病例引導(dǎo)為基礎(chǔ)(Case-Based Learning，CBL)的教學(xué)模式，并通過標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standarized Patients，SP)結(jié)合CBL在呼吸系統(tǒng)臨床教學(xué)中進(jìn)行應(yīng)用。參加學(xué)生理論成績(jī)和臨床實(shí)踐能力大幅提升，人際交往和口頭表達(dá)能力、人文關(guān)懷能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)和自我學(xué)習(xí)能力均明顯提高。

團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式;病例引導(dǎo)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式;標(biāo)準(zhǔn)化病人

呼吸系統(tǒng)疾病既是常見病，多發(fā)病，又常是危重癥，在內(nèi)科學(xué)教學(xué)極為重要。傳統(tǒng)教學(xué)方法學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性弱，呼吸危重癥初學(xué)者由于難以掌控病情，不敢參與診療，導(dǎo)致許多臨床專業(yè)學(xué)生對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)知識(shí)及臨床技能掌握甚少。

一、呼吸系統(tǒng)教學(xué)中的存在問題及現(xiàn)狀

(一)以教師授課為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式(Lecture-Based Learning，LBL)學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)效低。

教師進(jìn)行“填鴨式”灌輸，學(xué)生學(xué)習(xí)中機(jī)械地記憶知識(shí)點(diǎn)，缺乏興趣和積極主動(dòng)的思考，缺少對(duì)知識(shí)的融會(huì)貫通和深刻理解，無法將理論知識(shí)準(zhǔn)確運(yùn)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中。

(二)教學(xué)過程中缺乏互動(dòng)和交流。

一方面，教師在教學(xué)過程中注重對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的“填塞”，忽視了在教學(xué)中通過師生間、同學(xué)間交流培養(yǎng)學(xué)生的溝通和表達(dá)能力。另一方面，傳統(tǒng)大班集中授課，多數(shù)學(xué)生不愿在大眾面前發(fā)表見解，學(xué)生的溝通和表達(dá)能力難以得到鍛煉。當(dāng)今社會(huì)，臨床醫(yī)生不僅要“會(huì)做”還要“會(huì)說”，需要通過溝通建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者更好地配合診療，達(dá)到更好的診療效果。該問題目前急待解決。

(三)呼吸系統(tǒng)的特性不利于順利開展全體學(xué)生的臨床實(shí)踐教學(xué)。

首先，呼吸危重癥多發(fā)，病情進(jìn)展快，死亡率高。初學(xué)者常難以掌控病情，不敢積極參與診療和操作，導(dǎo)致對(duì)呼吸危重病相關(guān)知識(shí)及臨床操作技能掌握甚少。其次，呼吸系統(tǒng)疾病常涉及肺結(jié)核等傳染性疾病或免疫抑制宿主疾病，病史涉及患者不良生活習(xí)慣、家族病史、傳染病等隱私，學(xué)生詢問難度較大。腫瘤患者家屬常向患者隱瞞病史，學(xué)生直接向患者詢問病史，可能得到錯(cuò)誤的信息，醫(yī)學(xué)生在和患者交流過程中讓患者知曉病情，家屬往往極其反對(duì)，極易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。再次，呼吸系統(tǒng)臨床診療常涉及胸穿、胸膜活檢、氣管鏡、肺穿刺等有創(chuàng)檢查，患者順應(yīng)性較差。臨床教學(xué)過程中讓學(xué)生直接進(jìn)行上述有創(chuàng)檢查，患者及家屬往往非常抵觸。

二、教學(xué)方法及教學(xué)改革現(xiàn)狀

臨床醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，如何提高學(xué)習(xí)實(shí)效性、提高交流能力和增強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展方向。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)(TBL)、病例引導(dǎo)為基礎(chǔ)(CBL)的教學(xué)模式及標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)在臨床醫(yī)學(xué)教育過程中首先被歐美等西方國家應(yīng)用，并因其可以顯著提高臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床能力、溝通能力、崗位勝任能力，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校逐步嘗試改革。

