王 強(qiáng)，蔡 明，石炳毅，李州利，錢(qián)葉勇，柏宏偉，李 響，張 旭

1解放軍第309醫(yī)院 全軍器官移植研究所泌尿外科，北京 100091；2解放軍總醫(yī)院 泌尿外科，北京100853

腹腔鏡下腎切除術(shù)具有視野清晰、損傷小、出血少、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是泌尿外科腎切除術(shù)的首選術(shù)式。終末期結(jié)核腎由于炎性反應(yīng)致腎周粘連較重，腎蒂解剖困難，容易導(dǎo)致副損傷，故多選擇開(kāi)放性手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下結(jié)核腎切除逐漸取代開(kāi)放手術(shù)[1-2]。本文總結(jié)分析解放軍第309醫(yī)院經(jīng)后腹腔腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)158例手術(shù)資料，為終末期腎結(jié)核腹腔鏡切除術(shù)提供手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

資料和方法

1 臨床資料 2008年1月- 2014年8月解放軍第309醫(yī)院共完成后腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)158例，男77例，女81例，平均年齡42(21 ~ 63)歲；其中單孔腹腔鏡手術(shù)組5例，男2例，女3例。158例術(shù)前腎增強(qiáng)CT和實(shí)驗(yàn)室診斷腎結(jié)核明確，術(shù)后病理均為腎結(jié)核并輸尿管結(jié)核。術(shù)前常規(guī)行核素掃描測(cè)定患側(cè)腎腎小球率過(guò)濾，平均為37.45(9.6 ~ 65.3) ml/min。

2 腎增強(qiáng)CT表現(xiàn) 患側(cè)腎內(nèi)多發(fā)囊狀低密度影，無(wú)強(qiáng)化，部分空洞壁可見(jiàn)鈣化形成，周圍腎皮質(zhì)略強(qiáng)化，呈“梅花鹿腳樣”改變，伴有輸尿管擴(kuò)張，管壁增厚，僵硬；其中，單側(cè)腎結(jié)核125例，雙側(cè)腎結(jié)核33例。典型改變見(jiàn)圖1

3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 血沉平均43(6 ~ 80) mm/L(其中2例抗結(jié)核用藥3個(gè)月，血沉70 ~ 80 mm/L，無(wú)下降趨勢(shì)，考慮膿腎感染所致，腎切后血沉恢復(fù)正常)；C反應(yīng)蛋白平均15.5(4 ~ 25) mg/L；尿抗酸桿菌陽(yáng)性61例(38.5%)，陰性97例(61.4%)(尿抗酸桿菌檢測(cè)陰性，與已進(jìn)行抗結(jié)核治療有關(guān))；三項(xiàng)：血清結(jié)核桿菌抗體快速免疫色譜測(cè)試卡(ICT-TB)+結(jié)明實(shí)驗(yàn)+結(jié)核(TB)快速卡檢測(cè)，結(jié)果顯示：一項(xiàng)陽(yáng)性142例(90%)，三項(xiàng)陽(yáng)性69例(43.7%)。

4 抗結(jié)核治療 正規(guī)抗結(jié)核治療至少15 d，基礎(chǔ)方案：利福噴丁膠囊0.45g，1次/d，2次/周；對(duì)氨基水楊酸異煙肼片0.3g 3次/d；鹽酸乙胺丁醇0.75g 1次/d；吡嗪酰胺0.5g 3次/d；利復(fù)星2片2次/d；依據(jù)患者藥物耐受性、適應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整。

5 手術(shù)適應(yīng)證 1)患側(cè)腎廣泛破壞，無(wú)功能；2)鈣化的無(wú)功能結(jié)核腎；3)雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞，功能嚴(yán)重受損，對(duì)側(cè)病變較輕，可將重病側(cè)腎切除；4)單側(cè)結(jié)核腎，輸尿管結(jié)核病變嚴(yán)重，致多處狹窄，雙J管置入失敗者。

