陸淑瑾

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，浙江杭州310053；華東醫(yī)藥杭州寶力中醫(yī)門診部，浙江杭州310008）

甲狀腺癌雖然只占全身腫瘤的1%，卻是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]。2010年美國(guó)甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)4.467萬，占內(nèi)分泌惡性腫瘤的95%，年平均死亡患者約1700例[2]。近年來，我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病人數(shù)也在逐年上升。手術(shù)治療是目前甲狀腺癌的首選治療方案[3]，術(shù)后采用131I以及激素抑制治療。但術(shù)后出現(xiàn)的一系列臨床癥狀讓患者倍受痛苦，且術(shù)后再次出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者也不少，加大了甲狀腺癌的復(fù)發(fā)概率。為此，筆者自擬養(yǎng)陰散結(jié)湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療甲狀腺癌術(shù)后，獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 54例均為2011年6月至2014年3月期間門診診治的甲狀腺癌術(shù)后患者，所有患者經(jīng)針吸活組織檢查（FNA），并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌。將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組32例：男8例，女 24例；年齡 38～62歲，平均年齡（43.00±9.53）歲；術(shù)后時(shí)間最短 2 個(gè)月，最長(zhǎng) 18 個(gè)月，平均術(shù)后時(shí)間（6.50±4.61）個(gè)月；病理類型乳頭狀癌20例，濾泡狀癌9例，髓樣癌3例，未分化癌0例；經(jīng)B超檢查伴有單個(gè)或多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)20例。對(duì)照組22例：男5例，女17例；年齡32～60歲，平均年齡（41.50±9.17）歲；術(shù)后時(shí)間最短 3個(gè)月，最長(zhǎng)16個(gè)月，平均術(shù)后時(shí)間（7.5±4.95）個(gè)月；病理類型乳頭狀癌15例，濾泡狀癌6例，髓樣癌1例，未分化癌0例；經(jīng)B超檢查伴有單個(gè)或多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)12例。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 口服 “優(yōu)甲樂”（左甲狀腺素納片，德國(guó)默克生物制藥，批號(hào)：172266），50～100μg/次，每日1次，清晨溫水送服。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，服用養(yǎng)陰散結(jié)湯，藥物組成：生地20g，玄參15g，天花粉10g，夏枯草 15g，山慈姑15g，桔梗 10g，大棗 10g。聲嘶加訶子 9g、胖大海6g、山豆根5g；心悸加龍骨20g、煅牡蠣20g、五味子12g；便干加桑椹子12g、柏子仁10g、火麻仁 15g；口瘡加知母 10g、金銀花 10g、丹皮10g；口干加天冬12g、麥冬12g；乏力加太子參15g、白術(shù)12g；手術(shù)瘢痕疼痛加延胡索10g、川楝子6g。中藥用傳統(tǒng)水煎煮方法，口服，日1劑，分2次服完，早晚各1次，每次200mL左右。

2組均連續(xù)服藥12周后，觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床癥狀療效 以聲嘶、心悸、便干、口瘡等甲狀腺癌術(shù)后常見癥狀作為觀察指標(biāo)，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]計(jì)分，無癥狀計(jì)0分，輕度計(jì) 1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分。按單項(xiàng)癥狀評(píng)分的總積分，根據(jù)其治療前后積分值變化情況評(píng)定癥狀療效，凡積分值下降≥2/3為有顯著改善，≥1/3但＜2/3為部分改善，＜1/3為無改善。

3.1.2 血清促甲狀腺激素（TSH）和血清甲狀腺球蛋白（TG）含量 治療前1周內(nèi)和連續(xù)治療12周后各測(cè)定1次。

3.1.3 最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑 治療前1周內(nèi)和連續(xù)治療12周后，B超檢測(cè)同部位同病灶最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者臨床癥狀療效比較 見表1。

3.3.2 2組患者臨床癥狀改善起效時(shí)間比較 見表2。

3.3.3 2組患者治療前后血清TSH、TG含量比較治療前2組患者血清TSH、TG含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療組治療后血清TSH、TG含量明顯降低（P＜0.05）；對(duì)照組上述指標(biāo)治療前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后上述指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3.3.4 2組患者治療后最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑比較

2組患者治療前最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與治療前比較，治療組治療后最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑明顯縮短（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組患者最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表1 治療組與對(duì)照組臨床癥狀療效比較 例（%）

表2 治療組與對(duì)照組臨床癥狀改善起效時(shí)間（±s）d

表2 治療組與對(duì)照組臨床癥狀改善起效時(shí)間（±s）d

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 聲嘶 心悸 便干 口瘡治療組對(duì)照組20.96±5.45**24.73±4.06 16.72±9.05*22.12±5.76 9.25±4.58*7.56±2.78*13.75±6.38 9.24±3.56

表3 治療組與對(duì)照組治療前后血清TSH、TG含量比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組治療前后血清TSH、TG含量比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

TSH（mU/L）TG（μg/L）治療組 治療后 1.87±0.34# 5.87±2.86#對(duì)照組 22 治療前 2.38±0.56 7.02±1.56治療后 2.32±0.53 6.76±0.57組別32例數(shù) 時(shí)間治療前2.34±0.45 7.54±2.14

表4 治療組與對(duì)照組治療前后最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑比較（±s）

表4 治療組與對(duì)照組治療前后最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

例數(shù) 時(shí)間治療組 10.47±2.56#20 治療后對(duì)照組 12 治療前 14.02±2.56治療后 13.65±3.14組別13.56±2.13最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑（mm）治療前