(一)TBL教學(xué)法及研究現(xiàn)狀。

TBL是在引導(dǎo)式教學(xué)模式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它與傳統(tǒng)教學(xué)模式LBL最大的區(qū)別是將以教師為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體［1］。TBL基本教學(xué)過程包括:(1)課前1周布置學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生分組查閱資料并學(xué)習(xí)討論;(2)課堂測(cè)試:先對(duì)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的個(gè)人測(cè)試，然后以小組形式測(cè)試;(3)教師精講;(4)課堂作業(yè)(小組討論完成，學(xué)生自我總結(jié));(5)組內(nèi)互評(píng)(小組內(nèi)對(duì)各成員貢獻(xiàn)度互相評(píng)分)［2］。TBL以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為中心，學(xué)生團(tuán)隊(duì)式合作學(xué)習(xí)為主，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、分析以及解決問題的能力，注重培養(yǎng)學(xué)生人際交往和自我表達(dá)能力，以將學(xué)生培養(yǎng)成為終生學(xué)習(xí)者為目標(biāo)。TBL模式中師生比范圍很大，能實(shí)現(xiàn)在大班課堂上進(jìn)行小組教學(xué)的模式。

(二)CBL教學(xué)法研究現(xiàn)狀。

CBL是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)發(fā)展而來的教學(xué)模式，是一種以問題激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)加小組討論為主、教師指導(dǎo)為輔助的教學(xué)方法［3］。CBL可通過臨床典型案例啟發(fā)學(xué)生提出、分析、解決問題，將基礎(chǔ)、人文、法律等多方面相關(guān)知識(shí)與臨床病例有機(jī)結(jié)合。培養(yǎng)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)習(xí)慣，良好邏輯思維，提高學(xué)生溝通能力，幫助學(xué)生形成臨床思維。此外，研究發(fā)現(xiàn)CBL與PBL相比減少了學(xué)生對(duì)不相關(guān)問題的聚焦，縮短了學(xué)生課外時(shí)間耗費(fèi)，為學(xué)生提供了大量運(yùn)用臨床技能的機(jī)會(huì)［4］。

(三)標(biāo)準(zhǔn)化病人研究現(xiàn)狀。

1964年Barrows等首先提出標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)的概念［5］，指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人。經(jīng)過培訓(xùn)后，SP可代替真實(shí)病人，1970年以來普遍應(yīng)用于北美醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)及考核。有研究表明在美國至少80%的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用SP培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生，其應(yīng)用領(lǐng)域幾乎涉及所有學(xué)科?，F(xiàn)我國部分院校在職業(yè)技能考核中也啟用SP［6］。

三、TBL聯(lián)合CBL教學(xué)及應(yīng)用SP的臨床教學(xué)探索實(shí)踐

(一)研究對(duì)象。

將某院五年制本科學(xué)生分為教改組90人和傳統(tǒng)組91人，均衡組間各種資源。優(yōu)選部分五年制本科學(xué)生6人根據(jù)腳本進(jìn)行SP的訓(xùn)練，模擬包括表情、體位、對(duì)檢查者表現(xiàn)做出的反應(yīng)、需要模擬的陽性體征、患者的疑問以及可能的體檢發(fā)現(xiàn)。然后由呼吸科教師進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)關(guān)鍵問題進(jìn)行統(tǒng)一。