圖1 終末期結(jié)核腎CT特征改變Fig. 1 CT features of end-stage renal tuberculosis

6 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，患者健側(cè)臥位。腋后線與肋緣下1 cm交界處縱行切口1.5 cm(A點(diǎn))，腋中線髂嵴上1.5 cm(B點(diǎn))，腋前線肋緣下(C點(diǎn))，ABC 3點(diǎn)連線呈等邊三角形。單孔手術(shù)取腋中線肋弓下1 cm與髂嵴上方1 cm連線切口，長(zhǎng)約4.5 cm。逐層切開(kāi)進(jìn)入后腹腔。放置自制的單孔腹腔鏡通道并固定，分別在不同指套放置3個(gè)套管(2個(gè)10 mm，1個(gè)5 mm)(圖2)，構(gòu)建操作通道[3-5]。腹腔鏡下縱形切開(kāi)腎周筋膜和腎周脂肪，緊貼腎實(shí)質(zhì)表面游離腎，盡可能采用超聲刀銳性游離，切除粘連組織，勿盲目撕拉以防腎破裂和出血；在腰大肌與腎背側(cè)中部之間向內(nèi)分離尋找腎蒂，往往會(huì)受到炎性腫大淋巴結(jié)的干擾，動(dòng)脈相對(duì)分離困難，將腎蒂周圍脂肪結(jié)締組織和一些迷走血管、淋巴管等沿走行分離成束狀后超聲刀凝固切斷或Hemolok夾閉后切斷，確認(rèn)除腎動(dòng)、靜脈外無(wú)其他組織后分別用Hemolok3道夾閉后切斷，盡可能向下游離輸尿管并最低位處用Hemolok夾閉后離斷，如輸尿管管徑增粗明顯，Hemolok無(wú)法夾畢，可用7號(hào)絲線腹腔鏡下輸尿管結(jié)扎，然后切斷；周圍粘連嚴(yán)重滲血較多時(shí)，可先游離腎背側(cè)分離出腎動(dòng)脈，Hemolok阻斷動(dòng)脈后再游離腎其他部分。切除腎標(biāo)本裝入自制腎袋，經(jīng)切口取出。殘腔處放置鏈霉素1 g，后腹腔留置引流管。

圖2 單孔腹腔鏡操作示意圖Fig. 2 Surgical operation of Home-made Single-port Retroperitoneal Laparoscopic Nephron

結(jié) 果

1 圍術(shù)期觀察 8例(5.1%)因腎區(qū)粘連嚴(yán)重，術(shù)中出血中轉(zhuǎn)改開(kāi)放手術(shù)；150例腔鏡手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間平均95(55 ~ 135)min，術(shù)中出血平均110(70 ~ 150) ml。其中，單孔腹腔鏡5例均順利完成[3]。術(shù)后12 ~ 24 h進(jìn)流食，1 ~ 2 d下床活動(dòng)，住院平均13.5(7 ~ 20) d。

2 并發(fā)癥 無(wú)腹腔臟器損傷、膈肌損傷等并發(fā)癥，5例出現(xiàn)皮下氣腫，術(shù)后自行吸收；術(shù)后1例出現(xiàn)腹腔結(jié)核感染，抗結(jié)核治療1個(gè)月后治愈，余術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后24 ~ 72 h拔除引流管，無(wú)結(jié)核竇道形成，無(wú)切口感染。

3 隨訪 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物10 ~ 12個(gè)月。隨訪平均37(2 ~ 72)個(gè)月，腎窩無(wú)感染發(fā)生，無(wú)結(jié)核性竇道形成，無(wú)全身播散性結(jié)核發(fā)生。

