陳奇

（河北省安國(guó)市醫(yī)院急診科，河北 保定 071200）

左西孟旦治療慢性阻塞性肺疾病伴右心功能不全55例療效研究

陳奇

（河北省安國(guó)市醫(yī)院急診科，河北 保定 071200）

目的 觀察左西孟旦對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）伴右心功能不全(RHD)患者心功能的影響。方法 將105例COPD伴RHD的患者按照擲硬幣方法分為觀察組55例和對(duì)照組50例。對(duì)照組予常規(guī) COPD治療并泵注米力農(nóng)糾正心功能不全，觀察組采用常規(guī)治療并泵注左西孟旦注射液，速率為0.1 βg／(kg·min)，期間維持肺動(dòng)脈阻塞壓12 mmHg以上，治療7 d后復(fù)查心臟彩超及超聲心動(dòng)圖。結(jié)果 兩組右心功能指標(biāo)均有不同程度改善。治療7 d后，心臟彩超檢查中觀察組右室收縮末期容積（RVESVI）、右室舒張末期容積（RVEDVI）明顯低于對(duì)照組，而右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組超聲心動(dòng)圖檢查中右室等容收縮時(shí)間（ICT）+右室等容舒張時(shí)間（IRT）、右室Tei指數(shù)明顯低于對(duì)照組，而右室射血時(shí)間（ET）明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 左西孟旦治療COPD伴RHD患者可顯著提高右心室肌收縮力，降低患者右心室后負(fù)荷，改善右心功能。

左西孟旦；肺動(dòng)脈高壓；右心室射血分?jǐn)?shù)；Tei指數(shù)；右心功能

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者由于長(zhǎng)期氣道阻塞、肺泡缺氧和二氧化碳潴留，極易出現(xiàn)肺血管收縮，后期往往出現(xiàn)進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓（PH）、右心負(fù)荷增大及心功能不全，右心功能不全（RHD）導(dǎo)致右心室射血能力下降，肺部血流減少，可出現(xiàn)右心室代償性增大及右心衰竭(簡(jiǎn)稱右心衰)[1]。左西孟旦是新一代Ca2+增敏劑，可通過(guò)正性肌力作用、擴(kuò)血管作用、抗炎作用等途徑緩解病理?xiàng)l件下心肌收縮功能失調(diào)，改善心功能不全癥狀[2]。筆者觀察了在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦治療COPD伴RHD患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2013年 12月至2014年 11月我院呼吸內(nèi)科收治的105例COPD伴RHD患者。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)，年齡50～75歲；COPD為入院基礎(chǔ)疾病，伴頸靜脈怒張、水腫、肝大、腹腔積液等右心衰體征或癥狀；超聲心動(dòng)圖檢查顯示RHD。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心功能不全相關(guān)性 PH，合并急性心肌梗死、心肌病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、血液?。?周內(nèi)有服用抗心功能不全藥物；治療中行氣管插管或氣管切開(kāi)。105例患者中，男59例，女46例；年齡52～74歲，平均（64.7±6.9）歲；COPD病程5～17年，平均（9.1±3.0）年；伴呼吸衰竭33例（Ⅰ型25例，Ⅱ型8例），伴糖尿病28例。所有患者按擲硬幣法分為觀察組55例和對(duì)照組50例。兩組患者一般資料比較，未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組患者入院均給予雙水平氣道正壓無(wú)創(chuàng)通氣，維持血氧飽和度(SpO2)接近90%，抗感染治療選用左氧氟沙星、阿奇霉素等敏感抗生素，解除痙攣選用茶堿類藥物輔之糖皮質(zhì)激素，予低分子肝素抗凝處理，治療過(guò)程中注意糾正酸堿平衡失調(diào)，降壓采用依那普利聯(lián)合阿托伐他汀聯(lián)合降壓方案，維持肺動(dòng)脈阻塞壓不少于12 mmHg。糖尿病患者予羅格列酮、二甲雙胍早中晚聯(lián)合用藥方案，將空腹血糖控制在7 mmol／L以下，2 h餐后血糖在9 mmol／L以下。針對(duì)右心功能不全常規(guī)使用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等。觀察組在以上基礎(chǔ)上泵注左西孟旦注射液（成都圣諾生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110104，規(guī)格為每支5 mL∶12.5 mg），速率為0.1 μg／（kg·min）24 h，連續(xù)應(yīng)用72 h。對(duì)照組給予泵注米力農(nóng)注射液，速率為0.2 μg／（kg·min）24 h，連續(xù)應(yīng)用72 h。

1.3 右心功能指標(biāo)

治療7 d后，采用美國(guó)通用公司vivid 7型多功能彩色多普勒心臟彩超，探頭頻率為 2.5 MHz，測(cè)定右心室收縮末期容積（RVESVI）、右心室舒張末期容積（RVEDVI）、右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。同時(shí)，采用彩超心動(dòng)圖測(cè)量1個(gè)心動(dòng)周期的右室等容收縮時(shí)間（ICT）、右室等容舒張時(shí)間（IRT）、右室射血時(shí)間（ET），計(jì)算右心室Tei指數(shù)，右室Tei指數(shù)=（ICT+IRT)／ET。其中RVESVI，RVEDVI，ICT+IRT、右室Tei指數(shù)為負(fù)向指標(biāo)，RVEF及ET為正向指標(biāo)，負(fù)向指標(biāo)數(shù)值越低，正向指標(biāo)數(shù)值越高，表示右心功能改善情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)比較采用 u檢驗(yàn)，構(gòu)成比比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

