孫會秀 蔡姝萍

腦出血指的是由于非外傷性原因?qū)е碌脑l(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，具有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率，并且病情發(fā)展較快，如果不能得到有效的治療，預(yù)后往往不良[1]。如果能夠找到更多的監(jiān)測指標(biāo)，進(jìn)行有效的控制則有利于患者病情的恢復(fù)，腦出血發(fā)生可以表現(xiàn)為一系列炎癥反應(yīng)的爆發(fā)，出血后進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，C反應(yīng)蛋白（CRP）在腦出血患者機(jī)體內(nèi)明顯升高，而監(jiān)測血漿CRP對臨床有何指導(dǎo)意義卻鮮有報(bào)道。本研究主要探討腦出血患者監(jiān)測CRP的意義，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月-2015年6月本院收治的腦出血患者96例作為觀察組，均經(jīng)CT或MRI證實(shí)為急性腦出血，其中男58例，女38例，年齡38~67歲，平均（53.1±5.3）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)有感染性疾病；（2）本次發(fā)病前有腦血管病病史；（3）患有嚴(yán)重心肝腎臟疾病；（4）患有免疫性疾病及惡性腫瘤；（5）病前3個(gè)月有外科手術(shù)史。另外選擇同期在本院進(jìn)行健康查體的正常人100例作為對照組，其中男60例，女40例，年齡40~69歲，平均（54.3±5.1）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 血漿CRP含量測定方法 所有入選人群均在入院24 h內(nèi)抽取空腹肘靜脈血5 mL，2000 r/min離心30 min，提取血漿，-70 ℃低溫保存，統(tǒng)一待測。采用Hitachi7060全自動生化分析儀進(jìn)行測定，試劑為芬蘭OrionDiagnostiea公司生產(chǎn)，方法采用速率透射免疫比濁法，血漿CRP>5 mg/L為異常。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用基線格拉斯哥昏迷量表評分進(jìn)行評價(jià)，48 h內(nèi)2次進(jìn)行復(fù)評，任何一次評分較入院時(shí)評分減少≥1分定義早期神經(jīng)功能惡化。待患者治療后復(fù)查頭顱CT證實(shí)出血完全吸收后，采用簡明精神狀態(tài)量表（Mira-Merital Stale Examination，MMSE）進(jìn)行評分，認(rèn)知功能評價(jià)包括命名、注意力、語言、定向力、抽象、視空間與執(zhí)行、延遲回憶等項(xiàng)目，共25分，認(rèn)知能力障礙者<18分[2]。根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度分為輕、中、重型，其中輕型為0~15分，中型為16~30分，重型為31~45分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，多因素logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿CRP比較 觀察組輕、中、重型腦出血患者分別有26、42、28例，其對應(yīng)的CRP水平分別為（9.32±1.06）、（15.66±1.18）、（28.19±2.62）mg/L， 對照組CRP水平為（2.16±0.64）mg/L。觀察組輕、中、重型腦出血血漿CRP均明顯高于對照組，中、重型腦出血血漿CRP明顯高于輕型腦出血，重型腦出血血漿CRP明顯高于中型腦出血，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 觀察組各因素與早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系 觀察組患者中，52例有早期神經(jīng)功能惡化，44例無早期神經(jīng)功能惡化。腦出血后是否早期神經(jīng)功能惡化與既往卒中病史、吸煙史、基線血腫體積、格拉斯哥昏迷評分、國立衛(wèi)生研究量卒中量表評分、血腫是否破入腦室及血漿CRP有密切關(guān)系（P<0.05），見表1。

表1 觀察組各因素與早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系

2.3 急性腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良的多因素分析 對既往卒中病史、吸煙史、基線血腫體積、格拉斯哥昏迷評分、國立衛(wèi)生研究量卒中量表評分、血腫是否破入腦室、血漿CRP進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，血漿CRP水平是患者早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 急性腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良的多因素分析

2.4 認(rèn)知程度與血漿CRP的關(guān)系 觀察組中，認(rèn)知功能無障礙者60例，其血漿CRP水平為（21.35±3.62）mg/L，認(rèn)知功能障礙者36例，其血漿CRP水平為（37.15±5.17）mg/L。認(rèn)知功能障礙者血漿CRP明顯高于認(rèn)知功能無障礙者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