4 病理 158例腎切除標(biāo)本術(shù)后病理證實(shí)為腎結(jié)核合并輸尿管結(jié)核。

討 論

近年來(lái)，由于肺結(jié)核疫情的增多及結(jié)核桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)，使腎結(jié)核發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，且臨床癥狀不典型，不少腎結(jié)核患者因此延誤診治，就診時(shí)患側(cè)腎已破壞嚴(yán)重，甚至功能喪失；同時(shí)輸尿管受侵犯，遠(yuǎn)期內(nèi)科保守治療無(wú)效，需手術(shù)切除[1-3,6]。隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下終末期腎結(jié)核切除術(shù)逐漸替代了開(kāi)放性手術(shù)[7-10]。結(jié)核腎腔鏡切除副損傷仍較多，中轉(zhuǎn)開(kāi)放率高，國(guó)內(nèi)外泌尿外科學(xué)者已進(jìn)行了一些腔鏡技術(shù)研究[11-16]。我研究所在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合結(jié)核腎特殊解剖特點(diǎn)，成功完成158例后腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)，取得良好的臨床療效，并選用“切口保護(hù)器和醫(yī)用手套”自制單孔腹腔鏡手術(shù)通道，完成單孔后腹腔鏡結(jié)核腎切除術(shù)[3]。

后腹腔鏡下結(jié)核腎切除術(shù)體會(huì)：1)結(jié)核腎為污染手術(shù)，采用經(jīng)后腹腔通道，不經(jīng)腹，可減少腹腔感染機(jī)會(huì)。經(jīng)后腹腔通路操作過(guò)程中，如出現(xiàn)腹膜損傷，且結(jié)核腎膿腔破裂，腹膜一定要縫合修補(bǔ)(腔鏡下或取腎后縫合)，保證腹膜腔和后腹腔相對(duì)密閉，避免引起腹腔感染。在我們腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)1例術(shù)中腎皮質(zhì)破損，膿液外溢，腹膜損傷，由于沒(méi)有進(jìn)行腹膜縫合修補(bǔ)，導(dǎo)致腹腔結(jié)核感染發(fā)生。2)由于膿腎體積增大，使本就狹小的后腹腔空間更小，器械間干擾明顯，單孔操作將更為困難，故過(guò)度肥胖伴膿腎體積較大是單孔后腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。3)部分終末期結(jié)核腎，患側(cè)腎體積明顯腫大，腎組織完全囊化，構(gòu)建后腹腔空間時(shí)，自制氣囊注氣不宜特別大，以防腎破裂膿液外溢。4)由于長(zhǎng)期特異性感染及既發(fā)的混合性感染，腎門(mén)處往往有較多腫大淋巴結(jié)，覆蓋在腎蒂表面，腎血管識(shí)別困難，且淋巴結(jié)易出血，導(dǎo)致視野不清晰，腎蒂血管分離非常困難。在手術(shù)過(guò)程中可采用沿解剖標(biāo)志仔細(xì)游離，先進(jìn)行腎上下極游離，明確出腎門(mén)的位置，再局部仔細(xì)分離；也可選擇游離辨認(rèn)腎下極下腔靜脈或輸尿管，沿下腔靜脈或輸尿管向上游離，可明確腎門(mén)腔鏡下位置；分離可采用單極電鉤與超聲刀聯(lián)合使用，電鉤使解剖清晰，超聲刀止血(多采用慢檔)，這種方法處理血管安全、快捷。5)如結(jié)核腎局部皮質(zhì)菲薄，為防止腎包膜撕裂，膿液外溢，可選用脂肪囊外切除。且在腹腔鏡操作過(guò)程中，一定要避免暴力擠壓，防止菲薄的膿壁破裂，膿液外溢。6)對(duì)于腎周臟器粘連特別嚴(yán)重者，切開(kāi)腎包膜，在包膜內(nèi)游離腎臟而將臟器粘連之包膜曠置[1,17-18]。7)盡量將輸尿管向下分離，在最低位先用超聲刀閉合，然后用Hemolok夾閉遠(yuǎn)端。如輸尿管增粗明顯，Hemolok無(wú)法夾閉遠(yuǎn)端，采用腔鏡下4號(hào)或7號(hào)絲線結(jié)扎輸尿管并切斷。8)術(shù)中腎窩放置1 g鏈霉素粉，常規(guī)留置腹膜后引流管，術(shù)后3 d拔除。與開(kāi)放手術(shù)相比，結(jié)核腎切除具有手術(shù)視野清晰、損傷小、出血少、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，可作為結(jié)核腎切除的首選手術(shù)方式。