4 討論

甲狀腺癌屬于中醫(yī)學(xué)“石癭”范疇，南宋陳無擇在《三因極一病證方論》中，描述其特點(diǎn)為“堅(jiān)硬而不可移”。本病多由氣郁、痰濕、瘀血等內(nèi)蘊(yùn)損傷正氣所致，病機(jī)多由邪實(shí)轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜，虛——陰虛之證較為多見，實(shí)——結(jié)節(jié)屢見不鮮?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺癌的治療方法以手術(shù)為主，術(shù)后可導(dǎo)致氣、血、津液的大量損耗，氣虛則血液推動(dòng)無力，滯而易成結(jié)，因此，術(shù)后患者除了處于一種虛虧的狀態(tài)外，亦可見甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。再加上術(shù)后根據(jù)患者病情選擇放射性碘治療，其在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也因其熱毒的特性使機(jī)體顯現(xiàn)一種熱灼傷陰的情形。此外，幾乎所有患者術(shù)后都服用左甲狀腺素納片，因其劑量因人而異（個(gè)體差異或?qū)λ幬锏睦枚炔町悾R床較難掌控，大多數(shù)患者會(huì)因服用劑量過大而出現(xiàn)心悸心慌等癥狀，中醫(yī)將這些癥狀歸屬于陰虛上擾于心之證?？傊?，手術(shù)損傷，陰虛火旺，虛火上炎，陰津耗損，血液凝滯，易結(jié)成結(jié)，故多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、心悸寐差、大便干結(jié)、口瘡糜爛等臨床癥狀并多見甲狀腺結(jié)節(jié)的再發(fā)。

血清促甲狀腺激素（TSH）與甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)，當(dāng)血清TSH值高于正常值時(shí)，甲狀腺癌的發(fā)生率明顯升高[5]。而血清甲狀腺球蛋白（TG）是診斷甲狀腺癌和觀察病情發(fā)展的特異性指標(biāo)，對(duì)甲狀腺癌術(shù)后的隨訪很有意義，如出現(xiàn)其水平升高，提示有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能。再者，甲狀腺結(jié)節(jié)惡化是導(dǎo)致甲狀腺癌的一個(gè)不可忽視的原因，甲狀腺結(jié)節(jié)的單發(fā)和多發(fā)與惡性發(fā)生率無關(guān)[6]，換言之，只要是結(jié)節(jié)都有發(fā)生惡化的可能性。因此，術(shù)后對(duì)以上三方面的臨床觀察很有必要。

養(yǎng)陰散結(jié)湯中生地味甘性寒，清熱生津、潤(rùn)燥涼血，《藥性論》云其“能補(bǔ)虛損，解諸熱”，《日華子諸家本草》云：“病人虛而多熱，加而用之……其助心膽氣，安魂定魄，治驚悸”；玄參具有清熱涼血、解毒滋陰、散結(jié)利咽的功效，與生地配合效果很好。此兩味為君藥。臣藥之天花粉清熱瀉火、生津止渴，對(duì)于咽干口渴效果較明顯；夏枯草歸肝經(jīng)，有散結(jié)消腫之功效；山慈姑清熱解毒、消癰散結(jié)。山慈姑與夏枯草兩味中藥在現(xiàn)代藥理研究中發(fā)現(xiàn)，其共同作用于甲狀腺癌細(xì)胞后，增強(qiáng)了夏枯草抗腫瘤的活性，通過抑制c-myc蛋白的表達(dá)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[7]。以上三味臣藥配合君藥加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之效，且抗腫瘤的同時(shí)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)也有較好的治療效果。佐藥之桔梗有宣肺、祛痰、利咽的功效，《本草綱目》云其“主口舌生瘡，赤目腫痛”，再者，其性味辛散，而甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)的病位都在頸部，此藥可引藥上行，達(dá)到良效。使藥之大棗味甘，性溫，甘能補(bǔ)中，溫能益氣，護(hù)脾胃，由于甲狀腺癌術(shù)后患者服中藥時(shí)間較長(zhǎng)，且治療甲狀腺結(jié)節(jié)之中藥多為寒涼之品，筆者加此使藥意為緩和他藥之藥性，固護(hù)后天之本。

本研究結(jié)果表明，養(yǎng)陰散結(jié)湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療甲狀腺癌術(shù)后在緩解臨床癥狀、縮短療效起效時(shí)間、降低血清TSH和血清TG含量、縮小最大甲狀腺結(jié)節(jié)直徑方面均具有明顯效果，尤其能較快地改善聲嘶這個(gè)術(shù)后較為常見的癥狀，臨床值得推廣。但本研究樣本量相對(duì)較小，下一步有望擴(kuò)大樣本數(shù)量，以獲得更可靠、可信的臨床共識(shí)。

[1] 呂云福，顧文彪，謝賢和.甲狀腺癌相關(guān)腫瘤分子標(biāo)志物研究進(jìn)展.國(guó)際外科學(xué)雜志，2011，38（2）：92

[2] 韓燦燦，胡萬寧.甲狀腺癌內(nèi)科治療新進(jìn)展.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，14（2）：171

[3] 王彬，高雅濱.甲狀腺癌術(shù)后中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì).國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2008，30（3）：234

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：226

[5] 李樹鋒，王玉文，任意.中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺乳頭癌17例.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2014，29（1）：17

[6] 呂珂，姜玉新，張縉熙，等.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷研究.中華超聲影像學(xué)雜志，2003，12（5）：285

[7] 蒙雯雯，黃雪梅，盧德成，等.夏枯草聯(lián)合山慈姑對(duì)甲狀腺癌細(xì)胞的抗增殖作用.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（28）：46