杜奕奇，王宇欣，王東，吳仁培，金震東，鄒多武，劉楓，李兆申

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海200433)

●臨床教學(xué)

“五步七評法”教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中的應(yīng)用

杜奕奇，王宇欣，王東，吳仁培，金震東，鄒多武，劉楓，李兆申*

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海200433)

消化內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為消化疾病診治過程中不可缺少的手段，但我國消化內(nèi)鏡的培訓(xùn)過程缺乏統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)模式。該中心通過20余年的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)經(jīng)驗積累，建立了一套簡便易行的“五步七評法”教學(xué)模式，顯著提高了培訓(xùn)效果。該教學(xué)模式適合我國國情，為實現(xiàn)短周期、高標(biāo)準(zhǔn)的消化內(nèi)鏡專科醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)，獲得第六屆國家級教學(xué)成果二等獎。

消化內(nèi)鏡;五步七評法;培訓(xùn)模式

消化內(nèi)鏡技術(shù)因其滲透性廣、實用性強(qiáng)、診斷方式快速直觀等優(yōu)勢已成為消化內(nèi)科發(fā)展的支柱和標(biāo)志之一［1-2］。然而，2013年12月公布的全國消化內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況普查階段性結(jié)果顯示，大部分消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)采取“師帶徒”模式，不能在短期內(nèi)達(dá)到臨床診治的要求，難以適應(yīng)日益增長的消化內(nèi)鏡診療數(shù)量需求和消化內(nèi)鏡醫(yī)師人員匱乏之間的矛盾。因此，迫切需要建立一個適合我國國情的消化內(nèi)鏡專業(yè)人才培訓(xùn)和教學(xué)模式。

一、國內(nèi)外內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

我國現(xiàn)行的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)模式分成初級胃腸鏡訓(xùn)練、中級內(nèi)鏡訓(xùn)練和高級內(nèi)鏡訓(xùn)練三種［3］。多數(shù)培訓(xùn)中心沒有系統(tǒng)化的培訓(xùn)制度的考核方法，部分經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師水平仍達(dá)不到預(yù)期的臨床要求［4］。而在歐美發(fā)達(dá)國家，消化內(nèi)鏡的培訓(xùn)模式日趨完善，準(zhǔn)入、準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)控制嚴(yán)，畢業(yè)學(xué)員技能水平較高。而我國在消化內(nèi)鏡的培訓(xùn)評估中，存在“重視出站、忽視過程”的現(xiàn)象，對出入兩個環(huán)節(jié)要求較高，但缺少中間環(huán)節(jié)的實施標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上影響到學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。

二、建立了“五步七評法”教學(xué)模式

本中心是亞太地區(qū)最大的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)中心，經(jīng)過20余年的消化內(nèi)鏡培訓(xùn)經(jīng)驗積累，逐步建立了一套簡便易行的“五步七評法”內(nèi)鏡培訓(xùn)新模式(見附圖)。該模式融合了多種信息化的教學(xué)手段，可在有限的培訓(xùn)時間內(nèi)(3-6個月)，最大限度地包含教學(xué)的各個要素，初步實現(xiàn)了消化內(nèi)鏡專業(yè)人才培訓(xùn)的正規(guī)化、規(guī)范化。依據(jù)該模式，學(xué)員的訓(xùn)練共包括五個階段，學(xué)員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成每個階段的教學(xué)內(nèi)容、達(dá)到階段考核要求后才能進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)。除了每個階段的評估(共5次)之外，教學(xué)模式中還增加了入學(xué)基礎(chǔ)評估和后續(xù)跟蹤評估兩項措施，使整個培訓(xùn)模式更加完整。