COPD是以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性進(jìn)行性肺部疾病，當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度，可因肺部阻塞引起肺動(dòng)脈高壓，右心射血受阻，導(dǎo)致肺動(dòng)脈干、右室內(nèi)徑、右房?jī)?nèi)徑增寬，右心代償性增大，右心失代償后出現(xiàn)右心功能不全，最終發(fā)展為右心衰。COPD患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較非COPD患者增加2～3倍[4]，故COPD患者右心功能好壞直接反映了COPD的進(jìn)程。目前對(duì)PH及RHD尚缺乏特異性藥物，通常采用正性肌力藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、利尿劑等常規(guī)治療藥物與手段。

表2 兩組患者右心功能指標(biāo)變化比較（±s）

表2 兩組患者右心功能指標(biāo)變化比較（±s）

指標(biāo)RVESVI (mL／m2) u值P組別觀察組對(duì)照組u值P值觀察組對(duì)照組u值P值觀察組對(duì)照組u值P值觀察組對(duì)照組u值P值觀察組對(duì)照組u值P值觀察組對(duì)照組u值P值治療前48.5±5.7 47.7±5.3 0.745 0.458 91.3±4.1 90.0±3.8 1.686 0.095 48.5±3.9 49.4±3.7 1.213 0.228 128.6±12.5 130.9±13.8 0.892 0.374 231.3±25.2 227.5±26.6 0.750 0.455 0.55±0.07 0.57±0.08 1.357 0.178治療7 d后37.5±4.7 39.8±5.0 2.422 0.017 83.2±3.4 85.1±3.6 2.773 0.007 58.8±4.4 56.9±4.0 2.562 0.012 80.4±7.5 85.7±8.9 3.283 0.001 279.1±28.2 262.4±29.8 2.942 0.004 0.28±0.06 0.32±0.05 3.723＜0.01 11.042 7.667＜0.01＜0.01 RVEDVI (mL／m2) 11.279 6.619＜0.01＜0.01 RVEF (%) 12.992 9.733＜0.01＜0.01 ICT+IRT (ms) 25.522 19.463＜0.01＜0.01 ET (ms) 9.373 6.178＜0.01＜0.01右室Tei指數(shù)21.719 18.738＜0.01＜0.01

左西孟旦是新型的鈣離子增敏劑，臨床常用于慢性失代償性心衰及急性心衰的治療，尤其適用于使用β-受體阻滯劑無(wú)效及缺血性心臟病患者的心衰治療[5]。基礎(chǔ)研究表明，傳統(tǒng)的正性肌力藥物是通過(guò)增加Ca2+內(nèi)流使細(xì)胞內(nèi)Ca2+數(shù)量增加而增強(qiáng)心臟收縮力，可能引發(fā)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載。進(jìn)而引起線粒體內(nèi)氧化磷酸化過(guò)程障礙，導(dǎo)致細(xì)胞不可逆損傷及心肌細(xì)胞的電生理異常[6]。左西孟旦并不直接增加心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度或增加肌鈣蛋白(Tnc)與Ca2+的親和力，而是與Tnc的氨基酸末端結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性，延長(zhǎng)肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白纖維的相互作用時(shí)間，以增強(qiáng)心肌收縮作用[7]，因此較傳統(tǒng)正性肌力藥物較少引發(fā)心肌頓抑或心律失常。同時(shí)，左西孟旦能激活細(xì)胞膜上的ATP敏感性K+通道開(kāi)放，使細(xì)胞膜超極化，減少Ca2+內(nèi)流，發(fā)揮擴(kuò)張冠脈與外周血管的作用，降低外周血管阻力及肺動(dòng)脈壓，前傾心臟前后負(fù)荷[8]。此外，還能增加線粒體上的 K+通道開(kāi)放，使線粒體膜去極化，抵擋心肌缺血的損傷[9]。左西孟旦可降低晚期失代償性心功能衰竭患者體內(nèi)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎性介質(zhì)和細(xì)胞凋亡信號(hào)分子Fas水平，減輕心肌損害，改善急性失代償期血流動(dòng)力學(xué)與心功能[10]。Grasso等[11]發(fā)現(xiàn)，伴左心室功能不全的難治性COPD患者應(yīng)用左西孟旦后右心室功能和肺血管的血流動(dòng)力學(xué)明顯改善。

本研究結(jié)果顯示，觀察組心臟彩超檢查中RVESVI，RVEDVI明顯低于對(duì)照組，而 RVEF（%）明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組使用左西孟旦較對(duì)照組使用米力農(nóng)的強(qiáng)心作用更明顯，改善右室射血功能更具優(yōu)勢(shì)。當(dāng)心臟收縮功能不全時(shí)等容收縮期延長(zhǎng)，舒張功能不全時(shí)心室等容舒張期延長(zhǎng)，心室射血時(shí)間縮短[6]，Tei指數(shù)反應(yīng)右心室的整體收縮舒張功能，是獨(dú)立于心率和前后負(fù)荷的一個(gè)可反應(yīng)心室綜合功能的非侵入性指標(biāo)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肺動(dòng)脈收縮壓與Tei指數(shù)呈正相關(guān)，即當(dāng)Tei指數(shù)增大時(shí)，右心室整體功能減弱。Tei指數(shù)每增加0.1，患者病死風(fēng)險(xiǎn)就增加1.3倍[14]。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查顯示，觀察組ICT+IRT、右室Tei指數(shù)明顯低于對(duì)照組，而ET明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組泵注左西孟旦后縮短了心肌收縮與舒張時(shí)間，增加了心臟射血時(shí)間，右心整體功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，左西孟旦治療COPD合并RHD患者，可顯著提高右心室肌收縮力，降低右心室后負(fù)荷，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)和右心整體功能，較磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)效果更佳。

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2015－05－13)