隨著后腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)后腹腔腹腔鏡結(jié)核腎切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬，但還應(yīng)更好地掌握手術(shù)禁忌證，其絕對(duì)禁忌證主要是嚴(yán)重心肺疾患、凝血功能障礙、全身急性感染期等。嚴(yán)重感染、后腹腔組織間隙無(wú)法分離及過(guò)度肥胖為相對(duì)禁忌證[19]。

綜上，結(jié)核腎切除手術(shù)首選經(jīng)后腹腔腹腔鏡技術(shù)，臨床應(yīng)用安全、有效。腹腔鏡結(jié)核腎切除培養(yǎng)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，需要較好的腎解剖基礎(chǔ)和腹腔鏡操作基礎(chǔ)。

1 柏宏偉，錢(qián)葉勇，石炳毅，等.后腹腔鏡脂肪囊外結(jié)核腎切除46例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（12）：906-908.

2 蔡恒，郭建軍，梁榮興，等.后腹腔鏡結(jié)核性無(wú)功能腎切除22例臨床分析［J］.微創(chuàng)泌尿外科雜志，2014，3（2）：93-95.

3 王強(qiáng)，石炳毅，李州利，等.經(jīng)后腹腔自制單孔腹腔鏡無(wú)功能結(jié)核腎切除手術(shù)（附5例報(bào)告）［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（9）：916-917.

4 高振利，劉振利.泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：52-53.

5 李州利，王強(qiáng).泌尿外科進(jìn)修醫(yī)師手冊(cè)［M］.北京：解放軍醫(yī)學(xué)出版社，2008：289-291.

6 Modi PR， Rizvi SJ. Retroperitoneoscopic nephrectomy for nephrocolonic fistula due to tuberculous nonfunctioning kidney［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2008， 18（6）：841-843.

7 艾克拜爾·吾曼爾，迪力夏提·吾麥爾，馬力克·伊斯哈科夫，等.腹膜后腹腔鏡結(jié)核性無(wú)功能腎切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（6）：453-455.

8 Zhang X， Zheng T， Ma X， et al. Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy versus open approaches to nonfunctioning tuberculous kidneys： a report of 44 cases［J］. J Urol， 2005， 173（5）：1586-1589.

9 邱學(xué)德，李志鵬，曹貴華，等.后腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)切除患者無(wú)功能結(jié)核腎的比較研究［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009（12）：83-86.

10 艾克拜爾·吾曼爾， 馬力克·伊斯哈科夫， 王勝軍， 等. 后腹腔鏡下結(jié)核性無(wú)功能腎切除術(shù)［J］. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2010， 10（4）： 292-294.

11 Chen Z， Chen X， Luo YC， et al. Retroperitoneal laparoendoscopic Single-Site simple nephrectomy： initial experience［J］. J Endourol， 2012， 26（6）： 647-651.

12 Hemal AK， Mishra S. Retroperitoneoscopic nephrectomy for pyonephrotic nonfunctioning kidney［J］. Urology， 2010， 75（3）：585-588.

13 Modi PR， Rizvi SJ. Retroperitoneoscopic nephrectomy for nephrocolonic fistula due to tuberculous nonfunctioning kidney［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2008， 18（6）： 841-843.

14 Gupta NP， Hemal AK， Mishra S， et al. Outcome of retroperitoneoscopic nephrectomy for benign nonfunctioning kidney：A single-center experience［J］. J Endourol， 2008， 22（4）： 693-697.

15 Cho HK， Kim DS， Ryu DS， et al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for inflammatory renal diseases［J］. Korean J Urol，2008， 49（2）：107-112.

16 Kim HH， Lee KS， Park K， et al. Laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning tuberculous kidney［J］. J Endourol， 2000， 14（5）：433-437.

17 張旭，馬鑫，王少剛，等.后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)治療嚴(yán)重感染粘連性無(wú)功能腎（附12例報(bào)告）［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25（5）：296-299.

18 周興，陳志光，鄧振農(nóng)，等.后腹腔鏡下包膜內(nèi)切除嚴(yán)重感染粘連性無(wú)功能腎的術(shù)式探討［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（4）：259-261.

19 張旭，馬鑫.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：48-49.