附圖消化內(nèi)鏡培訓(xùn)“五步七評法”模式圖

(一)第一評(基礎(chǔ)評估)。

入學(xué)評估是整個教學(xué)過程的啟動環(huán)節(jié)，需要根據(jù)學(xué)員的自身特點制定個體化的培訓(xùn)方案。培訓(xùn)分為初級班(培訓(xùn)胃鏡、結(jié)腸鏡等)和高級班(培訓(xùn)ERCP或EUS)，如果學(xué)員常規(guī)內(nèi)鏡操作(胃鏡加結(jié)腸鏡)沒有達(dá)到1000例的數(shù)量，或經(jīng)過現(xiàn)場考核沒有達(dá)到應(yīng)具備的實際水平，則需要從初級班學(xué)起。通過該模式的建立，增強(qiáng)了培訓(xùn)的針對性，并為內(nèi)鏡培訓(xùn)準(zhǔn)入制的實施奠定了基礎(chǔ)。

(二)第一步/第二評(理論學(xué)習(xí))。

通過小班課、讀片課、內(nèi)鏡專著和電子教材自學(xué)，提高學(xué)員的理論水平，掌握相關(guān)檢查的適應(yīng)證、禁忌證和操作技巧，為理論與實際操作相結(jié)合奠定了基礎(chǔ)。教學(xué)組每年開設(shè)小班課52次，讀片課每周2次，先后出版教材20部，電子出版物15部，出站時進(jìn)行理論筆試考核。

(三)第二步/第三評(教學(xué)觀摩)。

由于受到場地限制，在內(nèi)鏡教學(xué)觀摩過程中能直接學(xué)習(xí)的學(xué)員數(shù)量受限。針對這一困難，我們建立了內(nèi)鏡視頻實時傳播系統(tǒng)。該系統(tǒng)分為近距離、中距離和遠(yuǎn)程衛(wèi)星傳播三種模式，分別適用于日常教學(xué)、小型學(xué)習(xí)班教學(xué)和大型會議教學(xué)。通過為期2周的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高學(xué)員實際操作前的認(rèn)知水平，評估主要采用記錄觀摩例次、現(xiàn)場提問等手段進(jìn)行。

(四)第三步/第四評(模型練習(xí))。

因?qū)W員在未熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)的情況下給病人帶來高風(fēng)險，并涉及倫理學(xué)問題［5］，因此教學(xué)模型和模具的操作練習(xí)是臨床前學(xué)習(xí)的重要手段。本中心與多家單位合作，研發(fā)出胃鏡、結(jié)腸鏡、ERCP等多項新一代內(nèi)鏡操作模型，模型內(nèi)部嚴(yán)格模擬人體自然腔道，仿真度高，學(xué)員操作技能大幅提高，已獲國家專利。模型練習(xí)的評估以在規(guī)定時間內(nèi)達(dá)到固定解剖部位為指標(biāo)，評估合格后才被允許在病人身上操作。

(五)第四步/第五評(病例操作)。

在既往的內(nèi)鏡培訓(xùn)中，多采用教員“放手”學(xué)員進(jìn)行操作的模式，但是這種模式風(fēng)險高、技術(shù)水平提高慢。“手把手”規(guī)范教學(xué)法是由教員站在學(xué)員身后共同操作內(nèi)鏡，規(guī)范學(xué)員的操作手法和技巧，遇到復(fù)雜情況，教員及時干預(yù)，避免了“放手”操作的盲目性，不僅提高了針對性和對關(guān)鍵技術(shù)的認(rèn)識，也增強(qiáng)了學(xué)生的積極性和自信心［6］。

(六)第五步/第六評(模擬考核)。

通過“臨床虛擬內(nèi)鏡考試系統(tǒng)”等軟件，提高了內(nèi)鏡學(xué)習(xí)評估的客觀性和真實性。該系統(tǒng)通過3DSMax、ISB等軟件建立胃和食道的模型，模擬難以直觀表現(xiàn)的胃鏡操作過程。通過虛擬考試系統(tǒng)的建立，與教員的主觀評估相結(jié)合，成為完整、客觀的評估體系。