CRP是一種急性時(shí)相的炎性分子，主要由于炎癥因子刺激肝臟細(xì)胞產(chǎn)生，是反映機(jī)體炎癥的重要指標(biāo)[3]。伴隨著對腦出血機(jī)理的不斷深入研究，逐漸發(fā)現(xiàn)腦出血過程中存在明顯的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)CRP明顯升高，發(fā)生腦出血之后，一系列的繼發(fā)病理和生理損傷在血腫周圍組織之中存在著變化，這一系列變化包括腦水腫的變化、氧自由基反應(yīng)、凝血酶的毒性作用、補(bǔ)體激活及炎性損傷反應(yīng)[4]。血液流體靜壓力和血凝塊的回縮造成紅細(xì)胞的迫害和溶解，機(jī)體內(nèi)血紅蛋白產(chǎn)生增多會毒害中樞神經(jīng)系統(tǒng)；另外，腦出血之后激活凝血纖溶系統(tǒng)，活化凝血酶，進(jìn)一步刺激凝血因子，造成炎癥反應(yīng)[5]。上述反應(yīng)產(chǎn)生的細(xì)胞因子誘導(dǎo)CRP自肝細(xì)胞產(chǎn)生，機(jī)體內(nèi)CRP明顯升高。血漿CRP不僅是炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物，而且可以加重機(jī)體的損傷。大部分腦出血均是動脈粥樣硬化形成的結(jié)果，細(xì)胞內(nèi)皮功能不良，粥樣斑塊中含有CRP，在不穩(wěn)定性斑塊中起了主導(dǎo)作用。其增高后通過直接浸潤、聚集或間接作用可以破壞血管，大大改變其脆性，從而導(dǎo)致了腦出血[6]。此外CRP水平增高，破壞了血小板功能，導(dǎo)致血小板的凝集和釋放異常，從而影響止血和凝血過程，使局部腦血流量進(jìn)一步下降[7]。本研究顯示，觀察組輕、中、重型腦出血血漿CRP均明顯高于對照組，中、重型腦出血血漿CRP明顯高于輕型腦出血，重型腦出血血漿CRP明顯高于中型腦出血，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果提示在疾病過程中，不同程度的腦出血引起機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的炎癥程度不同，對機(jī)體造成的傷害也不同。

腦出血作為一種臨床的嚴(yán)重疾病，其預(yù)后受到醫(yī)生及患者的重視，腦出血預(yù)后不僅指機(jī)體恢復(fù)也指精神認(rèn)知方面的恢復(fù)。近年來，研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，早期神經(jīng)功能惡化與腦出血預(yù)后有密切的關(guān)系，腦出血早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率約為25%[8]。早期神經(jīng)功能惡化主要危險(xiǎn)因素包括腦水腫、血腫體積、血腫增大及炎性反應(yīng)等。因此，鑒別腦出血早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行早期干預(yù)可以明顯改善患者預(yù)后[9]。本研究顯示，血漿CRP水平是患者轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國外學(xué)者報(bào)道相似，Margarita等研究認(rèn)為，血CRP水平是腦出血后近期死亡率的預(yù)測指標(biāo)[10]。Yah等[11]發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后不良預(yù)后與CRP水平增加有關(guān)。認(rèn)知功能障礙也是腦卒中后常出現(xiàn)的并發(fā)癥，研究顯示，50%~75%腦卒中患者可以發(fā)生認(rèn)知功能障礙[12]。因其恢復(fù)程度影響神經(jīng)功能恢復(fù)、社會生存能力及生活質(zhì)量，因此應(yīng)引起足夠重視。Hoth等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血管動脈粥樣硬化的重要因素是炎癥反應(yīng)；血清hs-CRP水平與認(rèn)知功能障礙有密切的關(guān)系。Komulainen等[14]研究發(fā)現(xiàn)，老年婦女血清hs-CRP水平偏高其出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。Noble等[15]發(fā)現(xiàn)，老年人記憶功能下降及視覺空間的損害與血清hs-CRP水平偏高有關(guān)。血漿CRP影響認(rèn)知功能主要由于其可以導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，影響腦組織血供，影響了額葉皮質(zhì)下環(huán)路的完整性，從而降低患者的認(rèn)知功能。本研究顯示，認(rèn)知功能障礙者血漿CRP明顯高于認(rèn)知功能無障礙者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此，腦出血后患者血漿CRP不僅與患者機(jī)體預(yù)后有關(guān)而且與認(rèn)知預(yù)后有明顯關(guān)系。

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