張小斌 周毅 張將 趙俊 杜強

腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床[1]。腹腔鏡手術中一般要建立CO2氣腹，用于手術視野的擴大，以利于手術順利進行。近年來，越來越多的研究證實，術中使用CO2氣腹會對機體造成一定影響，尤其是對呼吸功能、循環(huán)功能以及肝腎代謝功能等[2-3]。糖尿病患者由于長期的高血糖狀態(tài)，機體各大臟器的功能受到不同程度的損害，尤其以肝腎功能和胰腺功能受損最為明顯，使其儲備功能減少。目前大多數(shù)學者認為糖尿病患者合并有膽囊結(jié)石無論有無癥狀，均應行膽囊切除術[4]。糖尿病患者進行腹腔鏡手術，氣腹引起的肝功能損害是否會進一步加重，目前國內(nèi)關于該方面的研究較少見諸報道。本研究主要探討不同氣腹壓力對糖尿病患者術后肝功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年12月于本院行腹腔鏡膽囊切除術患者60例作為研究對象，所選患者均經(jīng)彩超診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，合并有糖尿病史5年以上，年齡20~60歲。所有患者術前均經(jīng)糖尿病規(guī)范治療，血糖控制良好。排除標準：合并感染發(fā)熱；合并有全身免疫系統(tǒng)疾病、血液疾??；合并肝臟原發(fā)性疾??；術前使用可能損傷肝功能藥物；合并肝內(nèi)外膽管擴張、肝膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石；存在嚴重糖尿病相關并發(fā)癥，如眼底改變、糖尿病腎病、糖尿病肝病等；合并有嚴重的心肺疾病以及存在凝血功能障礙。根據(jù)術中腹內(nèi)壓（IAP）水平，將所有患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組20例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 Ⅰ、Ⅱ組均給予腹腔鏡膽囊切除術，Ⅰ組為常壓氣腹，氣腹壓力為12 mm Hg；Ⅱ組為高壓氣腹，氣腹壓力為15 mm Hg；Ⅲ組行開腹膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術均采用腹壁“三孔”技術入腹，術中使用單極電刀分離止血操作。開腹膽囊切除術采用小切口膽囊切除，不放腹腔引流管，避免對術后肝功能造成影響。全部病例都由科室高年資副主任職稱以上醫(yī)師主刀完成。

1.2.2 血液標本采集與檢測 對所有患者均留取其術前1 d，術后1、24、48、72 h肘靜脈血5 mL，標本采集后于室溫條件下靜置半小時并在3000 r/min條件下離心15 min，后放入-20 ℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?。所有檢測指標均通過Olympus AU2700型全自動生化儀進行，其生化檢查指標包括：總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（s）表示，組間不同時間點均數(shù)資料比較采用單因素方差分析，各組間同一時間點的兩兩比較采用方差分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全部腹腔鏡手術無1個中轉(zhuǎn)開腹，手術時間平均在1 h左右完成。術前三組ALT、AST、TBIL的濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Ⅰ、Ⅱ組術后1、24、48 h血清ALT、AST、TBIL濃度均高于術前及Ⅲ組，Ⅱ組術后72 h血清ALT、AST、TBIL濃度均高于術前及Ⅲ組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；Ⅰ組術后72 h血清ALT、AST、TBIL濃度也較術前及Ⅲ組高，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Ⅲ組術后血清ALT、AST、TBIL濃度也較術前升高，但僅術后24 h高于術前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Ⅱ組術后各時間點血清ALT、AST及TBIL濃度均高于Ⅰ組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1~3。

表1 各組手術前后ALT濃度比較（s）U/L

表1 各組手術前后ALT濃度比較（s）U/L

*與術前比較，P<0.01；△與Ⅲ組比較，P<0.01；#與Ⅰ組比較，P<0.01

組別 術前 術后1 h 術后24 h 術后48 h 術后72 hⅠ組（n=20）29.95±4.39 59.89±9.05*△ 84.10±13.12*△ 54.61±10.07*△ 31.28±4.57Ⅱ組（n=20）28.75±3.30 69.28±11.09*△# 99.47±18.96*△# 65.50±10.19*△# 47.27±6.84*△#Ⅲ組（n=20）26.92±4.47 30.30±3.87 36.38±6.55* 31.36±4.03 27.35±4.49

表2 各組手術前后AST濃度比較（s）U/L

表2 各組手術前后AST濃度比較（s）U/L

*與術前比較，P<0.01；△與Ⅲ組比較，P<0.01；#與Ⅰ組比較，P<0.01

組別 術前 術后1 h 術后24 h 術后48 h 術后72 hⅠ組（n=20）26.93±3.29 55.45±6.85*△ 80.29±11.17*△ 44.76±8.20*△ 28.65±3.70Ⅱ組（n=20）26.18±3.51 62.62±8.73*△# 92.45±11.32*△# 54.51±8.27*△# 37.53±5.82*△#Ⅲ組（n=20）25.16±3.27 28.64±4.21 36.20±4.33* 28.71±4.03 26.27±3.37