(二)研究方法。

TBL聯(lián)合CBL組教學(xué)前1周布置預(yù)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生分組自習(xí)，可組間討論，課前提交讀書筆記并前進(jìn)行個(gè)人測(cè)試。結(jié)合讀書筆記和課前測(cè)試評(píng)判學(xué)生的整體狀況并調(diào)整授課重點(diǎn)。臨床案例均提前設(shè)計(jì)完成:典型案例為教學(xué)大綱要求掌握的常見多發(fā)病，疑難案例為拓展內(nèi)容。臨床實(shí)習(xí)學(xué)生授課三天前提供CBL案例，學(xué)生自主學(xué)習(xí)。授課時(shí)由一名小組成員對(duì)SP進(jìn)行問病史、體格檢查、書寫病歷，提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因等方面需要解決的問題。在此過程中，SP準(zhǔn)確回答該小組成員各種問題并接受體格檢查。小組成員在老師的引導(dǎo)下討論發(fā)言，最后老師解答問題，分析重點(diǎn)難點(diǎn)，歸納總結(jié)。

(三)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

通過畢業(yè)理論考試、畢業(yè)技能考試、mini-CEX臨床操作評(píng)估等多重形式來評(píng)估教改組與傳統(tǒng)組的教學(xué)效果，分好，中，差三個(gè)等級(jí)。

(四)結(jié)果。

教改組學(xué)生畢業(yè)理論考及技能考成績(jī)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。臨床操作mini-CEX各項(xiàng)指標(biāo)教改組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，在人文關(guān)懷、溝通技能、組織能效等方面提高尤為顯著。教改組學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自我學(xué)習(xí)能力均明顯提高。具體如下(見表1、表2)。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果的mini-CEX比較

五、TBL聯(lián)合CBL教學(xué)及應(yīng)用SP教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和存在問題

將SP引入呼吸系統(tǒng)疾病TBL聯(lián)合CBL教學(xué)具有以下優(yōu)點(diǎn):提供典型案例，并可以多次問詢，避免教學(xué)時(shí)找不到合適病例的尷尬。SP表達(dá)清晰，具有標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，適合于TBL及CBL教學(xué)及考核。SP代替患者回答各種隱私問題，不僅可避免臨床教學(xué)中患者不配合的不良情況，還避免可能的醫(yī)療糾紛。相對(duì)于采用編寫典型案例進(jìn)行CBL教學(xué)，SP教學(xué)更加形象生動(dòng)，在教學(xué)過程中能夠鍛煉學(xué)生的醫(yī)患交流能力，培養(yǎng)學(xué)生詢問病史和查體的技巧，有助于愛傷觀念的形成。TBL聯(lián)合CBL教學(xué)，能實(shí)現(xiàn)在大班課堂上進(jìn)行小組教學(xué)的模式，在我國有較大應(yīng)用前景。

SP培訓(xùn)及案例腳本設(shè)計(jì)工作量非常巨大，沒有大量的前期投入是無法完成教學(xué)改革的，這也是上述方法尚未能廣泛推廣的難點(diǎn)。并且新的教學(xué)方法需要前期投入大量人力，物力，及精力，需要教育部門及學(xué)校的大力支持。

［1］Michaelsen L，Bauman K，F(xiàn)ink L．Team-based learning:A transformative use of small groups in college teaching［J］．Ste Sty Pub，2002 (1):287．

［2］Abdelkhalek N，Hussein A，Gibbs T，et al．Using team-based learning to prepare medical students for future problem-based learing［J］．Med Teach，2010，32(2):123-120．

［3］Tavakol K，Reieherter E．The role of problem based learning in the enhancement of allied health education［J］．All Heal，2003，32(2): 110-115．

［4］Srinivasan M，夏穎，顧鳴敏．PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的比較—基于兩種教學(xué)法的轉(zhuǎn)換在臨床課程學(xué)習(xí)上的效果分析［J］．復(fù)旦教育論壇，2009，7(5):88-91．

［5］Barrows H，Abrahamson S．The programmed patient:A technique for appraising student performance in clinical neurology［J］．Med Educ，1964，39:802-805．

［6］楊麗，仰曙芬，隋樹杰，等．標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用現(xiàn)狀與趨勢(shì)［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008(3):97-98．

G642．0

A

1002-1701(2015)04-0038-02

2014-08

黃曉穎，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，研究方向:內(nèi)科。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．020