(七)第七評(跟蹤評估)。

培訓(xùn)結(jié)束不等于評估結(jié)束，本中心制定了后續(xù)跟蹤評估措施，在學(xué)員畢業(yè)后1年期間，通過調(diào)查反饋表、會議演示等多種方法，進(jìn)一步跟蹤學(xué)員回原單位開展工作及臨床帶教等情況，并及時對教學(xué)模式進(jìn)行改進(jìn)。

三、“五步七評法”教學(xué)模式的實施效果

上述“五步七評法”模式將教學(xué)流程、教學(xué)手段和教學(xué)評估三個要素有機(jī)整合，在實際應(yīng)用中收到了良好的教學(xué)效果。在回收的1200余份調(diào)查表中，學(xué)員滿意率達(dá)100%，合格率由90%上升至98%，復(fù)訓(xùn)率由10%降至2%。其中能獨立開展EUS和ERCP的學(xué)員達(dá)到95%。針對近期學(xué)員反映的學(xué)習(xí)新內(nèi)鏡技術(shù)的要求，我們在ERCP和EUS的基礎(chǔ)上，增加了內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(ESD)、賁門肌離斷術(shù)(POEM)、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)一步完善了培訓(xùn)體系。

四、討論

目前少數(shù)醫(yī)院已開始使用計算機(jī)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，但由于沒有形成完整的培訓(xùn)體系，且模擬內(nèi)鏡操作與真實的內(nèi)鏡操作尚有較大差別，部分學(xué)員的實際操作能力不足［6］。本中心制定的“五步七評法”培訓(xùn)新模式，可在有限的培訓(xùn)時間內(nèi)提供可靠的教學(xué)效果。更重要的是，教學(xué)模式中還增加了入學(xué)基礎(chǔ)評估和后續(xù)跟蹤評估兩項措施，是其他培訓(xùn)模式所欠缺的，在實際應(yīng)用中，收到了良好的教學(xué)效果，并因此獲得第六屆國家級教學(xué)成果二等獎。

消化內(nèi)鏡是一項實踐性很強(qiáng)的技術(shù)，在短期內(nèi)開展技術(shù)評價還有很大困難。本模式采用的虛擬內(nèi)鏡評價系統(tǒng)雖可在一定程度上彌補(bǔ)上述不足，但離真實評價學(xué)員的操作技術(shù)尚有較大差距。如何進(jìn)一步利用有限的病例資源，實現(xiàn)培訓(xùn)效果的最大化，是我國各內(nèi)鏡培訓(xùn)中心面臨的挑戰(zhàn)。

五、小結(jié)

“五步七評法”消化內(nèi)鏡培訓(xùn)新模式的建立，具有信息化、數(shù)字化優(yōu)點，循序漸進(jìn)、真實性、客觀性、實用性強(qiáng)，對于探索適合我國國情的內(nèi)鏡培訓(xùn)模式做出了有益嘗試，也是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式的一種探索和實踐。

［1］李兆申．消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn):普及與提高診療技能并重［J］．中國醫(yī)學(xué)論壇報，2008，34(14):1

［2］楊均，陳東風(fēng)．提高消化內(nèi)鏡培訓(xùn)質(zhì)量的綜合措施及臨床實踐［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(15):1547-1548

［3］楊云生，令狐恩強(qiáng)．現(xiàn)階段消化內(nèi)鏡醫(yī)師的進(jìn)修教育與培訓(xùn)方法［J］．中國消化內(nèi)鏡，2008，2(8):46-47．

［4］陳思文，吳本儼，徐世平，等．消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀及計算機(jī)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的應(yīng)用［J］．臨床醫(yī)生論壇，2013，34(6B):80-85．

［5］王洛偉，徐曉璐，李兆申，等．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段的倫理學(xué)問題及對策［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)育，2007，21(32):37-39．

［6］王滄海，林香春，吳靜，等．第二階段住院醫(yī)師消化內(nèi)鏡培訓(xùn)方法初探［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(1):198-201．

G642．4

A

1002-1701(2015)01-0097-02

2014-01

杜奕奇，男，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:消化內(nèi)境培訓(xùn)。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．01．051