表3 各組手術前后TBIL濃度比較（s）μmol/L

表3 各組手術前后TBIL濃度比較（s）μmol/L

*與術前比較，P<0.01；△與Ⅲ組比較，P<0.01；#與Ⅰ組比較，P<0.01

組別 術前 術后1 h 術后24 h 術后48 h 術后72 hⅠ組（n=20）14.28±1.88 19.56±2.10*△ 22.93±2.32*△ 18.89±2.06*△ 14.58±1.92Ⅱ組（n=20）13.52±1.92 21.82±2.36*△# 25.33±2.28*△# 21.05±2.25*△# 17.69±2.18*△#Ⅲ組（n=20）13.63±1.86 14.30±1.96 15.00±1.92* 14.24±1.94 14.05±1.87

3 討論

隨著外科微創(chuàng)技術水平的不斷提高，腹腔鏡手術目前已廣泛運用于普外科的各個領域[5]。手術難度的增加和適用范圍的拓展，使腹腔鏡手術廣泛運用于合并基礎疾病患者的手術治療。CO2氣腹主要造成機體腹腔內(nèi)壓力的升高而產(chǎn)生相應影響，同時因手術時間長導致CO2吸收過度而產(chǎn)生高二氧化碳血癥等生理改變[6]。腹腔鏡手術主要特點是用CO2氣體建立氣腹利于暴露術野。CO2為常用的氣腹介質(zhì)，具有廉價、安全、易獲得等優(yōu)點而廣泛運用于臨床，在手術操作困難，暴露不佳時，許多外科醫(yī)師喜歡通過增加氣腹壓力以達到進一步顯露的目的。但過高的CO2壓力勢必造成更多的不良反應。尤其針對糖尿病患者，因長期的血糖升高以及機體存在的胰島素抵抗，導致體內(nèi)胰島素相對缺乏或絕對缺乏，侵害微血管及末梢神經(jīng)，組織器官對各種損傷效應更為敏感。而糖尿病又是膽囊結(jié)石的高危因素之一，糖尿病患者膽囊結(jié)石的發(fā)病明顯高于普通人群。目前膽囊結(jié)石大多采用腹腔鏡手術治療，CO2氣腹對于糖尿病患者的肝功能的影響成了各糖尿病專家和外科專家共同關注的熱點之一[7]。

肝臟作為糖、脂質(zhì)及氨基酸等三大能量物質(zhì)的主要代謝部位，其中肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶，尤其是AST及ALT的變化，能敏感的反映肝臟功能變化情況及肝細胞損傷程度[8]。尤其在肝細胞受到病理性損傷時，TBIL的變化可以靈敏反映肝細胞的排泄功能。本研究通過連續(xù)監(jiān)測肝酶變化，可反映糖尿病肝損害的程度，可通過對比手術前后AST、ALT、TBIL的變化來探討不同氣腹壓力對糖尿病患者肝功能的影響。

臨床發(fā)現(xiàn)，相對于開腹手術，腹腔鏡膽囊切除術后，許多患者曾出現(xiàn)難以解釋的肝功能指標受損表現(xiàn)[9]。大量基礎與臨床研究均將其原因指向腹腔鏡手術CO2氣腹的影響導致肝細胞損害與肝功能異常[10-11]。國外研究證實，當CO2氣腹壓力超過14 cm H2O時，肝臟的門靜脈血流量將減少35%，長時間的低灌注將導致肝臟出現(xiàn)缺血缺氧性損傷，肝臟能量代謝障礙，出現(xiàn)肝細胞的鈣離子超載、氧化過氧化改變，進而導致肝細胞細胞膜完整性的破壞以及細胞中線粒體中三羧酸循環(huán)障礙[12]。另外過高的CO2氣腹壓力還將引起CO2吸收過多，進而出現(xiàn)高碳酸血癥甚至酸中毒，機體表現(xiàn)為交感神經(jīng)的興奮以及神經(jīng)內(nèi)分泌激素尤其是兒茶酚胺類分泌水平的升高，進一步減少肝臟血流量[13]。而且患者胃腸功能同時出現(xiàn)低灌注、腸蠕動減慢、胃液酸度降低，出現(xiàn)腸道黏膜通透改變，影響胃腸道消化與屏障功能，導致菌群移位而增加二重感染幾率。以往極少有學者重視高氣腹壓力對機體造成的影響[14]。主要是因缺乏對基礎疾病狀態(tài)下病理生理狀態(tài)改變的研究。在長期糖脂代謝紊亂，胰島素相對或絕對缺乏及胰島素抵抗侵害大小血管及神經(jīng)的糖尿病患者，這種影響是否會因此而進一步放大效應，一直沒有確切的臨床和實驗研究回答這個問題[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)與術前比Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術后24 h血清ALT、AST、TBIL濃度都較術前明顯升高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。說明腹腔CO2氣腹和手術創(chuàng)傷都能夠引起術后肝功能異常，表現(xiàn)出術后肝功能指標明顯升高。本研究還發(fā)現(xiàn)與Ⅲ組比較，Ⅰ組術后1、24、48 h血清ALT、AST、TBIL濃度均高于Ⅲ組，Ⅱ組術后各時間點血清AST、SLT、TBIL濃度均高于Ⅲ組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。證明CO2氣腹能夠引起糖尿病患者術后更為明顯的肝功能損害。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ組術后各時間點血清ALT、AST、TBIL濃度均高于Ⅰ組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），表明高氣腹壓力比常規(guī)氣腹壓力對糖尿病患者術后肝功能的影響更為明顯。相關研究也表明氣腹壓力與術后ALT、AST升高水平呈正相關[16]。Ⅰ組術后72 h血清ALT、AST、TBIL濃度均高于Ⅲ組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明常規(guī)氣腹壓力條件下糖尿病患者行膽囊切除術，術后肝功能異常呈一過性改變。有研究報道減輕氣腹導致肝功能損害的措施有低氣壓灌注、鈣通道阻滯劑、抗自由基藥物或抗氧化劑的應用。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術CO2氣腹能夠?qū)μ悄虿』颊叩母喂δ墚a(chǎn)生明顯的影響，肝功能的異常程度和氣腹壓力相關，常規(guī)氣腹壓引起的肝功能異常程度相對高氣腹壓力較輕，且時間短暫。

[1]李健全，金秋艷，張明，等.不同氣腹壓力下腹腔鏡手術對患者術后肝功能的影響[J].中國普通外科雜志，2012，21（7）：902-903.

[2]Halevy A，Gold Deutch A，Nesri M，et al.Are elevated liver enzymes and bilirubin levels significant after laparoscopic cholecysteetomy in the absence of bile duct injury[J].Ann Surg，1994，219（4）：362-364.

[3]Schmidt S C，Schumacher G，Klage N，et al.The impact of carbon dioxide pneumoperitoneum on liver regeneration after liver resection in a rat model[J].Surg Endosc，2010，24（1）：1-8.

[4]任榮愛，王鳳林.膽囊結(jié)石合并糖尿病病人行腹腔鏡膽囊切除術的圍術期護理[J].全科護理，2009，7（9）：2289-2290.

[5]Szold A，Weinbroum A A.Carbon dioxide pneumoperitoneum related liver injury is pressure dependent：a study in an isolated perfused organ model[J].Surg Endosc，2008，22（2）：365-371.

[6]Wildbrett P，Oh A，Naundorf D，et al.Impact of laparoscopic gases on peritoneal microenvironment and essential parameters of cell function[J].Surg Endosc，2003，17（1）：78-82.

[7]Hasukie S.Postoperative changes in liver function tests：randomized comparison of low and high-pressure laparoseopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2005，19（11）：1451-1455.

[8]Li Q，Lei Z M.Pharmacological preconditioning of liver ischemiareperfusion injury[J].International Journal of Surgery，2004，31（4）：230-234.

[9]童建華，黃明文.不同氣腹壓對糖尿病患者腹腔鏡膽囊切除術后肝功能的影響[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13（6）：52-54，56.

[10]盛洪廣，鄧福謀，徐國海.不同CO2氣腹壓對老年腹腔鏡膽囊切除術病人血流動力學及血氣的影響[J].江西醫(yī)藥，2013，48（6）：548-550.

[11]申海軍，陳廣瑜，詹建興，等.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后短期并發(fā)癥的影響[J].中國普通外科雜志，2012，21（2）：150-151.

[12]Ferhan S Q，Lindsay C，Kevork M.Diabetes mellitis：risk factoy for advanced liver disease[J].CMAJ，2011，183（5）：586.

[13]Khalaj A，Bakhtiari J，Niasari N A，et al.Comparison between single and three portal laparoscopic splenectomy in dogs[J].BMC Vet Res，2012，8（1）：161.

[14]Schmidt S C，Schumacher G，Klage N，et al.The impact of carbon dioxide pneumoperitoneum on liver regeneration after liver resection in a rat model[J].Surg Endosc，2010，24（1）：1-8.

[15]高志強，李建文，蔡宏俊，等.糖尿病患者行腹腔鏡及開腹膽囊切除術81例報告[J].臨床外科雜志，2011，19（12）：815-817.

[16]裴廣華，諸葛晉，胡海濤，等.腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合胃旁路術對2型糖尿病合并膽囊結(jié)石患者的療效及預后分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（20）：3024-3025.